判斷誤診有標準嗎？
今天上海東方衛(wèi)視組織了一個比較強大的陣容從上海專程到廣州對我進行訪談，他們也是從大家關(guān)注的“誤診”話題談開，要求我為大眾解釋為什么要碰“誤診”這敏感的話題？其實，我絕對是無意碰的。既然不碰也碰了，既然捅破了這個由來已久、事實存在的窗紙，我們就沒有什么可顧忌的了，我們還是研究如何避免“誤診率”帶來的負效應，又如何正視和科學對待吧。
在醫(yī)生的診斷有三成是誤診?文發(fā)表后，很多人在問判斷某個疾病是否被誤診有沒有一個標準呢？我?guī)е@個問題查了很多資料，我得出的結(jié)論是：
只有相對的標準。
沒有絕對的標準。如果有絕對的標準，可能我們的醫(yī)療糾紛案件審理就容易得多。我們?yōu)槭裁床豢梢灾贫ㄒ粋�標準呢？專家如是說：由于誤診的原因復雜，不僅涉及到醫(yī)務人員和醫(yī)療設(shè)備，還有病員及疾病本身的特殊性等諸多因素，所以難以制訂一個準確的判定是否誤診的標準。
下面我是根據(jù)劉、陳兩位專家編寫的《誤診學》轉(zhuǎn)錄幾條相對的標準，供大家參考，應該是對醫(yī)務人員和公眾有一定的指導意義。
一、誤診發(fā)生在診斷過程之后
首先，誤診必須是經(jīng)過醫(yī)生的診斷過程之后作出的錯誤結(jié)論。也就是說，患者在受到致病因素作用之后，已經(jīng)感覺到不適和有了某種疾病的痛苦，求助于醫(yī)生，并經(jīng)過醫(yī)生的診斷，醫(yī)生對疾病得出的結(jié)論與疾病的本質(zhì)不一致，這才為誤診。如果患者已經(jīng)發(fā)生了疾病，甚至疾病已經(jīng)發(fā)展到了嚴重的程度，但其自身卻未察覺明顯的不適，或者因為某種原因未能就診，而致病情拖延，失去了有效的治療時機，甚至造成某些不良后果，這種因病人延遲就醫(yī)造成的延誤診斷不應看作誤診。在作醫(yī)療質(zhì)量的評價或誤診率的統(tǒng)計時，應將這種情況摒除。相反，病人一旦求醫(yī)就診，
無論疾病當時所表現(xiàn)出來的癥狀、體征是否典型，哪怕只是疾病極早期的表現(xiàn)，但是經(jīng)過了醫(yī)生的診斷，只是由于醫(yī)生主觀方面或者輔助檢查方面等種種原因，所考慮的診斷與疾病的本質(zhì)不一致，所用的治療方法有誤病情，均應視為誤診。另外，在評價是否誤診時，不能強調(diào)醫(yī)院和接診醫(yī)生的級別如何，凡是經(jīng)過醫(yī)生診斷的，
無論醫(yī)生級別是高是低，醫(yī)院是大是小，設(shè)備條件是優(yōu)是劣，只要發(fā)生了誤診，都應作為誤診統(tǒng)計。因為同等級別的醫(yī)院，同等職稱的醫(yī)生，其相互間的診斷水平及誤診率本身就是有差別的。
二、誤診的時間性
在判定是否誤診時，既要強調(diào)時間性，又不能完全以時間為唯一的標準。所謂強調(diào)時間性，是因為疾病本身的發(fā)生發(fā)展就有著明顯的時間性。有些疾病來勢兇猛，病情急迫，需要醫(yī)生迅速、準確、果斷地作出決定，給予有效的救治，甚至是分秒必爭的搶救。對這種病人，幾個小時甚至幾分鐘的延誤，都會引出截然相反的結(jié)果。如對
休克、腎功能衰竭、
心功能不全、內(nèi)臟大出血等傷病的診斷，都需要有極強的時間性，否則將延誤病情。但是在臨床上，許多疾病的發(fā)生和發(fā)展，疾病對機體器官功能的損害，疾病的典型癥癥狀和體征的暴露，是需要有-個時間過程的。另一方面，醫(yī)生在接觸到病人之后，對疾病的檢查、觀察、思考、認識也需要有一個時間過程。所以對一般疾病來說，又不能單純強調(diào)時間性，更不能以時間的長短作為評定是否誤診的唯一標準。臨床上通常是將住院病人3日確診率作為評價診斷水平高低的指標之一，但是急癥病人不允許有3天時間等待診斷而不予治療，總是需要有一個初步的診斷并給予相應的治療。另外，即使是規(guī)定了3日診斷率，也并不是說任何疾病在3日之內(nèi)的確診都是正確的、合理的a3日確診率只能作為評價診斷水平高低的一項指標，而不是判定誤診與否的指標。總之，雖然臨床上允許醫(yī)生對疾病有一個觀察擬診的時間過程，但不能因為允許觀察擬診而有誤病情。
如果觀察擬診的時間過長，并且擬診的結(jié)果與疾病的本質(zhì)、部位、程度相差甚遠，所選擇的治療方法不僅未能使病情好轉(zhuǎn)，反而促進了病情的惡化，也應看作是誤診。
三、誤診導致誤治
診斷是為了治療，促進疾病痊愈。如果因為誤診而對患者施以毫無意義的治療，不但未能阻止病情的惡化，反而增加和延長了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，從后果來看，無論其時間長短，都應視為誤診。有以下幾種表現(xiàn):
1.對病變部位的誤診:如患者因有下肺感染引起反射性的右上
腹痛，被誤診為膽囊炎，或表現(xiàn)為有下腹痛，被誤診為
急性闌尾炎，而行手術(shù)治療，切除了正常的闌尾，延誤了對
肺炎的治療。急性
心肌梗塞病人因出現(xiàn)反射性的上腹疼痛、惡心而誤診為胃炎，給予解注劑或制酸藥治療，使心肌梗塞繼續(xù)發(fā)展。
2.對病變性質(zhì)的誤診:如胃腸道痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎，誤診為外科急腹癥而行剖腹手術(shù)。消化道穿孔、宮外孕破裂內(nèi)出血，誤診為一般性炎癥或痊孿而僅給予保守治療。雖然隨著時間的推移、病情的發(fā)展，出現(xiàn)了典型的癥狀和體征，或者經(jīng)過手術(shù)，最終明確了診斷，但是按擬診所采取的治療措施有誤病情，就應當看作是誤診。
3.對病因判斷的錯誤:如把化膿性感染誤診為非化服性感染，把寄生蟲病誤診為細菌感染，雖然施以大量的藥物治療，但是病情長期拖延，或使病情進一步發(fā)展變得更加復雜化。又如把癌性包塊誤診為炎性包塊，長期給予對癥治療，最后使癌腫擴散，失去了治療時機。再如把顱內(nèi)占位性病變引起的
頭痛誤診為一般神經(jīng)血管性頭痛，僅給予對癥治療，最后失去了治愈的機會。
我們認為，只要因為誤診導致了誤治，并且造成了不良的后果，或者由此而給病人增加了痛苦，不利于病情好轉(zhuǎn)者，無論其時間長短，都應當看作是誤診。四、誤診未誤治
臨床上還有這樣一種情況，診斷是錯誤的，并根據(jù)錯誤的診斷給予了不恰當?shù)闹委煟菂s取得了好的治療效果，甚至使疾病獲得了痊愈。這樣的結(jié)局似乎使人費解，但是臨床上這種實例卻并不少見。其原因有以下幾個方面:
1.病的共性:許多疾病雖然病因、病情、病變的部位不同，但是它可能是屬于同一個范疇的疾病。臨床上疾病的種類可達10000余種，但是病因的種類相對地要少得多，而對因治療又是重要的治療原則，因此，
只要病因是一致的，對因治療當然就可以收到滿意的治療效果。例如細菌感染，發(fā)生在不同的部位，它所表現(xiàn)出的癥狀、體征和損害程度是不一樣的，但是抗菌治療的方法卻是相同的，只要細菌被徹底控制了，疾病自然就會痊愈。
2.藥物作用的復雜性:誤診后給予不恰當?shù)闹委熑阅苋〉弥委熜Ч�，還與所用藥物的復雜作用有關(guān)。在一般情況下，盡管診斷錯誤或診斷不明確，但是醫(yī)生的治療，也是根據(jù)病人的癥狀、體征而對癥下藥的。用藥的目的不外乎緩解癥狀，改善全身的一般狀況，所以容易促進病情在一定程度上的緩解。而藥物本身的作用復雜，如
阿司匹林，既有解熱鎮(zhèn)靜作用，又可以抗風溫，還可以改變血液的凝血機制等；腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的作用就更為廣泛，在抗炎、抗毒、抗過敏、免疫抑制等方面，都能發(fā)揮作用。所以，在臨床應用某種藥物時，就難免會收到治療目的之外的，未曾預想到的效果。
3.病人的心理反應:有些慢性疾病診斷有誤差，治療方案也不十分恰當，但卻會取得一定的治療效果。出現(xiàn)這種情況的一個原因是病人的心理效應。心理學研究表明，任何治療方法都能使病人產(chǎn)生病愈的信心，從而使病人情緒樂觀，而任何樂觀的情緒都可以取得一定的療效，利于疾病的痊愈。在這一前提下，即使給予毫無治療作用的安慰劑，也能取得一定的治療效果，一些慢性病和功能性疾病尤其如此。因此，雖然是誤診了，并給予了不恰當?shù)闹委�，但是由于發(fā)揮了病人樂觀的心理效應，也能取得一定的療效。有人報告近期國內(nèi)一組研究資料，127名
高血壓、
慢性肝炎、神經(jīng)衰弱患者，由于心理因素的作用使癥狀改善者平均達50%，高血壓患者甚至達到81%。
病人對藥名、藥品包裝類型、藥品價格和醫(yī)生言語威信所引起的心理療效分別達70%、65%、67%和72%。用安慰劑治療十二指腸潰殤311例，治愈率達到37%，也就是說有三分之一的病人使用安慰劑取得了顯著的治療效果。
以上這些情況究竟算不算作誤診呢?我們認為，從診斷學的角度講，
診斷和隨之而來的治療應當具有針對性，使在診斷正確基礎(chǔ)上的治療做到有的放矢，決不能因為在臨床上出現(xiàn)了或有可能出現(xiàn)出乎診斷意料之外的有效事實而放棄對正確診斷的要求。雖然得到病情好轉(zhuǎn)的治療效果是患者和醫(yī)生都期盼的，但是在上述情況下出現(xiàn)的治療效果卻有可能潛伏著貽誤診斷、惡化病情的危機。而且，作為醫(yī)生，如果在診斷上僅滿足于此，則只能使自己的診斷思維越來越浮淺，使誤診率越來越增加。因此，
雖然誤診未誤治亦未導致不良的后果，但是嚴格來說，只要診斷與疾病的本質(zhì)不一致，都應看作是誤診。
