新年貽始，有消息說“衛(wèi)生部首度公開醫(yī)改方案”。真有這樣快嗎？查證了一下，原來是衛(wèi)生部的年度工作會議部署新年工作任務(wù)，高強部長提出“在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，要著力建設(shè)四項基本制度”。新華社消息沒有說高部長宣布的就是“醫(yī)改方案”，因為去年政府剛剛宣布，全民關(guān)心的醫(yī)改方案由國務(wù)院11個相關(guān)部委組成的醫(yī)改領(lǐng)導小組負責提出。衛(wèi)生部如果已獲授權(quán)代表領(lǐng)導小組宣布方案，怎么樣也應(yīng)該鄭重其是聲明一下的。另外，醫(yī)改涉及民生，即便政府有了方案，也應(yīng)該經(jīng)過人代會的審議才比較妥當。
不過，把高部長的新年報告看成是衛(wèi)生部傾心的醫(yī)改方案，雖不中亦不會太遠的。畢竟不是軍事外交，醫(yī)療衛(wèi)生問題本來就沒有關(guān)門處理的道理。更惶論多少年來，“看病貴、看病難”的怨聲幾乎無日無之，而2003年非典肆虐神州大地之后，有關(guān)高速經(jīng)濟增長下中國的醫(yī)療衛(wèi)生的實際狀況、問題、癥結(jié)以及解決辦法，一直就是公眾、媒體、中外專家和政府領(lǐng)導人關(guān)注的一個中心話題。作為行政主管的衛(wèi)生部，風口浪尖上首當其沖，不拿出點辦法來不免難咎其責。
現(xiàn)在終于有了一個衛(wèi)生部傾心的醫(yī)改方案。僅此一點，就值得慶賀。因為無論“政府主導”還是“過度市場化”，都由于含義模糊而令人不知所云。拿出一套準備怎樣解決實際問題的辦法，事情就容易明朗。愿意進一步討論嗎？那就可以從天上——主張應(yīng)該搞什么“化”或什么“模式”——落到地上來，具體討論怎樣兌現(xiàn)承諾和實現(xiàn)預(yù)期效果的條件。也可以不討論，橫豎方案總不是拿來說的，實行之后效果總要顯示出來，屆時再討論也為時未晚。
本文連同后續(xù)要發(fā)表的醫(yī)改系列評論，擺明選了在醫(yī)改方案實行之前繼續(xù)討論的立場。第一個的原因上文已經(jīng)提及，那就是衛(wèi)生部傾心的方案還不等于就是國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組的方案。在最后的醫(yī)改方案決定之前，把不同意見提出來供參考，至少沒有什么害處吧。
即便目前衛(wèi)生部的方案就是國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導小組的最后方案，甚至就是經(jīng)過人大審議通過的立即交付實行的方案，我也認為應(yīng)該允許有不同意見和批評的聲音。積多年的歷史教訓，沒有不同聲音對任何政策的制定和執(zhí)行，都絕不是什么好事情。從公民責任的角度看，講出不同意見是一個原則問題，至于有沒有人聽，倒沒有那么重要了。
在參與公共事務(wù)討論的層面之上，還有一個撰寫醫(yī)改系列評論的理由，那就是自己的專業(yè)興趣。當然知道，經(jīng)濟學究竟是怎樣一門學問，從來智者見智，仁者見仁。正因為知道，所以早就橫下一條心，選一個喜歡的方向鉆進去，再也不管其他。我選的這門經(jīng)濟學，認定可觀察的人的行為里有規(guī)律可尋，因為人總在特定的約束下行為，而種種行為的約束條件里面，游戲規(guī)則即制度性約束又是重中之重。醫(yī)改、醫(yī)改，要研究的正是醫(yī)療衛(wèi)生體制的改變，怎樣影響各方行為的改變。遇到這樣對胃口的題材，要見獵而不心喜，我的修養(yǎng)不夠。
事實上所有制度影響行為的現(xiàn)象，都有難以抗拒的吸引力。可是，基于經(jīng)驗的研究最起碼要求有深入實際的機會——這不是很容易就可以滿足的條件。機緣巧合，上世紀80年代和一批下鄉(xiāng)回城的志同道合者，得到在杜潤生先生指導下從事農(nóng)村改革調(diào)查研究的難得機會，在鄉(xiāng)下城里、基層上層、民間官方、事實概念、理論政策之間來來回回差不多十年，對體制如何影響農(nóng)民行為總算有了一點基礎(chǔ)的理解。1996年回國后，分別碰過大型工程、水務(wù)管理、國企改制、民企發(fā)展和行政壟斷行業(yè)的市場開放，一晃又過去了十年，題材是寬了一些，可是人生苦短，要怎樣才能更扎實地增加知識呢？
那一年的非典發(fā)起了新的挑戰(zhàn)。是突如其來的事件，傳染性很強的疾病，危及人類生命。從經(jīng)濟上看，一個人得了非典而不治——不論是因為無知、無錢還是沒有診療條件——受害的就不單單是他本人，而且可以在很短時間內(nèi)傳染給很大的一個人群，危及許多他人的性命。這是典型的“負外部性”問題，用市場機制為這類行為定價，費用大得驚人，非政府出場不可。在實踐上，中國應(yīng)對非典相當成功，關(guān)鍵就是政府掛帥，充分發(fā)揮行政特別是城鄉(xiāng)社區(qū)的作用，短時間內(nèi)不惜以降低人口流動為代價，結(jié)果很快控制了局面。
學術(shù)上的老問題又一次被新經(jīng)驗激活。這就是，看不見的市場之手與看得見的政府之手，遇到衛(wèi)生醫(yī)療這樣涉及生命——有時還是他人的生命——的資源配置問題，究竟怎樣劃界才對�？扑箘�(chuàng)下的傳統(tǒng)很清楚，劃界的根據(jù)不是意愿、不是價值觀，也不是任何其他主觀武斷，而只能是費用的客觀衡量。困難在于，真實世界的費用不是張口就來的臆斷，而必須基于經(jīng)驗的艱苦調(diào)查。我們對醫(yī)療衛(wèi)生各種制度安排的實際費用，究竟積累了多少可靠的知識呢？
政府之手無可避免也要付出代價。這一點，甚至在非典時期也看得清楚。當時一位紡織業(yè)內(nèi)人士告訴我，政府下令突擊生產(chǎn)口罩的命令很奏效，市面上很快就有各型口罩供貨。代價是政府靠補貼刺激生產(chǎn)，因為事出緊急，補貼額訂得高，生產(chǎn)一只口罩的毛利甚至高過一件襯衫，結(jié)果廠商很快大批轉(zhuǎn)產(chǎn)口罩，“為倉庫而生產(chǎn)”的老毛病局部復發(fā)了。要不是非典結(jié)束得快，政府動員生產(chǎn)體制的行為扭曲將是一個嚴重問題。
類似的現(xiàn)象在治理非典的其他環(huán)節(jié)也可以看到。譬如非典性質(zhì)的確定，要不是廣東醫(yī)生獨立作出并堅持他們的專業(yè)判斷，憑衛(wèi)生部專家和機構(gòu)的判斷，看來更誤大事的。這一點值得記取，因為從體制特征看，政府之手總是與按等級分配信息和權(quán)力連在一起的。再譬如種種為控制非典而下達的行政命令——從確定診療方式和地點，停止經(jīng)濟活動的范圍和時間，到社區(qū)關(guān)閉——執(zhí)行過程中都難免出現(xiàn)事與愿違。為了對付突發(fā)的非典，這一切也許都微不足道，但作為一個長期的體制來運行，特別是要擴大到其他本不具備“負外部性”的活動當中去，事實究竟會發(fā)展成怎么樣？
不過這些細微的觀察和思考，根本不能阻擋一個新思潮的興起。人們問：既然擴大政府的直接控制有效治理了非典，為什么不在整個衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域里進一步擴大政府的作用來解決“看病貴、看病難”？我的文檔記錄說，雖然當時還沒有人提出“政府主導醫(yī)療衛(wèi)生”的主張，但反思中國醫(yī)改是不是市場化過了頭，欲反其道而行之，卻是從非典以后開始的。
問題提到了更深的層面。用我熟悉的語言來理解，這就是人權(quán)與產(chǎn)權(quán)的分野。沒有道理說，健康的生活和免于疾病的痛苦、折磨和恐懼，不應(yīng)該是人的權(quán)利。即使沒有文藝復興張揚人本主義，中國文化傳統(tǒng)里也早有“疾病相扶持”的主張。撇開優(yōu)雅的表達，在平實的老百姓之間，“見死不救”向來也是一項嚴重的道德指控。這些都不是問題，也不應(yīng)該是問題。
問題是，在人們詞正意嚴地宣布健康和免于疾病痛苦是人的權(quán)利的同時，一定要落實維系該權(quán)利的相關(guān)義務(wù)。不難證明，沒有相關(guān)義務(wù)的落實，任何美好的人權(quán)承諾都不過是空中樓閣。上個世紀的經(jīng)驗很清楚，義務(wù)的落實狀況決定著人權(quán)的實際狀況，而絕不是相反。一時間如日中天的“蘇聯(lián)模式”——國家包辦公民一切福利——終究弄得個大廈已傾；“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌揖V領(lǐng)，把發(fā)動工業(yè)革命的老牌資本主義國家拖得“英國病”沉荷不起；中國把幾億農(nóng)民隔絕在外，在城市和國家工業(yè)范圍內(nèi)搞了一個低水平的計劃模式，若不是鄧小平領(lǐng)導的改革開放，很難避免重蹈“老大哥”的覆轍。殷鑒未遠，一致說明權(quán)利的重點在于落實相關(guān)的義務(wù)。
如果維系人權(quán)的各項承諾無須消耗任何資源，那就什么也不要吵，大家齊心協(xié)力一起開單子就好。要耗費資源嗎？那么除非天上掉餡餅，總要地上的人把這些資源實實在在地生產(chǎn)出來。倘若一個人可以生產(chǎn)維系自己需要的資源，好辦。麻煩的是，倘若一個人因為各種原因不能——或一時不能——生產(chǎn)他需要的資源，為了維系普遍的人權(quán)，就要把生產(chǎn)這些資源作為一種義務(wù)分配給其他成員和機構(gòu)——家庭、親戚、朋友、社區(qū)、非政府組織、地方政府、中央政府以致國際組織。真正的挑戰(zhàn)是，不同的義務(wù)分配規(guī)則——體制或制度是也——會對消費和生產(chǎn)行為發(fā)生截然不同的影響。
分歧主要就在這個地方。這也就帶出了本文的題目，待探求的真理不是抽象的“當下中國人民應(yīng)該不應(yīng)該擁有健康醫(yī)療方面的人權(quán)”，而是具體的——“怎樣落實相關(guān)義務(wù)可使醫(yī)療消費的行為歪曲較少而提供服務(wù)的意愿加大”。具體的真理不免涉及事情的很多側(cè)面，所以決定以個人近年有關(guān)觀察、調(diào)查、閱讀、求教和思考為基礎(chǔ)，寫一個系列評論來與讀者交流吧。
－－－－－－－－－－－差不多眾口一詞，國內(nèi)外不少專家都說，中國醫(yī)療衛(wèi)生急待解決的種種問題是因為“市場化”造成的。為了避免無的放矢，先把我讀到的代表性言論舉證如下：
——2003年，香港中文大學教授王紹光撰文指出，中國公共衛(wèi)生形勢之所以惡化，“更主要的原因恐怕與我們改革總體思路中隱隱約約存在的兩種迷信有關(guān)”——其一是迷信經(jīng)濟增長，其二就是迷信市場。據(jù)王文，“九十年代以后，建立市場經(jīng)濟被確立為改革的目標，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場”，而最后結(jié)果是，“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場化的之一”（見“中國公共衛(wèi)生的危機與轉(zhuǎn)機”，刊《比較》2003年第7期)。
——2005年，由葛延風負責的國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組發(fā)表專項研究報告，在謳歌“計劃經(jīng)濟時期,中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出”之余，該報告指證，中國自改革以來“醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化”，其消極后果“主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下”，而“問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”（見“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議（概要與重點)”，刊《中國發(fā)展評論》2005年增刊1期)。
——同年，
北京大學中國經(jīng)濟研究中心李玲教授也發(fā)表文章，不加引證地重復上引王、葛等人發(fā)現(xiàn)的問題，即中國的高速經(jīng)濟增長“沒有直接帶來人們健康水平的提高”，且在投入增加的條件下，“醫(yī)療衛(wèi)生的績效反而下降”。李的解釋也如出一轍：“主要原因是政府失職和市場失靈。政府在改革的過程中對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展沒有明確的方向和目標，
盲目地將醫(yī)療衛(wèi)生推向市場”（見“中國應(yīng)采用政府主導型的醫(yī)療體制”，刊《中國與世界觀察》2005年第1期 ) 。
以上表明，幾方專家已就中國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀達成了高度一致的共識，這就是改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生的體制現(xiàn)狀就是已經(jīng)完成了“市場化”。在這些論者看來，由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，所以導致市場化醫(yī)改路線必然失敗，而新的醫(yī)改總方向，順理成章就應(yīng)該是反市場之道的“政府主導”。
這里涉及的問題不少。不過為了厘清癥結(jié)所在，本文首先集中辯論問題的現(xiàn)狀，即“我國醫(yī)療衛(wèi)生體制到底是不是已經(jīng)完成了市場化”?理由是這樣的，對現(xiàn)狀的判斷比諸如市場化醫(yī)改好還是不好、應(yīng)該還是不應(yīng)該、以及未來醫(yī)改要不要以“政府主導”等問題，較少受到論者主觀價值觀的干擾，因此更有可能達成認識上的一致。更重要的是，對體制現(xiàn)狀的判斷是進一步改變體制政策建議的基礎(chǔ)。因為實在無法想象，一個誤斷病情的大夫居然可以開出妙手回春的處方。
對不少人而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)步上市場化之路，是一個不言自明的現(xiàn)實。難道不是嗎？現(xiàn)在國人看病皆要自己花錢（無論直接掏個人腰包支付、還是經(jīng)由社�；蚨愂沾鸀橹Ц�)；公、私醫(yī)院不但“有病無錢莫進來”，更利用信息和技術(shù)的優(yōu)勢地位，誘導病家看病多花錢——如此這般一頭買進，一頭賣出，不是市場是什么？醫(yī)療服務(wù)的買賣如此普遍，不是“市場化”又是什么？
數(shù)據(jù)似乎也說明問題。據(jù)統(tǒng)計，2005年全國衛(wèi)生總費用（即“全國當年用于醫(yī)療保健服務(wù)所消耗的資金總量”)比1978年增長了77倍；其中，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加了197倍，遠高于同期GDP和城鄉(xiāng)居民家庭人均收入的增長幅度。人們想，國民用于衛(wèi)生保健的開支如此超高速增加，難道還不是“市場化”惹的禍？
是的，國人為醫(yī)衛(wèi)服務(wù)花費了越來越多的錢財。不過，容我問一句，當大量購買力集中于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時候，醫(yī)衛(wèi)的供給方面又作出了什么反應(yīng)？這個問題不難回答，首先的結(jié)果當然就是醫(yī)院和從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人“發(fā)”了——或明或暗的收入滾滾而來，豈有不發(fā)之理？好，我們再問一句，當醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員在需求集中增長的勢頭下大發(fā)利市之后，又有什么現(xiàn)象注定要接踵而來？
如果真是專家們言之鑿確鑿的“市場化”，行醫(yī)利市大發(fā)的消息一旦傳出，檔不住天下英雄豪杰下定決心要破門而入——開設(shè)更多的醫(yī)院和診所，動員更多的人才學醫(yī)，增加更多的醫(yī)衛(wèi)服務(wù)——直到行醫(yī)行當?shù)摹俺~利潤”被平均化下來。這就是說，要是真有市場化這回事，行醫(yī)大發(fā)利市是第一反應(yīng)，動員更多資源進入則是無可避免的第二反應(yīng)。很清楚，前者是需求增長引發(fā)收入分配的變化，后者才是用價格機制重新配置資源。
循著這條簡單的思路，我查驗了以下問題：在衛(wèi)生總費用、特別是個人衛(wèi)生現(xiàn)金開支急速增加的同時，我國的醫(yī)院、診所、醫(yī)護人員又增加了多少？結(jié)果令人吃驚：1978－2005年期間全國的醫(yī)院數(shù)目僅增加了101.3%，門診部所增加了119.8%，醫(yī)院衛(wèi)生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%)；同期全國醫(yī)護人員的增加數(shù)，醫(yī)生87.6%，醫(yī)師155.2%，護士多一點，也不過231.9%。就是說，相對于衛(wèi)生總費用增長77倍、個人衛(wèi)生開支增長197倍，所有醫(yī)療衛(wèi)生供給方面的變化，最高是護士增加了2倍多，醫(yī)師增加1倍半，其余包括醫(yī)院、診所、床位和醫(yī)生數(shù)目的增加，增加皆不到1倍。難道是醫(yī)護的“勞動生產(chǎn)率”更高了？沒有。同期全國診療人次增加了也只不過40％
把圖形畫出來看吧。以1978年為起點，改革開放以來的27年，增長了77倍的衛(wèi)生總費用和198倍的個人衛(wèi)生開支，兩天斜線沖天而起；而同期所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給資源的增加，包括衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)護人員，以及診療人次的增加，統(tǒng)統(tǒng)不過是一條條平線！
這組現(xiàn)象有多個含義：（1)國人衛(wèi)生費用和開支的增加，幾十倍甚至百十倍高于診療人次的增加，由此每次診療的花費急速上升了——“看病貴”是也；（2)每個醫(yī)療機構(gòu)以至每個醫(yī)護人員，平均計得的服務(wù)收入得到了幾十倍、甚至百十倍的增加；（3)醫(yī)護人員的增長快于診療人次的增加，因此從整體上看我國醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的生產(chǎn)率并沒有提升，雖然在不同醫(yī)院之間，如我們以后要分析的那樣，存在著極大的差異；（4)最重要的，是國人大把花錢于醫(yī)衛(wèi)服務(wù)，居然就沒有刺激供給面資源動員的相應(yīng)增長！
在哪里見過這等“市場化”呢？也是改革開放以來，中國人的衣食住行用，發(fā)生了很大的變化。一般而言，從樣樣難的短缺時代，轉(zhuǎn)入越來越多的產(chǎn)品供應(yīng)充足，服務(wù)改善迅速，物美價廉之物充斥市場。其中最基本的軌跡，就是一旦需求集中，賣家大發(fā)利市，很快引來大批“后進份子”，投資開廠設(shè)店，動員人力轉(zhuǎn)行，鉆研技術(shù)管理，很快形成產(chǎn)能商能，然后各出其謀，或競爭殺價，或創(chuàng)新出怪，直到把一樣又一樣產(chǎn)品服務(wù)，送入尋常百姓家。
恰恰是這些橫向經(jīng)驗，讓我看出所謂“中國醫(yī)療衛(wèi)生市場化”論的破綻。再重復一次，要辯論的問題不是市場化好不好、該不該，而是究竟中國的醫(yī)療服務(wù)是不是已經(jīng)實現(xiàn)了市場化。王紹光把政府經(jīng)費占衛(wèi)生總費用比例的下降，當作醫(yī)療衛(wèi)生市場化的根據(jù)。我認為他忽略了問：政府在降低衛(wèi)生費用開支比例的同時，有沒有開啟醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)準入的大門？葛延風和他的課題組說，“各種資本都可以進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫(yī)療機構(gòu)的布局以及服務(wù)目標定位主要取決于市場需求狀況�！奔偃缢麄冋f得對，為什么醫(yī)衛(wèi)需求如此急速增加、平均醫(yī)療服務(wù)收費幾十倍、百十倍提升，卻沒有刺激我國醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員數(shù)量的相應(yīng)增長？李玲文章批評“有人稱由于市場競爭，電視已進入微利時代，那么醫(yī)療衛(wèi)生也能通過市場競爭將價格降下來”，而她認定“醫(yī)療衛(wèi)生市場不能有效地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，引入市場機制不能簡單照搬其他行業(yè)的做法”。我認為她回避了一個簡單的事實性問題：中國醫(yī)衛(wèi)究竟是不是已經(jīng)引入了市場機制？
當然無意統(tǒng)一什么才叫“市場化”，畢竟每個論者可以自己有一個定義而自圓其說。我認為重要的是要關(guān)注一個實質(zhì)問題，這就是我國醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)在需求高漲的情況下，為什么動員資源增加供給的能力如此低下？我認為，不論大家各有什么主張，這個問題不解決，改善我國醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的政策目標，即使不是空中樓閣，做起來也一定困難重重。下次再談吧。
－－－－－－－－－－－要滿足人民群眾不斷增長的需求，最基本的政策著眼點就是動員更多的資源產(chǎn)出更多更好的產(chǎn)品，提供更多更好的服務(wù)。這是改革開放以來，中國人的衣食住行用所以發(fā)生巨大改善的基本經(jīng)驗。不敢說，中國人的成績已有資格笑傲天下；永遠不能說，中國人的生活無須繼續(xù)改善。但那些確實解決了問題的經(jīng)驗，應(yīng)該成為目前看來還沒有辦好事項——例如醫(yī)療衛(wèi)生、教育之類——的參考。
憑借以上基點，本系列評論從一個可觀察事實出發(fā)，這就是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在需求猛增的情況下，資源動員的能力十分低下。上文報告過，作者發(fā)現(xiàn)1978－2005年間我國衛(wèi)生總費用增加了77倍、個人衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護士數(shù)目的增加卻分別只有1－2倍。
要是社會對醫(yī)療服務(wù)沒有需求，動員很少的資源就很正常。舉一個例子，現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民靠書信傳遞消息的，明顯比過去少了。在這種情況下，沒有更多的資源進入傳統(tǒng)的郵政服務(wù)，不足為奇。與此相關(guān)，街頭代寫書信的服務(wù)也比過去大為減少——那是自然的萎縮，誰也不必為此大動干戈、興師問罪的。
要是需求增長強勁，但存在一時難以逾越的供給障礙，結(jié)果引發(fā)市價猛漲，則是另外一種情況了。這方面可舉石油為例。2005年我國原油的供給比1978年也不過只增加了1倍多，那可不是沒有需求，而是探明的儲量太少，遠遠無法滿足市場需要，只好大大增加進口——高需求刺激了全球資源的動員；一時供不上來，漲價可也。
還有一種狀況在制造業(yè)常見，就是旺盛的需求持續(xù)刺激了資源的動員，直到形成所謂“產(chǎn)能過�！�，日趨激勵的市場競爭導致兼并，也壓迫生產(chǎn)率提升，最后存活下來的企業(yè)數(shù)目可能很少，整個行業(yè)只用很少一點人力資源就產(chǎn)出了過去不可想象的巨大的產(chǎn)品數(shù)量。
仔細鑒別，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)與上述三種情況都不相同。第一，絕不是沒有需求。事實上，“衛(wèi)生總費用”和“個人衛(wèi)生開支費用”都不足以完全反映衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的全部需求（這點以后再談)，即便如此，27年間77倍和198倍的增長，也說明了需求增長的強勁。第二，不存在難以逾越的供給障礙，因為組成醫(yī)療服務(wù)的要素無非就是專業(yè)人才、場地、建筑和設(shè)備，都可以源源不斷地提供出來。第三，醫(yī)療是服務(wù)，重的是醫(yī)生護士的關(guān)照，無法靠“制造流水線”提升生產(chǎn)率，非動員更多的人力參與不可。給定這三點區(qū)別，我們認定，我國醫(yī)療服務(wù)的資源動員能力之低下，實在是一個相當反常的現(xiàn)象。
自己深受刺激的，是醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)動員人力資源的能力居然如此出人意料地低下。講過了，1978－2005年間全國醫(yī)生護士人數(shù)增加之少，與同期衛(wèi)生總費用的增加完全不成比例。那是改革開放以來的一個整體輪廓。深入進去，發(fā)現(xiàn)2005年全國衛(wèi)生人員的絕對數(shù)，甚至低于歷史達到過的最高水平！我查到的數(shù)據(jù)如下：2005年全國醫(yī)生總數(shù)193.8萬人，醫(yī)師總數(shù)155.6萬，分別只及歷史最高數(shù)2001年的92.3％和95％；期間雖然護士人數(shù)一直在增加，但醫(yī)生和醫(yī)師的數(shù)量大不如前，以致2005年全國衛(wèi)生人員總數(shù)只及歷史最高水平的97％！
最離譜的是，2005年全國醫(yī)生人數(shù)不但低于歷史最高水平，而且比1997年的還絕對減少了46595人。再一次重復，不是因為需求減少了：同期全國衛(wèi)生總費用增加了1.7倍（增量絕對值是5399.8億元)，個人現(xiàn)金衛(wèi)生開支增加了1.6倍（增量絕對值是2775億元)。就是說，醫(yī)療服務(wù)的需求在增加，而醫(yī)生作為滿足需求的中堅力量，人數(shù)卻在減少！
很難找到一個類似的現(xiàn)象。勞動密集的制造行業(yè)就免談了吧：見過多少原來的“吳下阿蒙”，不過幾年、十幾年時間就把持了全球產(chǎn)量第一名。還不是需求刺激，動員資源，干干干、學學學，仿fo不經(jīng)意之間就搞上去了？1997年我國懂網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的人才寥寥無幾，現(xiàn)在又怎么樣了？其他諸如金融、外語、音樂、體育、美術(shù)，凡有市場招手的，無不吸引了足額的人才爭相進入。就連同病相憐的教育部門，似乎也比醫(yī)療強。別的不論，至少教授的數(shù)目總是直線上升的吧？
想來想去，還是選餐飲作為醫(yī)療的合適參照。兩者都是服務(wù)業(yè)，都涉及生命健康（雖然程度有所不同)，也都受所謂“信息不對稱”、“外部性”、以及“供方誘導消費”之類的困擾。更重要的是，沒有誰可以否認今天我國的餐飲業(yè)是一個如假包換的市場化行當——完全符合一些專家對醫(yī)療服務(wù)體制特點的指控。那么，市場化的餐飲業(yè)，是不是也像“市場化”的醫(yī)療服務(wù)一樣，面對急速上升的需求，資源動員的數(shù)量卻絕對減少了呢？
沒有。據(jù)統(tǒng)計，1978－2003年間（沒有2005年的最新統(tǒng)計)，全國餐飲業(yè)銷售總額增長了112倍，同期餐飲網(wǎng)點的數(shù)目增加了33倍，從業(yè)人數(shù)則增加了17倍。就是說，需求量比網(wǎng)點和人員的增加，僅高出數(shù)倍而已。更有意思的，是1997年以來全國餐飲銷售額增加了1.5倍，網(wǎng)點和人員則分別增加了43％和1.25倍�？疵靼琢耍涸诓惋嫎I(yè)，需求的強勁增加刺激了資源供給的增加，假以時日，資源動員的強度差不多可以直追需求的增長。
當然，醫(yī)生的培養(yǎng)要難過廚師�？墒�，恰恰在查證了醫(yī)生后備人才的狀況之后，才讓我對現(xiàn)存醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)動員人力資源的能力差不多感到絕望。2005年全國醫(yī)學本、�？普猩藬�(shù)有多少呢？33.8萬。加上成人高等教育醫(yī)學專業(yè)的招生人數(shù)，總共是58萬！這里有擴招因素，而成人教育中很大一個比例的學生本身已經(jīng)是醫(yī)護人員。撇開這些，僅計普通大學醫(yī)學專業(yè)的本專科生，1997－2005年間全國累計招生數(shù)達到85.4萬人。對照上文所引，同期全國醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬人，這究竟算怎么回事？
大家知道醫(yī)科大學生比普通大學生要受更長時間的訓練，醫(yī)科學生及其家庭也因此要承受更大的財務(wù)負擔�？墒牵罱四暌詠�，全國源源不斷培養(yǎng)出來了的85萬后備醫(yī)生，面對的卻是一個醫(yī)生職位絕對數(shù)減少的就業(yè)市場！期間全國退休醫(yī)生有20萬嗎？沒有查到，即便有，那就還有70萬受過專用性非常強的專業(yè)訓練的醫(yī)學人才入醫(yī)無門！是人才外流嗎？也許是——畢竟到美國當醫(yī)生收入要高很多�？墒敲绹膹N師、工程師等等的收入也遠比中國的高，為什么那些人才外流之余，國內(nèi)還是越來越多，與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)出現(xiàn)的尷尬局面完全不可同日而語呢？
不少專家喜歡強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性。當然有特殊性，否則研究和言論沒有特指，就成了講套話�？墒侨绻挛锾厥獾狡渲胁话话阈裕M不更令人匪夷所思？具體談醫(yī)衛(wèi)，要是這個行當特殊到可以無須動員資源，那就當我什么也沒有說。問題是，醫(yī)衛(wèi)服務(wù)同樣離不開資源的動員、特別是離不開受過良好專業(yè)訓練的人才資源的動員。更嚴重的是，我國醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)在需求強勁增長的條件下，資源動員能力居然如此出人意料地低下。
聽我一句吧，不把個中道理探察清楚，再良好愿望構(gòu)成的醫(yī)改方案也難免變成紙上談兵的。
－－－－－－－－－－－醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源動員能力，與體制息息相關(guān)。道理簡單，人們要動員資源來增加供給、滿足需要，非經(jīng)過一套具體的體制不可。那么，究竟什么樣的體制特征，才決定性地影響了我國醫(yī)衛(wèi)系統(tǒng)的資源動員能力呢？
說來不容易相信，現(xiàn)行我國醫(yī)衛(wèi)體制的最顯著特色，恰恰是某些專家認定可以充當醫(yī)改中心思路的“政府主導”。請讀者看看事實吧。
根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，2005年全國82.8%的醫(yī)院、 95.1％的床位、90.4%的衛(wèi)生人員（其中包括88％的執(zhí)業(yè)醫(yī)生)屬國有和集體機構(gòu)，而52.8%的醫(yī)院、 80.1%床位、77％的衛(wèi)生人員（包括74.2%的執(zhí)業(yè)醫(yī)生)直屬政府辦醫(yī)療機構(gòu)。這樣的組織特征，說“政府包辦”，不準確，說“民營主導”，更不恰當，說“政府主導”，才恰如其分。
國有醫(yī)院也罷，政府辦醫(yī)院也罷，當下我國絕大多數(shù)醫(yī)院的院長任命權(quán)，都毫無例外地集中于政府之手。院長以下的人事，或由院長組閣或由“班子”集體決定，實質(zhì)上都是間接的“政府主導”制，因為綱舉目張，院長或班子的“烏紗帽”拿在政府手里，帽子下面人的行為，一定間接受到控制或影響。這樣的人事體制，絕對是行政控制，僅僅因為覆蓋面沒有達到百分之百，叫“政府主導”可也。
如果醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)目不夠，需要新設(shè)，一律經(jīng)由衛(wèi)生行政當局審批。那不是開餐館，更不是開鞋店，符合了技術(shù)經(jīng)濟規(guī)范，到工商部門注冊登記就可以了。開醫(yī)院，非審批不可！“政府辦”醫(yī)院如此，國有集體醫(yī)院如此，非政府辦、非國有集體的醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)也如此。新設(shè)醫(yī)院要批，新增科室和專業(yè)也要批。就此環(huán)節(jié)而言，“政府主導”都不足以反映實際情況，說“行政包辦”還比較靠譜。
醫(yī)生和護士差不多都是聘任制。不過，合法行醫(yī)的資格，要由衛(wèi)生行政部門決定、審查和批準。其中，公立醫(yī)院（包括國有和政府辦醫(yī)院)擴大執(zhí)醫(yī)人員的數(shù)量，還要受到政府人事編制的嚴格限制。這就是說，即使技術(shù)上合格，沒有編制也不行�？傊�，究竟可以動員多少人力資源合法進入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，“把門的”是政府，靠的是行政審批機制。
成百上千種醫(yī)療服務(wù)、藥品和用品的供應(yīng)價格，在體制上由政府實行價格管制。這是《價格法》規(guī)定的，涉及生命、健康和國計民生，沒有價格管制怎么可以？我這里加了“在體制上”這個限制詞，因為制度是制度，實際是實際，實際能否規(guī)避制度，那是一場曠日持久的博弈，需要另外專門討論。這里只不過確認，在制度上，醫(yī)藥的合法定價機制是政府價格管制。
行文至此，不得不對王紹光、葛延風（和他的課題組)以及李玲諸君，表達一點佩服之情：他們非把具備以上特征的現(xiàn)行醫(yī)衛(wèi)體制，冠以“市場化”、甚至“過度市場化”的帽子不可。可是我等凡人，睜眼一看，醫(yī)療服務(wù)體制“政府主導”的特征真的隨處可見、怎樣也揮之不去——“看著是鴨子，聽著是鴨子，走起來像鴨子”，為什么不能說這就是一只鴨子呢？
王紹光教授的論文把政府經(jīng)費占衛(wèi)生總費用比例的下降，看作是醫(yī)療衛(wèi)生市場化的根據(jù)。我不同意他的“市場化”概念，因為在我看來，離開了“市場準入”，所謂價格機制配置資源根本就無從談起。但是，王文關(guān)注的“衛(wèi)生總費用中政府經(jīng)費所占比例的下降”，卻是一個重要事實。數(shù)據(jù)說，1978年全國衛(wèi)生總費用中來自政府預(yù)算的比例為32.16%，到1996年卻下降為17.04％。1997年中共中央和國務(wù)院決定提升政府衛(wèi)生預(yù)算的增長幅度，可是隨后的幾年，政府預(yù)算占衛(wèi)生總費用的比例還是進一步降低，直到2004年才重新達到1997年的17.04％的水平。
政府出錢比例的減少，加上政府主導醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制特征，我們就得到了一幅更加完整的畫面。這就是，政府管制醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力依舊，但政府的衛(wèi)生預(yù)算比例卻下降了不少。這差不多是最糟糕的一種組合：行政管頭又管腳，就是不出多少錢！
年年喊“看病難”，政府多辦一點醫(yī)院行不行？不行，因為預(yù)算不夠用。多聘一些醫(yī)生行不行？也不行，因為沒有足額的編制和人頭費。怪了，財政稅收形勢連年大好，政府辦公條件和官員實際收入水平的提高，舉世有目可睹，偏偏就沒有很多錢多辦醫(yī)。這樣的局面能沒有民怨嗎？老百姓大有意見，一些人出來打圓場說“都是市場化鬧的”——還有一絲一毫實事求是之意嗎？
政府預(yù)算不夠，總可以高抬貴手擴大民間辦醫(yī)吧。舉目四望，中國人解決吃難、穿難、住難、行難、通訊難，哪一樣是完全依賴政府預(yù)算解決問題的？自己的經(jīng)驗總很可靠：用合適的體制和政策充分動員非政府的市場資源、民間資源、國際資源，許許多多當時想起來要難破了頭的問題，都是可以緩解、甚至可以解決的。
政府主導的醫(yī)療體制，在動員非政府資源方面又做得如何呢？調(diào)查了一下，法律上沒有民間辦醫(yī)的限入或禁入的規(guī)定。從政策傾向看，動員社會各種資源辦醫(yī)一再得到政府文件和主管部門的鼓勵�？墒菑慕Y(jié)果看，非政府、非公有的醫(yī)療機構(gòu)的絕對數(shù)不多，增長率不高，份額很小。這就是說，對民間辦醫(yī)，雖然法律不禁、政策鼓勵，但實際結(jié)果就是不多。
其間有一項重要的制度安排值得一提，這就是“非營利性機構(gòu)”。原來，我國醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立，在體制上分為“非營利性”和“營利性”兩大類。前者，傳承了所有政府公立醫(yī)院的歷史，因為“行醫(yī)不以營利為目的”，所以政府不抽稅；后者，既然行醫(yī)圖利，就和其他工商企業(yè)一視同仁，稅收伺候。
問題來了：同樣開一家醫(yī)院，營利性和非營利性并存，你選哪樣？看看稅則吧——單是營業(yè)稅、增值稅和所得稅三項，就要抽走很大的一塊。況且，政府醫(yī)院高舉“非營利”而無須納稅，非政府的民營醫(yī)院如果聲明“營利”而大交其稅，兩者之間怎么可能展開平等競爭呢？統(tǒng)計數(shù)字說，2005年全國96％的床位都按非營利機構(gòu)注冊，可營利的醫(yī)療機構(gòu)，法律上允許，實際上寥寥無幾。
可是一旦掛上“非營利”的牌子，要合法分配投資收益的難度就大了。不是不可以做手腳，或者繞來繞去、用其他辦法為投資方“曲線”提供回報。不過這樣的做法有一個致命的缺點，即交易費用奇高。“曲高和寡”的事情，應(yīng)者不免很少。加上國民經(jīng)濟其他部門的市場化如火如荼，投資醫(yī)療的機會成本日益見高。結(jié)果合乎邏輯，實際動員到醫(yī)療服務(wù)里來的非政府投資與民間經(jīng)濟實力完全不相稱。
其他抑制資源動員的體制因素，涉及行政權(quán)力和既得利益再分配的深層次，下次繼續(xù)探察。
－－－－－－－－－－－政府出錢少、管得多，這是我國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)“政府主導”體制的基本特征。出錢少，就談不到把衛(wèi)生醫(yī)療作為“公益事業(yè)”來辦；管得多，特別是服務(wù)準入和價格的行政管制多，就無從充分動員市場性資源參與醫(yī)療服務(wù)。加到一起，中國的醫(yī)療服務(wù)成了一個關(guān)起門來放手讓“非營利機構(gòu)”賺錢的場所。其中，絕對占據(jù)了主導地位的“公立醫(yī)院”，集種種尷尬于一身，為天下所僅見。
是的，“公立醫(yī)院”不是中國獨有的，算上國立、市立、縣立以及各種社區(qū)的公家醫(yī)院，在許多國家和地區(qū)都有。屈指算來，英國、美國、香港、臺灣、印度、俄羅斯、古巴、巴西、墨西哥，好像真還沒有聽說哪個地方?jīng)]有公立醫(yī)院。不過，在我有限的見識范圍內(nèi)，同時具備看病貴和難的公立醫(yī)院，天下差不多只有我們這里一家。
不是嗎？英國戰(zhàn)后搞起來的公立醫(yī)院（NHS)，排隊候診時間之長，天下知名。在《英國醫(yī)療體制問答錄》(見本報2006年11月27日45版)一文里，我向讀者介紹過，在這個政府出錢包辦全民醫(yī)療服務(wù)所有開支的國家，之所以還有人愿意自掏腰包購買私立的醫(yī)療服務(wù)，就是因為公家醫(yī)院候診時間過長。香港的政府醫(yī)院，患者盤長龍，密處連下腳都困難，不算太稀奇的事情。比較之下，美國的公立醫(yī)院不那么擠，但那常常是一個“假象”——低收入者要先到其他地方排隊申請政府的醫(yī)療補貼，獲準后再到醫(yī)院就診。說起來有一個共性：天下公立醫(yī)院多多少少看病要排隊！其看病難的程度，一般與國力財力的雄厚程度成反比。
但是天下所有要排隊的公立醫(yī)院，不容易同時出現(xiàn)“看病貴”。這倒不是說，凡公立醫(yī)院或政府醫(yī)院就一定以公益為重、絕不牟利——天下之大，無奇不有，掛羊頭賣
狗肉的事情哪里也在所難免。問題是，同時又難又貴的邏輯難以成立。經(jīng)驗告訴我們，排隊人頭洶涌、一號難求的，一般就是因為商品或服務(wù)的價格奇低；反過來，曲高和寡，沒有聽到誰抱怨買法拉利跑車真難的。難者不貴，貴者不難，是合乎常理的行為邏輯。
中國的公立醫(yī)院，偏偏同時做到了又難又貴。排隊現(xiàn)象本來不為中國人所陌生，不過改革開放幾十年之后，還像看病那樣令人絕望的反復排隊，實在不多見。拜當年在黑龍江天天上山走路之福，我自己絕少進醫(yī)院看病。五年前送一位不慎摔壞的同學去醫(yī)院，完成一個看病的全過程，才領(lǐng)教了什么叫“看病難”。那還是急診。看一些熱門的�？�，半夜起來掛號根本不是奇聞。這還都是身居鬧市的居民，那些從農(nóng)村和小地方來看病的，要外加多
少辛苦！
難是難，可絕不便宜！不要說那些“天價醫(yī)療費”案，就是平均的門診費用和住院費用，也與患者的收入水平和支付能力脫了節(jié)。一家健康保險公司的調(diào)查資料說，某大都會城市醫(yī)院平均門診一次收費440元，住院一次19000元，貴于臺北，也貴于美國洛杉磯！這當然是頂級醫(yī)院的平均收費水準。普遍的應(yīng)該不至于這么高，但是平平常�？匆粋�門診，連看帶查外加藥，不容易少于100元。2005年全國農(nóng)民家庭平均每人的醫(yī)療保健費168.09元，占生活消費現(xiàn)金支出的7.87%，比衣著和用品開支的比例還要高一點。就是說，農(nóng)民平均花費了比穿衣還高的代價，一年也看不起兩次門診。
既難且貴，同時在中國公立醫(yī)院里發(fā)生，這是不容易解釋的現(xiàn)象。這些年來，大家眾口一詞批評“看病貴、看病難”，仿fo是最流行的套語。我自己從聽到的第一次開始，就懷疑其間的邏輯。問過了：倘若“難”是因為需求量太大而起，而“貴”是貨幣代價的度量，那么看病又難又貴，豈不就是說需求量不受價格之約束？真有此事，可以解釋行為的經(jīng)濟學基礎(chǔ)就倒塌了。
一定還有被漏看的約束條件。調(diào)查了幾年，先后看過十來家各色醫(yī)院，也有機會與眾多醫(yī)院院長、醫(yī)生和患者傾談，并在可得的資料里尋尋覓覓。去年分析一個實例的時候，我突然發(fā)現(xiàn)，并存于看病難、看病貴的，還有一個重要現(xiàn)象，那就是對一部分患者而言，看病實在過于便宜！加上這一點，難、貴并存的悖論，在邏輯上就可以破案。
讀者或許問，國內(nèi)還真有“看病超級便宜”這回事嗎？答案是有的，就在至今尚存的“公費醫(yī)療”體制之中。不錯，我國“公費醫(yī)療”覆蓋的人口范圍，自改革以來有了明顯的減少。相當一些受到財力約束的公家單位（政府機關(guān)和國有企事業(yè)單位)，即便“制度”還在，公費醫(yī)藥報銷也難以兌現(xiàn)。這都是事實。但是同時，那些財力（包括預(yù)算內(nèi)外)狀況很好、且越來越好的政府機關(guān)和國有企事業(yè)機構(gòu)，“公費醫(yī)療”一直在水漲船高！總起來看，現(xiàn)存公費醫(yī)療覆蓋的人口少了，但受惠群體平均享受的醫(yī)療福利水平，則有了驚人的提高。
2006年9月18日，《中國青年報》發(fā)表記者周凱撰寫的對當月16日在上海中歐國際工商學院舉行的第二屆健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇的報道。報道說，“出席論壇并發(fā)表講演的政府官員們依然對媒體諱莫如深”，“他們一再強調(diào)不要公開自己的姓名和身份，……幾位官員還要求主辦方把論壇速記稿中自己的那一部分刪掉”。不過就在這次論壇上，“惟一愿意公開自己姓名的講演者”、原國家衛(wèi)生部副部長殷大奎，卻提供了一個在我看來非常重要的數(shù)據(jù)，“政府投入的醫(yī)療費用中，80％是為了850萬黨政干部為主的群體服務(wù)的（中科院調(diào)查報告)；另據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元”。（本報道轉(zhuǎn)發(fā)于《人民網(wǎng)》2006年9月19日08：45，見http://politics.people。com。cn/GB/1026/4831144.html)。
不清楚這里的“政府投入的醫(yī)療經(jīng)費”，在統(tǒng)計口徑上是不是就是衛(wèi)生部公布的“衛(wèi)生總費用”中的“政府預(yù)算衛(wèi)生支出”？如是，2004年本項支出總額為1293.58億人民幣，80％就是1034億，按消息所說為850萬干部的醫(yī)療所用，每人平均1年花費12174元，聽起來也不算太離譜。不過上文說過，不同級別、不同地區(qū)政府和不同行當?shù)膰衅笫聵I(yè)機構(gòu)的實際財力相差非常大，因此同朝為官的，醫(yī)療待遇的差別可以很大，而仍然算作“黨政干部”、實際上是國有企事業(yè)機構(gòu)頭頭的，更因為行業(yè)和單位之間經(jīng)濟收益的巨大不同而享受著截然不同的醫(yī)療服務(wù)待遇。個人觀察所得，這方面的標準之“亂”，應(yīng)該稱得上世界之最。
但是最嚴重的還在于由此派生出來的效果。首先，由于這部分高端的公費醫(yī)療絕少要求患者個人支付相應(yīng)的比例（例如商業(yè)保險通常做的那樣)，因此，這部分醫(yī)療需求的量通常要遠高于實際需要的量。別的不說，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性——這里要用一用醫(yī)療特殊性——公費醫(yī)療的花銷就絕不僅僅只受一個人胃口大小的制約。一般的觀察，公費吃喝比起公費醫(yī)療來，小巫見大巫就是了。
更麻煩的是，這部分通常超出實際需要的高端公費醫(yī)療需求，還常常要求“公立醫(yī)院”提供高于其名義購買力的高水準醫(yī)療服務(wù)。什么意思呢？就是權(quán)力、關(guān)系和人情在我們的“公立醫(yī)院”里，事實上都相當于一部分貨幣購買力。結(jié)果，當“公費醫(yī)療”向權(quán)力機關(guān)集中的時候，碩果僅存的公費醫(yī)療購買力，當然就代表了高于其貨幣“面值”的購買力。不同意這一觀點的，不妨找任何一家大醫(yī)院做一點實證研究：鎖定高干病房與普通病房病人支付的貨幣代價，觀察記錄服務(wù)質(zhì)量方面的差距有多大，再問一問這究竟是什么道理。
“公立醫(yī)院”終于要面對這個體系最大的尷尬：作為一個法定的非營利組織，無從向政府報銷醫(yī)院投資和營運的費用，卻要“招呼”那既不受患者個人開支、又不受其貨幣購買力約束的高端公費醫(yī)療需求，公立醫(yī)院因此才變得行為尷尬。我們下周繼續(xù)吧。
－－－－－－－－－－－去年哈爾濱二醫(yī)的天價醫(yī)藥費案鬧得沸沸揚揚，似乎為“市場化醫(yī)改失敗”論提供了鮮活的證據(jù)。不過讀了有關(guān)報道后，我問了一個問題：在一擲千金付天價買醫(yī)療服務(wù)的“顧客”沒有得到醫(yī)院善待的同時，他們的天價消費行為，是不是也損害了其他一般求診患者呢？(見本報2006年3月20日47版《天價醫(yī)藥費損害他人嗎？》
我的問題，集中于天價消費行為的后果，而把支撐“天價消費”的收入來源是否正當、是否合法、是否靠公家報銷等因素暫時隔開。我問，即使收入來路正當、不靠公費報銷，那揮金如土、看來“離譜”的天價消費行為，會不會損害其他普通的消費者？
探查到的結(jié)論，是四個字——“要看條件”。我寫道，在“市場準入自由和方便，商業(yè)創(chuàng)新的自由和方便”的條件下，天價消費不容易損害他人。因為市場迫于競爭的壓力，可以細分不同的消費層次，直到對每一個消費層次都提供物有所值的商品和服務(wù)。在此條件下，“有人在高級酒樓享用海鮮大餐，并不損害我在大排檔里吃陽春面”。但是反過來，倘若行業(yè)準入的門檻過高、服務(wù)供不應(yīng)求，就是另一回事了。
為此，我特別舉出“招待所的市場之路”作為參照。招待所本是政府機構(gòu)，過去按財政預(yù)算和招待標準執(zhí)行“公務(wù)接待”任務(wù)�？墒墙�(jīng)濟“搞活”之初，實際的公務(wù)招待標準屢屢超出財政預(yù)算許可的范圍，逼得招待所面對一個尷尬的挑戰(zhàn)：靠什么來對付超支日益嚴重的公務(wù)接待任務(wù)？
出路就是“允許招待所經(jīng)商”。就是說，讓原先“只認級別不認錢”的公務(wù)接待系統(tǒng)，變成“也認級別也認錢”的雙軌制。要知道，那時中國的商品經(jīng)濟剛剛發(fā)端，一切與要素流動有關(guān)的服務(wù)一概嚴重短缺——出門難、吃飯難、住宿難，沒有一樣不難的。政府招待所遍布全國城鎮(zhèn)要道，占盡地利之便，外加揮之不去的等級制神秘色彩，一朝對公眾開放，不免生意滔滔。
總之，雙軌制招待所的“商務(wù)模式”非常成功。它可以高價滿足高端的市場需求，也可以獲得財政以外的資源來彌補嚴重出超的公務(wù)接待。教條的理論家認為水火不相容的“行政”與“市場”兩套制度，現(xiàn)在經(jīng)由一個機制在招待所里完美相連：本來單憑政府財力難以維系的按等級分配享受的體制，由于對市場開放而獲得了新的生機。
在這樣半官半商的場所，優(yōu)質(zhì)飯菜和服務(wù)的提供，并不完全服從“出價高者得”的市場邏輯。由于賣家之間的競爭嚴重不足，所以無論買家怎樣競相“出價”，其實都要負擔一部分對“公務(wù)招待成本”實施補貼的義務(wù)。比較起來，“出天價的”的客人還容易得到招待所的熱情關(guān)注，因為他們對招待所擺脫困境的貢獻比較大；一般“平價消費”的客人呢？常常只好對不起了。反正只要供不應(yīng)求，總有愿者上鉤的。在這個招待所故事的另外一面，邏輯也很清楚，種種公務(wù)接待的超標準享受，無論當事人是否心知肚明，只要不是來自財政開支追加的補貼，就一定來自招待所對普通顧客的克扣。
對我來說，一個可靠的實例在手，稍加簡化，就有助于舉一反三、認知復雜的真實世界。所以讀到哈爾濱天價醫(yī)藥費案的報道，我的第一反應(yīng)就是“這難道不正是一個招待所”嗎？是呀，牌子都是“政府辦”(“公立”是也)，顧名思義都應(yīng)該公益為本、為人民服務(wù)。可是，“公”字當頭的組織，在內(nèi)瓤里已經(jīng)發(fā)生了一個變化，那就是部分“公費消費”——無論“公費招待”還是“公費醫(yī)療”——遠不是正規(guī)的財政開支可以負擔得起的。出路也一樣，就是允許政府的招待所和公立醫(yī)院開門經(jīng)商、以商養(yǎng)“公”，以應(yīng)付與財政能力脫節(jié)的公費需求急速增長的現(xiàn)實壓力。
只有一點不同，也是上文講過的，即公費醫(yī)療比之于公費吃喝，在量上大到難以比擬。以萬元人民幣計賬的大吃大喝，不是沒有風聞，不過終究還不是那么多；可是萬元一次的疾病檢查和數(shù)萬元一次的單項診療，聽來卻稀松平常。況且，后者事關(guān)健康生命，開支再大，一般人也不會往腐敗那里想。由此，公立醫(yī)院的尷尬行為，在數(shù)量上就令招待所望塵莫及。以下文字是去年寫下的，現(xiàn)在要向讀者再一次表達一下。
“當今我國的醫(yī)療機構(gòu)，比當年的政府招待所恐怕有過之而無不及。任何一個地方集中了優(yōu)勢醫(yī)療資源的機構(gòu)，高干、準高干、‘低干’、關(guān)系戶和普通患者統(tǒng)統(tǒng)在一起就醫(yī)就診。不需要我來說，……醫(yī)療是高度依賴關(guān)懷、關(guān)心、注意力的服務(wù)，醫(yī)護人員的精力有限，服務(wù)的品質(zhì)更可以天上地下。當醫(yī)院格外精心地‘招待’權(quán)力人物和天價消費者的時候，普通患者的‘陽春面’怎么還可能物有所值？”
進一步，我們來回答“天價消費是否損害他人”的問題。我說得明白，“不是天價醫(yī)藥費當事人故意要損害他人，而是在當下醫(yī)療體制的約束下，他們的行為在客觀上可能損害沒有能力支付天價的患者。以哈爾濱醫(yī)大二院這次事件為例，我們要問：身為退休教師的患者進了高干病房，高干病房的服務(wù)負擔是不是因此加重了？這加重的高干(大款)服務(wù)壓力，是不是要靠非高干醫(yī)療服務(wù)來做“貢獻”？在這種情況下，同一家醫(yī)院為普通患者服務(wù)的資源是不是因此就減少，醫(yī)師接見普通患者的時間是不是因此更短，而注意力也更難以集中？再試問，當事人讓‘北京的專家、護士長來會診了一百多人次’，這些醫(yī)護人員原來在北京的服務(wù)對象應(yīng)得的服務(wù)，是不是要被大打折扣？”
結(jié)果當然誰也不滿意�！俺鎏靸r”的不滿意，因為他們覺得在醫(yī)院里根本得不到可與其他消費場所相比的關(guān)照。普通患者更不滿意，因為他們不但在醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先順序里排名靠后，而且一旦醫(yī)院無法滿足所有患者要求的時候，向他們提供的服務(wù)往往價高質(zhì)次，同樣涉及健康生命的患者權(quán)利，常常要遭受到“公費醫(yī)療”和“天價消費”的雙重擠壓。醫(yī)療服務(wù)弄得民怨四起，不是無緣無故的事情。
不過，當年紅火的“招待所模式”，后來還是結(jié)束了。其中最重要的經(jīng)驗，就是在政府招待所之外，街市上的飯店酒樓餐館越開越多。賣家競爭激烈了，服務(wù)資源動員得充分了，誰還一定要到招待所來做貢獻？今天哪位朋友有意到政府賓館里過過癮，人家當然還是歡迎的。但是，越來越多的普通消費者，完全可以在“招待所”以外的龐大餐飲旅店的市場體系里，找到自己中意的消費場所。在這個約束條件下，招待所就是立志“黑”顧客，怕也不容易了。整體看去，叫不叫“市場化”無所謂，反正“招待所模式”落花流水春去也。
不幸的是，“轉(zhuǎn)型招待所”的體制特色，在當今“公立醫(yī)院”里仍然得到了最完整的保留和發(fā)揚光大。問題是那樣的普遍，指控個別醫(yī)院和醫(yī)生的道德，未免文不對題吧？我們不妨還是到最重要的約束條件里去尋找事情的原委吧——迄今為止，雖然頂了“市場化”乃至“過度市場化”那樣一頂大帽子，可是怎么算，我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域還是“招待所”太多太多、市場組織太少太少。
問題集中了：為什么市場化的餐飲住宿服務(wù)后來得到了充分發(fā)展，而在同樣的政治經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)和改革開放環(huán)境里，醫(yī)療服務(wù)體制卻“招待所”依舊呢？
來源：經(jīng)濟觀察報網(wǎng)
－－－－－－－－－－－建議書；
一.向全社會無條件開放中醫(yī)學歷和中醫(yī)資格考試,以解決中醫(yī)事業(yè)乏人乏術(shù).城鄉(xiāng)基層急需
優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才問題;中藥種植.收購加工和中成藥制造由國家專營,統(tǒng)一定價.定點生產(chǎn).專營出售,糾正把中藥材當農(nóng)產(chǎn)品來生產(chǎn)經(jīng)營的錯誤作法;中醫(yī)藥治療費納入全民醫(yī)保體系全報(極少數(shù)貴重中藥和中成藥限于急救報銷),看病掛號費自費, 并適當提高中醫(yī)治療費,以體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)的真實價值,解決中醫(yī)虧損經(jīng)營問題.此款不是權(quán)宜之計,而是應(yīng)當載入((中醫(yī)藥法)),使全體人民的健康得到法律的保障.中藥材由國家掌控價格,全民醫(yī)保費用,國力可承,綜合國力必將增強.
－－－－－－－－－－－豬年伊始，先回應(yīng)讀者兩個問題。一位問，你的醫(yī)改評論還要寫多少？答，沒有計劃，把有意思的內(nèi)容寫完了就停筆。另一位問，你究竟主張怎樣解決問題？我的回應(yīng)，“主張”遠不如現(xiàn)象的梳理和解釋來得重要。現(xiàn)狀和問題搞不清楚，張口就來、“普渡眾生”的解決方案，真的那么有意思嗎？
言歸正傳，繼續(xù)探察我國醫(yī)療服務(wù)的狀況和問題。我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，流行的“看病貴、看病難”呼聲，不經(jīng)意之間掩蓋了另外一個現(xiàn)象，那就是在尚存的“公費醫(yī)療”范圍內(nèi)，一些人“看病太便宜”，以至過多占用了本來就不足夠的醫(yī)療資源。給定政府主導醫(yī)療服務(wù)的框架，剩下無緣享受“公費醫(yī)療”的龐大人群，只好面對看病貴和看病難。
這顯然不單是醫(yī)療體制造成的，也不可能單靠醫(yī)改就得到解決的問題。深究下去，如當下輿論所云，“涉及經(jīng)濟體制、政治體制、社會體制和文化體制的全面改革”。問題是，全面改革又談何容易！經(jīng)驗提示，說得很全面的改革大計，做起來常常寸步難行�？偛荒軕┱埣膊±p身的人家，耐心等到“全面改革成功”以后再免除疾病的痛苦吧？
于是，除了“根本解決”之外，還有一個在給定的現(xiàn)實條件下，能不能“改善”或“緩解”一下的問題。具體地說，就是在國家財政給錢不多、“公費醫(yī)療”又占用資源不少的情況下，廣大非公費醫(yī)療覆蓋的人群能不能得到更多一點的醫(yī)療服務(wù)，能不能減輕一點“看病貴看病難”的實際負擔？
參考其他領(lǐng)域的經(jīng)驗，我認為這種可能性還是存在的。想起來似乎不太困難，政府沒錢還不能給政策？——大手開放醫(yī)療服務(wù)，動員更多的社會資源參與醫(yī)療服務(wù)就是了。不敢說這一招包治百病，但增加了醫(yī)療服務(wù)的供給，至少總可以緩解“看病貴看病難”吧？
可是橫看豎看，我國醫(yī)療服務(wù)的實際開放程度低得驚人。數(shù)據(jù)引過了，反正改革開放二十多年，在這個被定名為“市場化過度”的領(lǐng)域，80％的醫(yī)院仍然是政府醫(yī)院，96％的床位按非盈利醫(yī)療機構(gòu)注冊。過去幾年衛(wèi)生部長的報告，多少還提到“動員社會資源參與醫(yī)療服務(wù)”，可是最近的“全民醫(yī)�！饼嬋淮笥�，似乎再也沒了此項內(nèi)容。究竟發(fā)生了什么？是醫(yī)療服務(wù)的大門洞開，就是無人愿意問津嗎？
情形不是這樣的。舉一個例，北大所在的中關(guān)村地區(qū)，早在2000年就傳出要開長庚醫(yī)院的消息。那可不是政府的手筆，因為投資和管理的主體皆不是政府，而是臺塑公司旗下的一個非營利財團法人。90年代中我第一次訪問臺灣，聽過長庚醫(yī)院的故事。講起來，是一件非�！八饺恕钡氖聞�(wù)，無非是商場上功成名就的“經(jīng)營之神”臺塑董事長王永慶，為紀念他父親王長庚先生，投資并管理了一個非公立醫(yī)療機構(gòu)�？墒�，長庚醫(yī)院的確給社會帶來巨大的“公益”效果：作為一家創(chuàng)立于1976年的非盈利民營醫(yī)療機構(gòu)，長庚醫(yī)院在臺灣的7個院區(qū)、8300張病床，每年提供的醫(yī)療服務(wù)占全臺灣總量的五分之一。問過在臺的親戚和其他朋友，對長庚醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)無不稱贊有加，無疑是一間擁有良好聲譽的醫(yī)療機構(gòu)。
長庚醫(yī)院要開到中關(guān)村，不是很好嗎？這里素有“中國的硅谷”之稱，以高校密集、知識分子集中而知名天下�？梢簿褪窃谶@個地方，屢屢傳來中年知識分子英年早逝的不幸消息。沒有看到仔細的分析報告，猜想應(yīng)該不是因為沒錢看不起病，但工作壓力重，有病也排不起醫(yī)院那個隊、受不了看病那份折磨的，恐怕所在多有。聽到臺灣的長庚醫(yī)院要來，辦一個規(guī)模大到5000張床位的綜合性醫(yī)療科研教學機構(gòu)，中關(guān)村人哪個會不高興的？
可是六年時間過去了，聽得樓梯響、不見人下來。消息時好時壞，到最后長庚醫(yī)院也沒有在北京開張。讀過一些報道，有說是臺灣當局阻撓資本外移的結(jié)果，也有說王永慶堅持獨資、與這里的外資法相抵觸。究竟什么原因，撲溯迷離，外人不容易明白。不管其中多少是非曲直，反正從結(jié)果看，長庚沒有入戶北京。去年聽說終于在廈門開了一個長庚院區(qū)，500個床位的規(guī)模，也算不上大展宏圖。
考慮到醫(yī)療服務(wù)對品牌的依賴，向經(jīng)得起時間蹂躪的國際大型醫(yī)療機構(gòu)開放，應(yīng)該是上策�？墒桥e目四望，長庚醫(yī)院沒有大步進來，其他著名醫(yī)療機構(gòu)也沒有進來多少。臺灣的機構(gòu)有障礙，臺灣以外還有很多國際大醫(yī)療機構(gòu)呀。如果企業(yè)辦醫(yī)院“不適宜”，政府間的國際醫(yī)療合作又怎么樣了？仍以北京為例，中日人民友好醫(yī)院怎么看也是一家上好的醫(yī)院，可數(shù)來數(shù)去，好像僅此一家而已。中英人民不是也很友好嗎？中加人民、中德人民、中美人民、中澳人民呢？以中國今天的國際影響和外交地位，每個省會城市有一家國際友好醫(yī)院不算為過。多開上那么幾家，媒體戲稱“全國人民上協(xié)和”的壓力總可以減輕一點的。
說到協(xié)和，又引出一個敏感話題：為什么不選一些教會醫(yī)院允許來華行醫(yī)？協(xié)和本來就是教會醫(yī)院，治過國人的病也救過國人的命，更培養(yǎng)了很多國手級的大夫，為中國保有一個現(xiàn)代醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)院的寶貴傳統(tǒng)。另外一例，當年毛主席的保健醫(yī)生、也是從紅軍到解放軍時代軍隊衛(wèi)生工作的領(lǐng)導人傅連漳，參加革命前不也是福建長汀一家教會醫(yī)院的院長嗎？這說明，即使在國家主權(quán)不完整的年代，教會醫(yī)院對中國和中國人也不全盤有害無益。今天國家有了強大的主權(quán)，選一些教會醫(yī)院來網(wǎng)開一面，救一救國內(nèi)醫(yī)療的燃眉之急，真有什么控制不了的危險嗎？
可是說破了天，本來開放潛力及其巨大的醫(yī)療服務(wù)，反倒成為開放年代里開放程度最低的一個部門。不要比制造業(yè)和商業(yè)，就是與同樣問題多多的教育相比，醫(yī)療服務(wù)的開放程度也差了一大截。不同意此論的朋友，不妨隨機找?guī)讉�人問問：聽說過微軟中國、惠普中國沒有？知道不知道滿中國跑的小汽車，絕大多數(shù)是中外合資制造？吃沒吃過麥當勞的漢堡包，認不認得肯德基的老人頭？可是若問，有誰體驗、接觸、甚至聽說過境外醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生的服務(wù)的，國人中實在鳳毛麟角！
高端不開放，低端的也開放不夠�！爸嗅t(yī)不再姓中”是我去年寫過的文章，取材于中國本土的中醫(yī)日漸衰弱，而歐美日本卻把中醫(yī)中藥針灸技術(shù)，納入了向他們國家人民提供醫(yī)療服務(wù)的合法軌道。說來不容易相信，數(shù)千年師徒相傳、父子相承的傳統(tǒng)中醫(yī)，民間據(jù)說還有百萬之眾，可即使華佗再世，今天也難拿合法行醫(yī)的執(zhí)照！真的嗚呼哀哉，明明有大量可動員的社會資源，偏要作繭自縛、畫地為牢�！吧细F碧落下黃泉，兩處茫茫皆不見”，只剩下一條路：天天聽老百姓呼號“看病貴、看病難”，仿fo那是自然界里的一道風景線。
為什么醫(yī)療服務(wù)的開放程度特別低？這個問題還頗費思量。是中關(guān)村的一位醫(yī)生提醒了我，他認為長庚項目
難產(chǎn)的原因，是主管當局多少害怕新醫(yī)院來了把老醫(yī)院的好醫(yī)生挖走——“我們真盼著長庚來挖人呢！”不過這個“害怕競爭說”也有問題：為什么官家招待所以外，那些真正市場化的餐飲服務(wù)不斷破土而出？難道當年那些個招待所就不怕競爭嗎？
查下去，答案是新餐館無須得到招待所或招待所主管部門的審批同意。相比之下，擁有“自己”直屬醫(yī)院的衛(wèi)生行政主管部門，卻同時控制著新醫(yī)院的審批大權(quán)。此種制度安排下，“抑制競爭”合乎邏輯，主動開放純屬極不正常。
－－－－－－－－－－－醫(yī)療服務(wù)開放不足，難以滿足日益增加的對醫(yī)療服務(wù)的強勁需求。這是醫(yī)療問題的根本矛盾所在。不幸的是，在供求失調(diào)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品還實行價格管制。價管歪曲行為，結(jié)果進一步削弱了醫(yī)療資源的動員。
問題是這樣的，需求旺盛而供給不足，醫(yī)療服務(wù)行當?shù)恼w收益當然可觀。但是，參與醫(yī)療供給的要素很多，醫(yī)生、護士、管理人員、機構(gòu)的牌子和名聲、設(shè)備
器械、場地、藥物和用品等等，缺了哪樣也不行。麻煩來了：各要素怎樣分享所在必得的行業(yè)高收益？理論上，可用行政之手分配，可由市場價格機制決定，也可以行非
驢非馬的混合之道。不過有一個規(guī)律不可違背，只要價格不能準確靈敏反映要素的相對稀缺程度，種種行為的歪曲就會接踵而至，“亂象四起”就難以避免了。
這正是當下我國醫(yī)療醫(yī)藥業(yè)的情況寫照。遠的不提，近兩年為了降低醫(yī)藥費用，“軍令十二道，道道有藥名”，把國家發(fā)改委忙成了什么樣？勞而有功也罷，可多少批次的降價行動，實際效果卻少有人恭維。無非“藥價虛高”變成了“藥價虛低”——許多降價藥品無人生產(chǎn)，市場上再也買不到——要患者更歡迎哪一樣？
細心一點觀察，“怪象”早已形成了。我手頭有一份北大副校長、醫(yī)學部領(lǐng)導楊柯教授的講演提綱，其中有關(guān)醫(yī)療價格變化的例證，很說明問題。看得出的趨勢是這樣的：凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費與15-20年前相比，扣除了物價指數(shù)之后，并沒有變貴；高收費項目當然也有，不過無一例外，全部是新醫(yī)療技術(shù)。
以
胃癌診斷為例�！吧舷涝煊啊蹦壳笆召M380元，20年前收80元；“常規(guī)活檢病理診斷”收費100元，20年前收30元。怎么看，也就是在同期城市居民消費物價指數(shù)變動(略低于三倍)上下的水平。新的胃癌診斷和治療技術(shù)，則是另外一個故事了：核磁共振，1500元；PET，8000-10000元；腹腔鏡，10000元；內(nèi)鏡下支架置入，5000元；內(nèi)鏡下光動力治療，10000元。
畸高畸低的比價之下，醫(yī)院和醫(yī)生不可能不感到“推陳出新”的強大推力。這與藥廠熱衷于層出不窮的“新藥”行為一樣，屬于同一套邏輯。上周本系列評論說，我國醫(yī)療服務(wù)開放不足，指的是機構(gòu)和個人的合法行醫(yī)門檻過高，沒有充分利用內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)資源�，F(xiàn)在要作一點補充，在引進最新最貴的新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和儀器方面，醫(yī)療開放程度實在是很高的。
不奇怪嗎？老技術(shù)和老藥品超低價、新技術(shù)和新藥品超高價，居然同時并存于醫(yī)療的價格管制體系之中。莫非如斯蒂格勒當年所說，價格管制部門因為不具備信息優(yōu)勢，反倒成了被管制對象的“俘虜”？可能。但為什么不干脆多俘虜幾個，把老技術(shù)和老藥品的價格也一并抬上去，醫(yī)療機構(gòu)的收益豈不是更大？
答案要到現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格管制體制里去尋找。反復翻看1996年以來的有關(guān)政策法規(guī)資料，我發(fā)現(xiàn)兩個要點：(1)價格管制靠“成本
加合理收益”的準則來定價，但成本調(diào)查費時費力，等到算出來，又常常時過境遷；(2)價格管制不但要管比價的確定，而且對物價總水平的穩(wěn)定負有責任。把這兩點配合起來，怪現(xiàn)象就再也不怪了。
先看第一點。醫(yī)療服務(wù)的項目之多，實在超乎想象。2001年國家頒布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(試行)》，把原先各地3萬種醫(yī)療項目(3萬種！)，規(guī)范為不到4000種。就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分攤、歸類、加總、平均、定價，怎么衡量也是一個超級龐大的工程。
就是說，價管機關(guān)掌握行醫(yī)成本的“成本”，本身就非常高昂。不需要說“成本調(diào)查”名目繁多、誤差層出不窮；也不需要說利害所在，人為的信息隱瞞是題中應(yīng)有之義；甚至不需要說作為一個各地差異很大的大國，得到“平均成本”的麻煩無數(shù)。就算上述問題全部零成本解決，價管調(diào)查的那個“成本”概念，也是錯的。真實世界里約束人行為的成本永遠是“機會成本”，即在一個可選的機會集合里當事人所愿意放棄的最高收益。中國有合法行醫(yī)資格的醫(yī)生200萬，每個人面臨自己的機會集合，每個人判斷機會的準則不同、“心勁”不同、行動能力不同、邊際變化也不同。由一個集中的政府機關(guān)來收集全部相關(guān)信息，并據(jù)此核定“醫(yī)生成本”，能準確、及時、無誤嗎？
反正我知道，有的醫(yī)院接到包含所在地區(qū)指導價目的《規(guī)范》時，已是2005年了。行內(nèi)人評說，“十年調(diào)了一次價”。此前的收費標準，還是1996年的版本——這是中國經(jīng)濟發(fā)生多大變化的十年！翻開這個價格本本，醫(yī)護人員勞務(wù)技術(shù)報酬偏低的老問題似乎依舊�？窗�，“門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透等，各取1次掛號費”，而“掛號費”的標準，“省市醫(yī)院1元，縣醫(yī)院8毛”。這比幾年前“打針比(自行車)打氣還便宜”，到底改善了多少？
再看，“急診診查費”，注明“指醫(yī)護人員提供的24小時急救、急診的診療服務(wù)”。指導價是多少呢？省級10元，市級8元，縣級5元。實在于心不甘，翻來查去，終于看到“知名專家診查費”貴了一點：省級30元，市級25元，縣級20元。最貴的醫(yī)師勞務(wù)報酬是“遠程會診”，單價每小時200元，不如同級律師、會計師和高校老師的時費。何況那是機構(gòu)對機構(gòu)之價，醫(yī)生能得到多少，還有待調(diào)查。
最令人吃驚的是護理指導價：II級護理，每天5元；I級護理，每天8元；特殊疾病護理，包括
艾滋病等特殊傳染病的護理，才達到每天30元。最后舉一項“吸痰護理”，注明“含叩背、吸痰；不含霧化吸入；一次性吸痰管除外”，指導價一律每次2元！朋友，這個工錢，多少人愿意做？沒人做，醫(yī)院還不得從高價項目里找錢來補貼加價？
誰也不知道下一次的“收費規(guī)范”將在什么時候下達。期間，無論物價和其他經(jīng)濟參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費。醫(yī)院要生存，非從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，非從加快醫(yī)療新技術(shù)的引進、更新和升級換代中找出路�？梢�，廣遭詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過度醫(yī)療”，有其財務(wù)上求生存的現(xiàn)實需要。
問題來了，在同一個價格管制體制之下，為什么畸高畸低、厚此薄彼？既然允許公立醫(yī)院創(chuàng)收——轉(zhuǎn)型的“招待所”是也——為什么又非要逼醫(yī)院經(jīng)銷藥品或儀器升級來增收呢？直截了當放開醫(yī)療服務(wù)價格，讓人家可以“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，不好很多嗎？
這就涉及價格管制體制的第二個要點。原來，醫(yī)護人員的“勞務(wù)成本”是連續(xù)性的信息——去年、前年、甚至10年前醫(yī)護人員的勞務(wù)成本，都有案可查；提價多少，顯示多少。但藥品、器械、儀器設(shè)備，特別是新藥、新檢查儀器之類，過去從來沒有，價格再貴也不影響指數(shù)的變化。眾所周知，我國價格管制價的任務(wù)不但定比價，還包括控制物價總水平。遇到有物價上漲壓力的時候，價格猶如高壓電，管制當局是不敢批準提價項目的。
上述兩大特點的交匯，使醫(yī)療服務(wù)的人力資源的定價被壓低，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備的定價，又輕而易舉地升高了。畸高畸低的醫(yī)療醫(yī)藥定價體系，就是這樣“煉”成的。它勢必系統(tǒng)性地歪曲醫(yī)療服務(wù)的行為。我們下周再談吧。
－－－－－－－－－－－醫(yī)生護士憑勞務(wù)、知識和技術(shù)獲得的合法報酬偏低，是早就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題。可是在價格管制體制之下，明知有錯改也難。道理講過了，政府核定“成本”的代價很高，而要把醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部各項服務(wù)，以及與外面世界更是多得不計其數(shù)的其他服務(wù)的比價搞對頭，難上加難。
不當價管的結(jié)果，就是醫(yī)護的勞務(wù)定價低，老藥品、老技術(shù)定價也低，但新藥、新技術(shù)定價偏高。如此畸高畸低的“比價”，又發(fā)生在開放嚴重不足、醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的背景之下，不能不為離譜的“紅包”和“回扣”行為，提供了肥沃的土壤。
先來面對“紅包”吧。個人之見，倘若沒有價格管制，“紅包”無傷大雅。兩廂愿意又無關(guān)他人利害的行為，是不需要大動干戈的。不要說親友之間逢年過節(jié)的紅包，就是商場里形形色色的“小費”，在契約自由的框架里也合理合法。1985年我第一次跟杜老訪問南斯拉夫，代表團統(tǒng)一下發(fā)若干盒萬金油，原來是給那里的服務(wù)員充當小費的。很久以后才知道，是自己少見多怪了：服務(wù)質(zhì)量難以事先定價，事后“打賞”一下，可以鼓勵更周到的服務(wù)。
不過價格管制下的“紅包”，含義更為復雜�；颊邔︶t(yī)護服務(wù)滿意，心存感激之情，非要“表示表示”，在性質(zhì)上類似小費的，當然仍然是醫(yī)療紅包的第一個含義。文化傳統(tǒng)認為，以錢示謝較為俗氣，那么選其他形式好了。歷史故事里，病人給藥到病除的醫(yī)生送匾一塊，上書“華佗再世”四個大字，明知是溢美之詞，也令人感到很溫馨的。后來移風易俗，送匾的少了，寫感謝信的就多了。再移風易俗，紅紙包錢言謝，沒有什么大不了。
第二個含義是價管之下特有的，那就是醫(yī)護人員薪資的“官價”偏低，病人拿出“紅包”校正一下�！笆中g(shù)刀不如剃頭刀”一度廣為流傳，很傳神地反映了價管的醫(yī)療服務(wù)價格與那些無須價管的“自由行當”發(fā)生嚴重比價失調(diào)的狀況。昨天與一位醫(yī)生交談，他告訴我1992年的時候，作為一個北京大醫(yī)院的外科大夫，月薪不過400，開刀一整天做換腎手術(shù)，中午誤餐補貼2元！朋友，要是這位大夫為你或你的親人動手術(shù)，送個紅包犒勞一下，不可以嗎？
麻煩是病家怎么知道補多少？連物價局也沒有把醫(yī)護人員的“社會必要勞動時間”算準確，病人又怎么算得清楚呢？試想同一個醫(yī)生有不同的病人，他們各有不同的收入，不同的補償意愿，不同的“出手”標準。要是可以公
開合法地送紅包，試錯一番還容易“均衡”出一個合適的補償價格來�？墒桥_下交易的事情，“價格形成”的代價未免就太大了。
最后一個含義更麻煩，那就是醫(yī)生向病人索要的紅包。分清楚，不是病人事后對服務(wù)滿意的打賞，也不是病家發(fā)現(xiàn)醫(yī)護薪資過低而自愿自發(fā)地糾正價管之錯，而是醫(yī)護人員憑自己的優(yōu)勢地位，攫取與實際提供的醫(yī)療服務(wù)不相稱的超額報酬。
這里所謂優(yōu)勢地位，要細分一下。比較容易被注意的，是醫(yī)護人員擁有病家所不具備的專業(yè)優(yōu)勢。是的，病人只能感覺到不舒服并擔心發(fā)生危及健康的后果，但他們一般不知道為什么、更不知道怎樣才能減輕、消除這些不舒服及其可能的后果。誰知道呢？當然只有受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員。什么是病、怎樣可治、何為絕癥，信息優(yōu)勢盡在醫(yī)生手中。
不過，專業(yè)優(yōu)勢并不是在任何條件下都能成為特別的牟利手段。在服務(wù)的準入比較開放、從而醫(yī)療服務(wù)供求比較平衡的情況下，一個醫(yī)生的專業(yè)優(yōu)勢受到其他醫(yī)生專業(yè)優(yōu)勢的制約，正如一家醫(yī)院受到其他醫(yī)院的競爭制約一樣。在此情況下，擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)生和醫(yī)院所能夠獲得的“租金”，總被平衡在一個合理的水平上。
但是，嚴重的醫(yī)療服務(wù)供給不足卻使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員，在專業(yè)優(yōu)勢之外還獲得另外一種優(yōu)勢，即被緊迫需求包圍的 “賣家壟斷”優(yōu)勢。我們記得，在那個離我們并不算遙遠的“短缺經(jīng)濟”時代，從菜場售貨員、汽車司機到家具廠工人，幾乎所有緊俏商品和服務(wù)的提供者都擁有過這樣與專業(yè)無關(guān)的“優(yōu)勢”，最近的一個例證是在剛剛過去的新年，“有本事”弄到平價火車票來倒賣的人，不需要什么專業(yè)技術(shù)就可攫取可觀的收益。
很不幸，醫(yī)療資源動員能力的低下，強化了醫(yī)療服務(wù)供方的雙重優(yōu)勢。引用過了，1978－2005年間我國衛(wèi)生總費用增加了77倍、個人衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護士數(shù)目的增加最多也不過2倍多一點。在這種環(huán)境里，相對稀少的醫(yī)護人力資產(chǎn)不僅可享受“專業(yè)租金”，而且擁有更高的、與專業(yè)技術(shù)無關(guān)的“壟斷租金”。風助火勢，只要夠膽索要，天價紅包也不稀奇的。
這是說，現(xiàn)實中的“紅包”是復合的。但無論形態(tài)多么復雜，有泛濫之勢的“紅包”其實總是供求失衡外加不當價管的表癥。否則我們?nèi)绾谓忉專瑸槭裁雌t(yī)療服務(wù)行當?shù)募t包最為嚴重？不要比那些放開市場的領(lǐng)域，就是資費也由城市行政當局決定的出租車，為什么也沒紅包問題的困擾？
人們從制度層面也探索過解決之道，比如至今在一些醫(yī)院還可見其蹤影的“點名費”。本來，不同醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的醫(yī)術(shù)差別，是一個客觀現(xiàn)實，而不同的患者對不同醫(yī)師的信任又有微妙的差別�！包c名費”是以公開加價替代紅包的制度，增加了患者挑選醫(yī)生的自由，也多少改變了僵硬不合理的比價關(guān)系。這從一個側(cè)面說明，要是價格管制的程序允許醫(yī)院一級做出某些調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)的比價至少可以少一點笨拙，更接近第一線的實際。
可是，在整個醫(yī)療服務(wù)復雜的內(nèi)外價格體系里，“點名費”所能校正的價管誤差是很有限的。大量的、普遍的以及日益流行并變換花樣的，還是扭曲嚴重的價格管制外加“紅包”和“回扣”。情形是如此令人不堪忍受，以至于一旦超過了政府主管、輿論和公眾的容忍限度，“紅包”行為就不但變成人人喊打的過街
老鼠，還成為醫(yī)生不準提升職稱、不得從醫(yī)、甚至一種很正式的罪名。
不過我真的懷疑這樣加大打擊力度的實際效果。給沸騰的大鍋猛澆一桶涼水，瞬間當然見效�？墒侵灰字轿闯�，麻煩一定還要卷土重來的。至于究竟是“風頭”過后一切照舊，還是變本加厲、變成更隱蔽的形式，或者是目前已見端倪的、干脆以少干或怠工來“按酬付勞”，則有待進一步的觀察。
無意為“紅包”張目。因為觀察到了，不明不白的“紅包”行為，除了增加醫(yī)患雙方的交易費用以外，還有更惡劣的效果，那就是“撐死膽大的、餓死膽小的”。那些尚受道德和良心束縛、或“缺少膽量”的醫(yī)護人員，要在不合理的報酬下堅持服務(wù)，又要和醫(yī)界的膽大妄為之徒共背罵名。如此令人身心俱疲，怎么能鼓勵醫(yī)護人員更好更多地工作，又從何動員高質(zhì)量的后備資源投入這個本該蒸蒸日上、令人尊敬和羨慕的行當呢？
