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醫(yī)家薈萃:邢斌 附子功效主治發(fā)微(下)導(dǎo)論之四

六、附子用于真寒假熱、寒熱錯(cuò)雜、陰陽兩虛、上熱下寒證以及引火歸原功效的討論
真寒假熱、寒熱錯(cuò)雜、陰陽兩虛三種情況,純從理論上講,是無疑義的。既然人體是真寒,或一部分表現(xiàn)為寒象、陽虛的,自然可以用附子。這應(yīng)是第三講已經(jīng)包括的內(nèi)容。所以,這些證候作為附子的主治,和附子治療這些證候時(shí)所擁有的功效,是沒有問題的。但是,這些證候的具體表現(xiàn),卻是一個(gè)疑難問題。而且還牽涉到古人其他相關(guān)術(shù)語的表述,和對有關(guān)方劑的理解,實(shí)際上并不那么簡單,需要特別加以討論。
真寒假熱,既有真假,就可知這是最疑惑人的,難辨別的。
寒熱錯(cuò)雜,一般有寒實(shí)與實(shí)熱錯(cuò)雜、寒實(shí)與虛熱(即陰虛)錯(cuò)雜、虛寒與實(shí)熱錯(cuò)雜、虛寒與虛熱(陰虛)錯(cuò)雜四種情況。虛寒與虛熱(陰虛)錯(cuò)雜也就是陰陽兩虛證。這些錯(cuò)雜的證候的辨別也同樣不是件容易的事。
上熱下寒證,這是純從表現(xiàn)而言的一個(gè)概念,臨床主要見上部的熱與下部的寒并存。真寒假熱的戴陽、寒熱錯(cuò)雜、陰陽兩虛均可表現(xiàn)為上熱下寒的情況。本質(zhì)不一,而表現(xiàn)相似,自然難以辨識了。
再來看一個(gè)與之相關(guān)的概念——引火歸原。一般認(rèn)為附子具有此功效。那么什么叫引火歸原?《簡明中醫(yī)辭典》對引火歸原的解釋是:“治療腎火上升的方法。腎火上升表現(xiàn)為上熱下寒、面色浮紅、頭暈耳鳴、口舌糜爛、牙齒痛、腰酸腿軟、兩足發(fā)冷,舌質(zhì)嫩紅,脈虛!憋@然,只要了解腎火上升的含義,就可知引火歸原的含義了。問題是,看了腎火上升的表現(xiàn),還是不能明白其本質(zhì)到底是陰陽兩虛還是真寒假熱。其實(shí),除了這辭典里的定義,還有人認(rèn)為引火歸原是治療陰虛證的,那歧義就更多了。因此,引火歸原的確切涵義尚無定論,而這也就影響了我們對于附子的認(rèn)識。
再有,一些方劑的功效主治也令人難以捉摸。比如通脈四逆加豬膽汁湯,用豬膽汁,如果說是反佐,那么主治的還是真寒假熱證;如果理解為益陰,那就是治療陰陽兩虛重癥——陽亡陰竭了。又比如,全真一氣湯(出《馮氏錦囊》)主治云“陰分焦竭,上實(shí)下虛,上熱下寒,陰竭于內(nèi),陽越于外,斑疹熱極煩躁,上喘下瀉。中風(fēng)大病陰虛發(fā)熱,吐血咳喘,一切虛勞重癥!逼渲髦蔚牡降资顷幪摗㈥庩杻商撨是陽脫(真寒假熱)?“陽越于外”,以及“虛陽浮越”這類術(shù)語到底是何所指?再如金匱腎氣丸,歷來眾說紛紜,一般認(rèn)為本方主治腎陽虛衰證;有人認(rèn)為本方引火歸原,主治虛陽上浮的真寒假熱證;也有人認(rèn)為本方引火歸原,主治陰陽兩虛證。令人莫衷一是。
這些問題純從理論上講,還是容易明白的。但是實(shí)際看來,古人的表述、概念的真正內(nèi)涵、辨識證候的具體指征,都還存在很多問題,現(xiàn)在看來還難以取得共識。筆者認(rèn)為,只有經(jīng)過全面系統(tǒng)地整理歷代文獻(xiàn),才可能有一個(gè)比較清楚的認(rèn)識。而這些文獻(xiàn)大多與附子有關(guān),即涉及附子的本草、方劑、醫(yī)案文獻(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)家如吳佩衡、鄒云翔、賀鼎言諸先生對這些問題有較多實(shí)踐和探討,但還是不夠的,這是一個(gè)值得深入研究的課題。在這一講里,只作一個(gè)初步的引論,并不下結(jié)論。
七、附子用于氣虛證、血虛陰虧證、實(shí)熱證,助補(bǔ)益藥、清熱藥以增效的討論
虞摶說附子“能引人參輩并行于十二經(jīng),以追復(fù)其失散之元陽……引當(dāng)歸、芍藥川芎輩入血分行血養(yǎng)血,以滋養(yǎng)其虧損之真陰!睆埦霸勒f附子“善助參芪成功,尤贊術(shù)、地建效”。古人已有附子助其它藥物增效的認(rèn)識。筆者再闡述如下。
附子可助補(bǔ)氣藥增效,用于氣虛證。因氣虛為陽虛之初,陽虛可由氣虛發(fā)展而來。故氣虛證除用補(bǔ)氣藥外,即可稍用附子溫煦其氣。附子也可助補(bǔ)血養(yǎng)陰藥增效,可用于血虛陰虧證。張景岳曾說“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭”,左歸丸中即用鹿角膠。傅夢商先生常在養(yǎng)陰補(bǔ)血的基礎(chǔ)上少佐附子,治療血虛陰虧證。再舉王德光先生的一則醫(yī)案。曾治一高血壓患者,一派陰虛陽亢之象,并無陽虛陰寒見癥,但用滋陰潛陽方劑無效,“無者求之”,加入小劑量附子,反起到“陽生陰長”的作用,使療效彰著。
  作者: 邢斌先生  2006-9-9 15:04   回復(fù)此發(fā)言   
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2 附子功效主治發(fā)微(下)——《危癥難病倚附子》導(dǎo)論之四  附子與清熱藥同用的機(jī)會很多。一方面是患者表現(xiàn)為正虛邪實(shí)(即虛寒與實(shí)熱夾雜,這在前面已討論過)的局面,這是無疑義的。另一方面,考慮到正與邪是一對矛盾,扶助正氣有助于祛邪,也可考慮用附子。一般可以了解患者過去的體質(zhì)情況,了解發(fā)病的經(jīng)過,病程長短,再作出決斷。如果素體強(qiáng)健,且處于感受邪熱之初,一般不用附子。否則,可考慮用附子。比如一些慢性感染性疾病,如表現(xiàn)為正虛(氣虛、陽虛為主)實(shí)熱的,自然可用附子;如不表現(xiàn)出正虛,只見實(shí)熱之象,但病程比較長,也可考慮用附子振奮人體正氣。有醫(yī)師用黃連解毒湯加附子治療波伏熱12例取得良好效果。作者把附子的用法稱作“反佐”,但文章過短,令人不得要領(lǐng)。(見《中醫(yī)藥信息》,2004年第3期)但至少說明實(shí)熱證還是有附子的“試用機(jī)會”的。至于濕熱證和以疼痛為主要表現(xiàn)的熱證,也可用附子,前面已討論過。而附子與清熱藥的其它配伍方法將在第七講里詳細(xì)介紹。
八、關(guān)于附子用于熱證(假熱、挾熱、虛熱或?qū)崯?,是否具有雙向調(diào)節(jié)作用的討論
前面已經(jīng)討論,附子可用于真寒假熱證(假熱)、寒熱錯(cuò)雜證(挾熱),和純粹的熱證(虛熱或?qū)崯?。換句話說,不管真熱假熱,附子均可用。但一般都承認(rèn)附子藥性大熱,這里似乎存在著矛盾,F(xiàn)代有一位名醫(yī)干脆否定了附子性熱之說,這真有點(diǎn)驚世駭俗,他就是東陽金希聰先生。金先生援用大量仲景方劑及后世方證明,相反的癥候均可用附子治療,附子實(shí)有雙向相反、調(diào)整機(jī)能之功用,陰證陽證均堪應(yīng)用。而“陰勝格陽”、“引火歸原”、“同氣相求”、“甘溫除大熱”諸說,是限于附子偏熱之說而作的不得已的解說。趙獻(xiàn)可以金匱腎氣丸一方治天下之病,大遭名家無限詆毀,亦因不明附子有消陰翳、制陽光相反之功也。金先生此論,聞所未聞,頗有點(diǎn)顛覆從前的味道。使我們警醒,使我們思路大開,使我們不得不重新審視以前的思路。不過,筆者有一點(diǎn)不同看法,即金先生引用的仲景方都是復(fù)方,雖治療相反的癥狀,卻可視作復(fù)方中其他藥物的效果,不能就認(rèn)為附子有雙向調(diào)節(jié)的功效。且金先生引用的部分材料筆者還未能查找到原文。但是,這并不意味著就貿(mào)然否定金先生的觀點(diǎn)。相反,應(yīng)予以重視,在全面占有古今文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,再進(jìn)行深入探討,同時(shí)在臨床中加以試驗(yàn)。在這里,只是把金先生的論點(diǎn)重點(diǎn)推介,希望引起讀者的重視和討論。
以上我們從八個(gè)方面,對附子的功效、主治作了比較細(xì)致深入的討論。如果小結(jié)一下,則附子的回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒、止痛功效可以肯定;祛風(fēng)、祛風(fēng)濕、利水、化飲、燥濕、除痰、祛風(fēng)痰、行氣化瘀等功效相對可以確定;附子助補(bǔ)益藥、清熱藥以增效的作用、“引火歸原”的作用還是值得討論的;是否具有雙向調(diào)節(jié)功能,更是應(yīng)該進(jìn)一步深入研究的。
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