「腎間動氣」與中國漢代以前的養(yǎng)生家及醫(yī)家
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?? 作者:賴鵬舉
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??前言
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??戰(zhàn)國早期的扁
鵲在《史記.扁鵲列傳》中的一句話:「信巫不信醫(yī),六不治也」道出了在扁鵲的時代,中國的學術界已由巫者兼行醫(yī)事的「巫醫(yī)」階段分化出觀點與手段完全不同的「巫者」與「醫(yī)家」。隨著巫者的脫離醫(yī)療,在觀念上人體身上的疾病不再附會到鬼神作祟的方面上,而治療上也不再采用祝由等法術,對人體健康的追求隨之轉向人體結構本身的了解,用人體內在的藏府、經絡及附在其上運作的氣、血、天候、時辰等因素來說明疾病的原因、治療及進一步如何養(yǎng)生長壽的方法。注重前者的謂之「醫(yī)家」,注重後者的謂之「養(yǎng)生家」(注1),而有導引、吐納、合陰陽、藥餌諸派。在歷史的發(fā)展過程中,兩者有一定程度的重疊,但并不相同。
??本文的目的在探討鬼神作祟的思惟脫離醫(yī)療後,醫(yī)療一系如何在人體結構上取得重大的突破而能帶動戰(zhàn)國以來養(yǎng)生家與醫(yī)家的發(fā)展,表現於《
黃帝內經》、馬王堆三號墓出土醫(yī)書(含養(yǎng)生)乃至《
傷寒雜病論》等代表中國醫(yī)學最高成就的經典作品。
??筆者發(fā)現身處戰(zhàn)國早期的扁鵲以「腎間動氣」為重點,開展為「三焦」觀念乃至具體的「任」、「督」二脈,總結并深化了當時學界對人體結構的了解,帶出以後養(yǎng)生家與醫(yī)家一片廣大的領域。本文從「吐納」、「合陰陽」二養(yǎng)生家及「醫(yī)家」等三個角度來探討扁鵲在這方面的影響。
??本文第二節(jié)「吐納」與第三節(jié)「合陰陽」的討論主要是根據馬王堆出土的醫(yī)書,所采用的版本是1989年臺北樂群公司出版由周一謀及蕭佐
桃所主編的《馬王堆醫(yī)書考注》。
??本文第四節(jié)引用了相當多後漢張仲景《傷寒雜病論》的條文,所采用的版本是一九八七年臺北中醫(yī)整合研究小組所出版之桂林古本《傷寒雜病論》,表示引文出處的符號(3.6)謂第三卷第六條條文。
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??第一節(jié) 《難經》的腎間動氣與三焦
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??《難經》以前的脈書述及了人體有手足三陰及三陽經,如西漢出土「馬王堆醫(yī)書」中的《足臂十一脈灸經》、《陰陽十一脈灸經》言及手足十一條經脈,其中只有經脈大略的走向而沒有穴位的名稱,且不曾言及與此等經脈根源有關的「任脈」、「督脈」或是「三焦」的觀念,故代表經脈學說較早期的狀況,且其分布的位置皆在人體縱軸線的外側。
??據說成書於戰(zhàn)國時期的扁鵲的《難經》,則用了甚大的篇幅首次討論手足十二經脈的源頭,那便是位於人體正中線而非兩側,位於人體內部而非體表的「三焦」。所用名詞多為養(yǎng)生的內涵,乃至雜有巫道之言,不似醫(yī)家的詞匯,如「輕身」、「明目」、「不老」、「成仙」,乃至「殺精物、惡鬼、邪氣」等!峨y經》對「三焦」的討論主要見諸於第八、第三十一及第六十六三難,論述的重點謂「腎間動氣」為人體十二經脈氣行的根本,而「三焦」則是「腎間動氣」運行的主干。茲分述如下:
??《難經•第八難》:“諸十二經脈者,皆系於生氣之原。所謂生氣之原者,謂十二經之根本也,謂腎間動氣也。此五藏六府之本,十二經脈之根,呼吸之門,三焦之原!贝硕我闹^人體的十二條經脈,皆與人體「生氣」的源頭相銜接,而這生氣的源頭即是「兩腎間的動氣」,它是「五藏六腑」陰陽之氣的本源,手足十二經脈內循行之氣的根本,「呼」出濁氣、「吸」入清氣的門戶,貫通人體中軸上、中、下「三焦」之氣的根源。較早的《陰陽十一脈灸經》除言及了經脈,亦言及了特定經脈與藏腑間的關系。但《十一脈灸經》只言及體側的手足十一經脈,《難經》則言及人體中軸線上之「三焦」,且謂此三焦及十二經脈內循行之氣,乃至十二經脈有關的五藏六腑內陰陽之氣皆以「腎間動氣」為根源,故在人體結構的層次上,「腎間動氣」及其循行的「三焦」猶在藏府經絡之上,將古代養(yǎng)生家與醫(yī)家對人體的了解由眾多的基本結構中找出最深層的結構,帶動以後養(yǎng)生諸家的努力往新的焦點。
??上段引文雖言及「腎間動氣」與「三焦」的初步關系,但有關兩者的進一步關系則在《六十六難》中:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷於五藏六府! 「原氣」即前述所言「腎間動氣」,「三焦者原氣之別使」謂「三焦」乃「腎間動氣」由源頭出來以後主要循行的途徑,故可通行於宗氣、營氣、衛(wèi)氣等「三氣」,然後更進一步分布於「五藏六府」。這與《四十五難》謂「氣會三焦」(注2)的觀點相同,亦與後漢張仲景所言「腠者是三焦通會元真之處」(注2)的含義相通。「三焦」既是「腎間動氣」由腎間(命門)出來以後主要循行的路徑,則此路徑在人體上的明確位置為何,《三十一難》正好說明這點: “三焦者,水榖之道路,氣之所終始也。上焦者在心下下鬲,在胃上口,主內而不出,其治在膻中。中焦者在胃中脘,不上不下,主腐熟水榖,其治在臍傍。下焦者,當膀胱上口,主分別清濁以傳道,主出而不內也,其治在臍下。
??「三焦」者是人體內液體的「水」與固體的「榖」運化的通道,但水榖的運化必伴隨著「氣」,故「三焦」也是人體內「氣」運行的始終路線。三焦又分「上焦」、「中焦」與「下焦」三部分,「上焦者」始於「心下」,往下通過橫「鬲」而止於「胃上口」(賁門),其作用在令水榖入而不出;上焦若有病,其治取任脈位於兩乳間之「膻中」穴!钢薪拐摺乖谖父捌淠佳ㄖ须溲,令已進入的水榖既不往上,亦不往下,而於其中腐熟;若中焦有病,則取「臍傍」之穴治之,如神闕、
盲俞等!赶陆埂沟奈恢迷凇赴螂咨峡凇,其主要作用是分別令大、小二便通暢,出而不入;下焦若有病,則取「臍下」諸穴治之,如任脈之「氣海」、「關元」、「中極」等。
??在這條引文中,《難經》首度將「三焦」與人體具體的器官或穴位結合。在部位上,三焦與「心」、「胃」、「膀胱」等三個藏府的位置有關,可知三焦主要分布在人體中軸線上。三焦更精確的位置則表現在其所分布的穴位上,由治療三焦所取「膻中」、中脘、「臍」、「臍下」等定點來看,這是「任脈」的走向,故三焦可以「任脈」來更精確地加以定位。在醫(yī)學的文獻上,《難經》首次描述「三焦」的具體位置與功能;在歷史文獻上,則是戰(zhàn)國時代的扁鵲首次提到與《難經》「三焦」相同的部位與功能的《史記•扁鵲列傳》: 扁鵲曰:若太子病,所謂尸蹶也。夫以陽入陰中,動胃,繵緣,中經維絡,別下於三焦膀胱。扁鵲謂虢國太子非是死,而是所謂「尸蹶」。尸蹶的發(fā)生是因為邪從「陽府」進入「陰藏」(注3),陰陽相爭,故有「尸蹶」。而邪之所以能從陽入陰,主要是循著特定的路線,即「動胃、繵緣、中經維絡、別下於三焦膀胱」,其中「動」、「緣」、「中經」、「下於」皆是動詞,而「胃」、「繵」、「維絡」、「三焦」、「膀胱」是特定的醫(yī)學部位。其中「繵」同「膻」,指「膻中」穴,「維絡」即經絡,沒明指特定的任何一條經絡。而「膻中」為上焦,「胃」為中焦,「膀胱」為下焦,三者合看,與前述《難經•三十一難》所描述的「三焦」是同一件事。三焦是全身原氣主要的循行路徑,故此路徑上陰陽相爭,則生「尸蹶」(注4)!峨y經》是醫(yī)學典籍中首先闡明「三焦」之學的作品,而《史記•扁鵲列傳》中記載戰(zhàn)國的扁鵲亦言及三焦,且其對三焦部位及功能的說法與《難經》如出一轍,這可資為重新檢討《難經》的作者即為扁鵲的起點。
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??由本節(jié)的討論,可以推得如下的了解:《難經》首先探究人體原氣的出處,謂出於「腎間動氣」。扮演諸氣源頭的「腎間動氣」從「腎間」(命門)出來後,即循人體的中軸線,貫通於人體的下部、中部及上部,謂之「三焦」,并以此三焦,往人體前部演化出「任脈」,往後演化出「督派」,成為人體手足三陰脈、三陽脈的總綱。
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??第二節(jié) 三焦之氣與吐納家
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??「吐納」謂「吐故納新」,語出戰(zhàn)國中期《莊子•刻意》:「吹呴呼吸,吐故納新」,乃吸進天地間之清氣而吐出人體內之濁氣,以此可以達到長壽不老的目的,屬戰(zhàn)國時代養(yǎng)生的一家。吐納之法的更具體內容杜正勝在《中國早期的養(yǎng)生文化-行氣與導引》一文中引用了不少《莊子》的資料,可作為參考。又《莊子•養(yǎng)生主》:為善無近名,為惡無近刑,緣督以為經,可以保身,可以全身,可以養(yǎng)親,可以盡年。引文中「保身」、「全身」、「養(yǎng)親」、「盡年」皆是養(yǎng)生義,而「無近名」、「無近刑」其目的亦在養(yǎng)生。在此背景來看莊子「緣督以為經」所指乃是養(yǎng)生方法的一種!妇墶故且姥陈肪而走的意思,「經」有貫通義,在此指貫通諸俞穴而成一條經脈。「督脈」為奇經八脈之一,首見於戰(zhàn)國早期扁鵲的《難經•第二十八難》,在此為戰(zhàn)國後期的莊子所引用。吐納以咽喉為氣出入之門戶,先吸氣入任脈之丹田(關元)乃至「會陰」即接上督脈之「長強」循背脊而上頭部巔頂。故「緣督以為經」為養(yǎng)生中「吐納」一派的方法,令呼吸之氣緣著督脈的穴位來運行。進一步令吸入之氣沿經脈運行的資料見於《莊子•大宗師》:古之真人,……,其息深深。真人之息以踵,眾人之息以喉。莊子謂懂得養(yǎng)生之道的「真人」,其呼吸之「息」較深,能由「喉間」而深入至「腳跟」。就人體經脈而言,「喉」為任脈之「廉泉」,循任脈或督脈而言,至「腎間動氣」,皆可通十二經脈。《傷寒論•平脈法第二》:「假令督脈為病,……,治屬太陽。 (2,61)」故知督脈與太陽經可相互假藉。「腎間動氣」行於人體中軸之三焦,往後即「督脈」,故可假「太陽經」。足三陽經及三陰間皆至足部,引文中之「踵」雖指「腳跟」,但在此處,可讀成是足陰陽經所到達之「足部」。故吐納之息必求其循任、督之脈,深入體內。息循任督兩脈深入體內,即會碰上《難經》所言的「腎間動氣」(任脈在「關元」,督脈在「命門」)。吐出故氣而納入新氣,即是用此新氣以補養(yǎng)人體賴以生存的「腎間動氣」,這是「吐納」之術能在戰(zhàn)國時代成為養(yǎng)生一家的基本原理 。
??埋葬年代為西漢初的馬王堆三號墓,其出土醫(yī)書有《卻谷食氣》一篇,其中「食氣」的內容即同於前述的「吐納」,并言及了吐納的方法與時機:食〔氣〕者,為昫 ( 呴)炊(吹),則以始臥與始興。凡昫(呴),中息而炊(吹)!竻椤沽x同「吸」,即納氣;「吹」義同「呼」,即吐氣!甘硽庹撸瑸閰榕c吹」,謂食氣之法主要在吸氣與呼氣,「則以始臥與始興」謂行「食氣」的適當時機是每日的「黃昏」與「清晨」。最後一句「凡呴中息而吹」,「中」為「中於標地」,如前述《莊子》所言,吸入之清氣由喉入,循任脈而下,在「關元」處與「腎間動氣」會合。既會合,則能對人體元氣有所補益,故謂之「中息」。既「中息」,便可將氣再緩緩呼出。如此一吸一呼,便謂之「食氣」。也因所食之氣乃是要補益人體元氣,故對所食之氣的品質有嚴格的要求,除前引文所言一日之中「昏」、「清」諸氣有所不同外,一年春、夏、秋、冬所宜之氣亦各有不同,這可參考《卻谷食氣》原文的進一步說明及諸家的論文,本文便不再論及。
??最後,同屬馬王堆醫(yī)書的《十問》,其中黃帝與容成子之間的一段對話,主要亦在說明吐故納新所以能長壽的原理與方法。息必探(深)而久,新氣易守,宿氣為老,新氣為壽。善治氣者,使宿氣夜散,新氣朝最,以徹九徼(竅),以實六府。中五藏六府之「俞穴」,如「肺俞」、「大腸俞」而通於十二經脈,故《難經•六十六難》謂「腎間動氣者,… …,經歷於五藏六府」。吸氣必令深入而持久,如此所吸新氣才容易保持長久。舊氣能令人老化,新氣能令人長壽,所以善於食氣的人,必使舊氣在夜間消散而使新氣在清晨時聚集,如此便可讓新氣通徹於全身的九竅且充實五藏六府。容成子於此提出「宿氣為老」、「新氣為壽」的理論,作為求長壽的人為何要「吐故納新」的原因。戰(zhàn)國早期的扁鵲首先由人體元氣所在的「腎間動氣」為出發(fā),導出「三焦」為元氣主要的通道,乃至在十二經脈之外,形成「任,督」兩條與元氣運行有關的經脈。戰(zhàn)國中期注重呼氣吸氣的「吐納家」,將扁鵲任督兩脈的循行與人體的呼吸結合,令所吸入的清氣對任督兩脈中的「腎間動氣」有所補益,而發(fā)展出養(yǎng)生的重要一支派別。
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??第三節(jié) 三焦之氣與合陰陽家
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??「合陰陽」一詞出現於馬王堆三號墓醫(yī)簡《合陰陽》的簡首:「凡將合陰陽之方」,檢查其全篇的內容,乃在講求男女交媾之術以求養(yǎng)生。故「合陰陽」中之「陰陽」指女與男,「合」指女與男之間的「接合」,亦屬戰(zhàn)國以來的養(yǎng)生一家,內容近於後世的「房中術」!妒酚•倉公列傳》中公乘陽慶所傳的《接陰陽禁書》或與此有關。在馬王堆出土諸醫(yī)書中《合陰陽》與《十問》同在一卷之中,且內容也相近,可一并考察。
??對「合陰陽家」而言,首先的問題是他們有哪些看法,會將男女的接合與養(yǎng)生的道理結合在一起。這可由《十問》之首黃帝與天師間的問答來了解:食陰陽,稽於神明。食陰之道,虛而五藏,廣而三咎,若弗能出!戈帯棺朱洞擞兄^服食「滋陰之品」,有謂與女子交媾而「采陰」之義。但揆諸本段引文之後,即是描寫男女交媾之事,故「陰」字之解,應以後者為是!浮棺种芤恢\等讀為「疑」,通「凝」,有堅硬之義!甘酬庩,稽於神明」謂采陰以補陽,可以達到神而明之的境界。「三咎」周一謀等注疑為「三焦」!浮怪芤恢\等注疑為「幄」,帷幄義,「弗能出」謂保存在帷幄內不令外漏。「食陰之道,虛而五藏,廣而三咎,若弗能出」謂采陰以補陽,當令充實男子之五藏及三焦,將所采得之滋養(yǎng)全保留在體內而不漏出。欲所得之滋養(yǎng)保留體內而不漏失,其背後必有一實體以容受之,以「腎間動氣」開展而出的「三焦」、「五藏」便是這個能容受的實體。以所采得之滋養(yǎng)不能外漏,故要求男子在交媾之後不得洩精。天師接著謂:淺坡(彼)陽,堅蹇不死!浮篂榛鹗⒚玻笢\彼陽」謂交媾中男性陰莖雖已勃起,「堅蹇不死」謂雖已勃起,但不得洩精而萎謝,以精不洩漏故,三焦及五藏之氣日益充盈,故得長壽。采陰中對男性不洩以達養(yǎng)生的要求在黃帝與曹熬的問答中表現得更為明顯:“壹至勿星,耳目蔥(聰)明;再至勿星,音氣高陽(揚);三至勿星,被(皮)革有光;四至勿星,脊胠不(傷);五至勿星,尻脾(髀)能方;六至勿星,百脈通行;七至勿星,冬(終 )身失()央(殃);八至勿星,可以壽長;九至勿星,通於神明。”「星」散也,「壹至勿星」周一謀等注解為交媾一次而不瀉精。「壹至勿星,耳目聰明」謂若能交媾一次而不瀉精,便能使耳目聰明。同樣地若能交媾二次而不瀉精則可使中氣充沛而音氣高揚,若能交媾三次而不瀉精,則能使皮膚潤澤有光,乃至若能交媾八次而不瀉精,則能長壽,若能交媾九次而不瀉精,則能通於神明。將采陰的作用,放大到了無所不能的程度。
??了解了合陰陽對男女交媾而能長壽的觀點後,接下來的問題便是:在人體那麼多器官中為何會單獨選中性器官作為養(yǎng)生之道,這又要與第一節(jié)所言扁鵲的腎間動氣乃至任督二脈有關,男女兩性的性器正好位在人體正中線任督兩脈的起點上。任督兩脈位在人體正中線上,一在腹部,一在背部,兩者首尾兩連,正好形成一封閉的曲線。而任脈起於「會陰穴」(會陰位於肛門與兩性性器之間),然後通過兩性性器,沿腹內往上,通過膀胱及關元等穴。就解剖位置而言,行「吐納」之術的「咽喉」(廉泉穴)位於任脈的上端,行「合陰陽」之術的性器位於任脈的下端,兩者的觀點皆在藉由吸取精氣而充養(yǎng)任督脈上之「腎間動氣」,在上口之「咽喉」謂之「食氣」,在下口之「性器」謂之「食陰」。以「食陰」主要的目的在充養(yǎng)腎間之元氣,故要求男子交媾之後不得洩精。以食陰且不瀉,故任督兩脈之元氣日漸充盈,故能致耳聰目明,長壽乃至通於神明。假交媾令任督脈內之氣充盈,可見於《合陰陽》等醫(yī)簡中。簡首「凡將合陰陽之方」一段文的末尾:接刑(形)已沒,遂氣宗門!缸陂T」周一謀等注以為陰部為宗筋之所會,故「宗門」當指陰部,在元氣所循的三焦或任督脈上。「接形已沒,遂氣宗門」謂交媾之後,氣便充滿於宗門。另在同為《合陰陽》的《十已之徵》一段文末尾有:當此之時,中極氣張,精神入藏,乃生神明。
??「十已」謂交媾十次而不瀉精,同於本節(jié)前文之「九至勿星」。「中極」的名稱亦見於《難經》且是任脈之一穴,當臍下四寸,在「關元穴」之下。此段引文謂能交媾十次而不瀉精,則能令任脈「中極穴」人體元氣所在之處其氣充滿。以氣充滿故,精神便可入補於五藏,最後達到通於神明的境界。
??以「合陰陽」之目的在充實任督脈中的元氣,而「吐納」的作用亦與此相同,故合陰陽之術中亦有配合吐納之術,以收相輔相成的效果,如《十問》中王子巧父與彭祖之間的問答:“是故道者發(fā)明唾手循辟(臂)靡(摩)腹從陰從陽,必先吐陳,乃翕竣(朘)氣,與竣(朘)通息,與竣(朘)飲食。”引文中的「竣」字,周一謀等注讀作「朘」,依《說文》解作「赤子陰」,亦即指男性的生殖器,故知此段文的主題乃是「合陰陽」之術。但合并使用了「吐納」!竿偈帧棺x為「垂手」,「循臂」為按摩兩臂。手臂為手三陽三陰經之始終,故「垂手循臂」令手的經脈通暢,作為「吐納」的預備動作,與下之「摩腹」相同!改Ω埂怪父埂篂椤溉蚊}」之所在,為吐納所經之道路,并與下文之男子生殖器相連接,故「按摩腹部」亦是將行吐納的配合動作!笍年帍年枴够蛑赴茨κ址ǖ牟町,如由上而下,或由下而上,而有「陰」、「陽」之別!副叵韧玛悺,行吐納必先吐出故氣!改唆饪狻怪^吐陳氣後,接著吸清氣,循任脈直入於男子陰器,如此男子陰器便可假吐納而與「息」相通,得到生生不息的滋養(yǎng),好比讓陰器得到「飲食」一樣。這條引文不但說明了「合陰陽」與「吐納」二法的結合,亦間接說明了「合陰陽」之術亦是在任督脈的基礎上而成立的。
??由本節(jié)的論述可知,漢代以前「合陰陽」一派的養(yǎng)生,其理論基礎與實踐的方法,亦是建立在戰(zhàn)國初期扁鵲的「腎間動氣」及依此所展開的「三焦」與「任督」二脈 。
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??第四節(jié) 三焦之氣與醫(yī)家的補方「
桂枝湯」
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??前二節(jié)敘述了醫(yī)家扁鵲的「腎間動氣」之說對養(yǎng)生的「吐納家」及「合陰陽家」的影響,本節(jié)則將說明「腎間動氣」直接對後世醫(yī)家所產生的結構性影響。因為「腎間動氣」涉及了人體的基本元氣,所以也牽涉了人體藏府的最基本結構與穩(wěn)定。此種元氣的不足便導致了藏府的嚴重疾病乃至個體的死亡,而表現為「四肢厥」、「五藏厥」、「陰陽離絕」、「陰陽交」(注5)、「兩感」等疾病。但為避免文章的內容過於龐雜,并將焦點集中在與養(yǎng)生有關的范圍,本文但以醫(yī)家主要的補方「
桂枝湯」為對象。
??「桂枝湯」在醫(yī)家中向以涉入多條經脈及變幻莫測的加減方稱著,其原因千年來一直百思不得其解,本文將說明「桂枝湯」及其加減方的設計乃依循扁鵲「腎間動氣」的觀點及其循行的路徑,亦即「桂枝湯」及其加減依循《難經•六十六難》所言的路徑以形成醫(yī)家最主要的補方:“齊下腎間動氣者,人之生命也,十二經之根本也,故名曰原。三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五藏六府!惫时竟(jié)下文將說明「桂枝湯」的方義如何與「腎間動氣」有關,而其加減方又如何能延伸「腎間動氣」為上、中、下「三焦」,并分別入於「宗氣」、「榮氣」、「衛(wèi)氣」等「三氣」,且能經歷全身的「五藏六府」。醫(yī)家中發(fā)展桂枝系補方最徹底的是後漢張仲景的《傷寒雜病論》,故下文中將以《傷寒雜病論》的內容為主依次來說明。
??一.桂枝湯能引「腎間動氣」并循著「三焦」而行
??《傷寒論•辨太陽病脈證并治中》有一條文說明桂枝湯能升提少腹的陽氣:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯(7.90)。”「針處被寒」謂寒氣隨針而入人體,此寒氣在體內循行的路線為「氣從少腹上沖心」,「少腹」者臍下三寸之「關元」穴也,亦即《難經》所謂「腎間動氣」之「腎間」;「上沖心」之「心」者,乃「膻中」穴也,由「關元」上沖「膻中」,則寒氣所循之路線正好為「任脈」,而這也是「三焦」的主要方向。治療本病的藥方為「桂枝加桂湯」乃桂枝湯中將桂枝之量由三兩增為五兩,其馀藥味不變,這表示「桂枝湯」的主要作用方向亦由「少腹」之「腎間動氣」而上至「上焦」之「心下」,而增加「桂枝」之量的用意在桂枝性「辛溫」,能引腎間陽氣上行,以對治因「針處被寒」而入於體內的寒氣!腹鹬剐凶摺改I間」乃至「三焦」的進一步證據出現在《傷寒論•辨婦人各病脈證并治》的「
帶下」:“婦人之病,因虛積冷結,為諸經水斷絕,血結胞門;或繞臍疼痛,狀如寒疝;或痛在關元,肌若魚鱗;或陰中掣痛,少腹惡寒,或引腰脊,或下氣街,此皆帶下(16.26)! 婦人因「虛積冷結」而致月經阻塞不來,因冷所結的瘀血聚於「子宮」,并向外擴散於「繞臍」、「關元」、「陰中」、「少腹」、「腰脊」、「氣街」等。桂枝湯由桂枝、
芍藥、炙
甘草、生
姜及
大棗五種藥味所組成。仲景之前的古方書如《五十二病方》與東漢初年的《武威醫(yī)簡》,其方中雖不乏同時出現桂枝湯五種藥味中的數種,但皆不曾出現完整的桂枝湯方組成,當然亦不會出現此方的加減變化,完整的桂枝湯方及其加減變化始見於東漢張仲景的《傷寒雜病論》。(其中「陰中」 (「會陰」),「少腹」,「關元」,「氣街」(注6),「繞臍」皆在「任脈」附近,而「腰脊」則為「督脈」的部位,故知得此病之婦人其「冷結」所循的方向為由子宮「胞門」往任,督兩脈延伸,與「三焦」的走向是一致的。)此病的治療仲景用「
溫經湯」以溫經而散冷瘀,其藥方的組成亦以「桂枝湯」為基底:
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吳茱萸三兩
當歸二兩
芎藭二兩 芍藥二兩
牡丹皮二兩
人參二兩 桂枝二兩
阿膠二兩 甘草二兩
生姜二兩 (16.27)
??本文中有桂枝、甘草、芍藥、生姜諸藥味,故知乃以「桂枝湯」為基底,加上溫藥(吳茱萸)、化瘀(當歸、芎藭、
牡丹皮)及滋陰藥(人參、阿膠)裁化而成。但在桂枝湯方中獨缺涉營分之「大棗」一味,非是此方不涉營分,乃在本病為冷結而血瘀,大棗不宜於瘀塞,如小
柴胡湯例,若「下痞、去大棗」(7.68),故去大棗而加其他通瘀之藥,如當歸、芎藭及牡丹皮等。但整個藥方的走向由會陰、少腹、關元、氣海而至繞臍,乃是桂枝湯的走向,故知桂枝湯的走向主要在通行三焦。
??二.桂枝湯能分別入於宗氣、榮氣及衛(wèi)氣
??宗氣、榮氣與衛(wèi)氣為人體內“氣”所存在的三種形態(tài)!秱•平脈法第一》:“假令(脈)濡而上魚際者,宗氣泄也!(1.45)魚際在寸脈之上,故知宗氣所指乃是寸脈所表現的胸中之氣。《傷寒論•辨太陽病脈證并治中》:“榮行脈中,衛(wèi)行脈外! (7.22)故知榮氣涉血分而衛(wèi)氣涉氣分。以下分別舉出桂枝湯加減方可進入胸中、血分及氣分的例子。先說明其加減方進入胸中之氣的例子,《傷寒論•辨
咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證并治》:“氣分,心下堅大如盤,邊如旋杯,桂枝甘草
麻黃生姜大棗
細辛附子湯主之
??桂枝三兩 甘草二兩炙 麻黃二兩 生姜二兩 大棗十二枚 細辛二兩 附子一枚
??本病涉氣分且在心下,「心下」者胸之部位,故本條文所敘為「胸中之氣」。言「心下堅大如盤」乃心陽氣不足以運行氣血,致胸中寒氣凝滯而成心下堅大如盤。主治此病之桂枝甘草麻黃生姜大棗細辛附子湯中有桂枝、甘草、生姜、大棗,故知全方乃以桂枝去
芍藥湯為基底裁化而成。所以去芍藥者,在考量其酸收之性有礙胸中陽氣之布達。方中加附子者再配合桂枝以益心陽,加細辛、麻黃者,在佐姜棗之運行營、衛(wèi)。其中細辛通竄,麻黃達表,細辛加麻黃可將桂枝,附子之陽氣由內透至外而周流全身,則凝滯於胸中之寒氣消散,此即《傷寒論》前一條文(14.74)所言「大氣一轉,寒氣乃散」之義。故知桂枝湯加減可入胸中之宗氣。
??接著說明此湯加減可入「血分」。桂枝湯能入血分系統(tǒng)首見於《辨太陽病脈證并治中》:發(fā)汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝去芍孳加人參生姜湯主之(7.31):
??桂枝三兩 甘草二兩炙 大棗十二枚 人參三兩 生姜四兩
??發(fā)汗後傷其在表之營血,以血少故其血脈不通,不通則痛,故身疼痛。在表之血因汗而減少,故其脈不是浮而是「沉而遲」。其治以桂枝湯通行全身在表之營衛(wèi)為主,去芍藥之酸收,免其再阻已乏少之血,加人參以益營血,增生姜以行氣,氣行則血行。
??桂枝湯加減方中進一步入心補血之方見於
炙甘草湯!侗嫣柌∶}證并治下》:傷寒脈結促,心動悸者,炙甘草湯主之(8.53)。
??甘草四兩炙 生姜三兩 人參二兩
地黃半斤 桂枝三兩
麥門冬半升 阿膠二兩 麻仁半升 大棗十二枚
??本方有桂枝、甘草、生姜、大棗、人參,而無芍藥,故其方之基礎仍近前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯。但方中炙甘草之量加倍,以炙甘草合桂枝則入心,故本方所補益之血乃入心。而補血之藥味上除人參外,另加地黃、
麥冬、阿膠、麻仁,故滋心血之作用大於前述之桂枝去芍藥加人參生姜湯,故可用以治脈結代、心動悸等心血嚴重不足之疾病。
??若血分之病不在血量不足而在血脈不通,則用當歸
四逆湯!侗嫔訇幉∶}證并治》:少陰病脈微而弱,身痛如掣者,此榮衛(wèi)不和故也,
當歸四逆湯主之(11.26)。
??當歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細辛三兩
木通三兩 甘草二兩炙 大棗二十五枚
??本方有桂枝、芍藥、甘草、大棗,故主要乃是由桂枝湯所組成。所以去生姜者,以本方行血分為主,故不用行氣分之生姜。不去芍藥者,以本方通微細之小血管,故須假芍藥之酸收。較之炙甘草湯重補益心血而加
生地、麥冬、阿膠、麻仁等補血滋陰藥味,本方但用行血之當歸及通血脈之細辛、木通,其方義不在滋血而在疏通瘀塞「微而弱」之血脈。由炙甘草湯之入心補血及當歸四逆湯之行周身之小血管,可知桂枝湯加減方可通行全身之血分。
??最後說明桂枝湯加減可入於氣分。前文宗氣一段已部分說明了這種現象,在此另以《傷寒論•辨太陽病脈證并治上》的桂枝加
厚樸杏子湯來補充說明:“喘家作,桂枝湯加厚樸杏子與之佳(6.19)。……。太陽病,下之微喘者,表未解故也,
桂枝加厚樸杏子湯主之(7.12)!
??桂枝三兩 芍藥三兩 甘草三兩炙 生姜三兩 大棗十二枚 厚樸二兩
杏仁五十枚
??“下之微喘者”,以太陽病下之,邪氣留滯肺中故喘,須由表而散去其邪,則留滯之氣亦隨之而出。故於表藥「桂枝湯」中加入行氣之厚樸、杏仁以通留滯於肺中之邪氣,則郁氣隨桂枝之表汗而出。由前一段的討論可知桂枝湯與《難經》的「腎間動氣」不論在性質與部位上皆同出一源。本段文的討論則知桂枝湯既可入於「氣分」,亦可入於「血分」,這涉及桂枝湯的性質,以桂枝湯與腎間動氣屬人身之「原氣」,既非定為「氣分」,亦非定為「血分」,故此方加入氣分之藥味則可入氣分, 加入血分之藥味則可入血分。
??三.桂枝湯加減可經歷全身的五藏六府
??由於文章篇幅的關系,本節(jié)在五藏六府中但言及五藏,以免分量超過其他各節(jié)太多。在五藏中,桂枝湯加減入於肺藏已見於前文桂枝加厚樸杏仁湯中,故下文但述及其馀四藏。
??(一)桂枝湯加減入於太陰「脾藏」
??桂枝湯中倍芍藥之量,則入於太陰脾藏!秱•辨太陰病脈證并治》:“本太陽病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,
桂枝加芍藥湯主之(10.17)。
??桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩炙 生姜三兩 大棗十二枚
??由前文的分析可知桂枝湯不單屬太陽病之方,其與腎間動氣合一,行三焦之路徑,在中焦時經過脾胃,故本湯亦用於治太陰脾藏之風寒!父?jié)M時痛屬太陰」謂此病為太陰脾藏病,故有腹?jié)M時痛之脾藏證狀。其治療之方為桂枝湯倍芍藥之量,由三兩增為六兩,其馀藥味一成不變。所以倍芍藥者,一方面和陰止脾之痛,一方面在用芍藥酸收之性,令桂枝等藥味由原來作用於體表而縮入於體內之脾臟。
??(二)桂枝湯加減可入於厥陰肝藏
??桂枝湯加當歸、細辛、附子、人參、乾姜五味藥,則可入於厥陰肝藏!秱•辨痙陰陽易差後病脈證并治》:“痙病,手足厥冷,
發(fā)熱間作,唇青目陷,脈沉弦者,風邪入厥陰也,桂枝加附子當歸細辛人參乾姜湯主之(12.35)!
??桂枝三兩 甘草二兩炙 芍藥三兩 當歸四兩 細辛一兩 附子一枚 人參二兩 乾姜一兩半生姜三兩 大棗十二枚
??“手足厥冷,發(fā)熱間作”為厥陰病之厥熱互作。唇、目為厥陰肝經支脈之所經,故唇青目陷為厥陰肝藏受邪而寒化之象。本方中有桂枝、甘草、芍藥、生姜、大棗,故知以桂枝湯為主,再加當歸、細辛以通肝藏之血寒,加四逆湯中之附子、人參、乾姜以溫肝之氣寒。
??(三)桂枝湯加減入於足少陰腎藏
??桂枝湯加
龍骨,
牡蠣則入於腎藏!秱•辨血痹
虛勞病脈證并治》:“失精家,少陰脈弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血,失精!鹬埞悄迪牅髦 (13.25)。”
??桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨三兩 牡蠣三兩 生姜三兩
??「少陰脈」為腎脈,陰頭寒、目眩、發(fā)落、脈極虛、清谷、亡血、失精皆是腎虛寒之證。主治之方桂枝龍骨牡蠣湯乃是桂枝湯加龍骨、牡蠣而成,其中桂枝湯用以提升腎間之原氣,加龍骨、牡蠣,一陽一陰,育化腎之實質以補腎之虛寒。故知桂枝湯加減可入於腎藏。
??(四)桂枝湯加減入於手少陰心藏
??桂枝湯減去芍藥、生姜、大棗之桂枝甘草湯可入於心藏!秱•辨太陽病脈證并治中》:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草湯主(7.23)之!
??桂枝四兩 甘草二兩炙
??此病乃由發(fā)汗過多傷其心陽,心陽傷故而有心下悸、欲得按之
心陽虛證。其治用桂枝甘草湯乃桂枝湯減去芍藥、生姜與大棗,加桂枝為四兩以補心陽。故知桂枝湯加減方亦可入心藏。
??由本節(jié)的敘述可知醫(yī)家補藥之主方桂枝湯,不但其性質與《難經》腎間之「動氣」相符,在走向上亦符合「動氣」行走三焦、任督脈等人體的中軸線。中軸線為人體氣血與藏府所薈聚之地,故桂枝湯方稍為加減裁化便可通行氣分、血分及五藏六府。
??
??結 論
??戰(zhàn)國時代的扁鵲,在當時醫(yī)學十二經脈與五藏六府的基本結構下,於《難經》中闡發(fā)「腎間動氣」的概念作為人體生存最基本的「原氣」,并開展出三焦乃至任、督二脈,作為此腎間原氣在人體內主要的分布軌道。其中除了任督二脈作為人體原有十二經脈的總綱外,并在通貫人體上下的三焦中找到了原氣與五藏六府之間的交通。這種劃時代的成就不但在醫(yī)學上勾畫出人體深部的結構,令後漢《傷寒論》中主方桂枝湯的神出鬼沒、變化莫測成為可能,其腎間動氣與任督兩脈的思想并主導了戰(zhàn)國以來養(yǎng)生一系中吐納與合陰陽兩家的形成。
??
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??注1:養(yǎng)生家「藥餌派」謂以服食藥餌以達成養(yǎng)生目的的一派,其代表性的作品即是至今仍流傳於世的《神農本草經》.本經是養(yǎng)生家的作品主要理由有二:一者本經以「上品」,「中品」,「下品」為全經藥物分類之大綱,這種分類乃是依據「養(yǎng)生」而非針對「醫(yī)療」.如上,中品藥多有「鍊餌服之」,效果如何之言,下品藥則否.二者是本經對諸藥味的論述。
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??注2:《陰陽十一脈灸經》甲本:「太陰脈是胃脈也」,「少陰脈……,系於腎」,故知本脈灸經已注意到特定經脈與特定藏府間的關系,組織人體外而經脈,內而藏府的架構。而外之十二經脈與內之五藏六府對應關系的完成則出現於《難經•第二十五難》:有十二經,五藏六府十一耳,其一經者何等經也」謂經有十二條,而所對應的五藏六府和起來只有十一個,那麼沒藏府對應的那條經怎麼辦!峨y經》對此作了回答,表示十二經脈與五藏六府的配對在《難經》內已被解決。
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??注3:《傷寒雜病論.雜病例第五》言腠理處謂:「腠者是三焦通會元真之處,為血氣所注.理者是皮膚藏腑之紋理.」古本《傷寒雜病論》(臺北:中醫(yī)整合研究小組, 1987),頁67.「腠理」主要在說明人體皮膚乃至藏府的紋理,層次.其中「三焦通會元真之處」之「三焦」,謂上,中,下三焦,其通貫人體「元真」之處.「元真」即是「元氣」,「原氣」,同於《難經》所言「腎間動氣」.「三焦」是人體氣血薈注的管道,為通貫人體皮膚藏府間最主要的結構.
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??注4:《史記.扁鵲倉公列傳第四十五》:「扁鵲曰:若太子病,所謂尸蹶者也.夫以陽入陰中,…….夫以陽入陰支蘭藏者生,以陰入陽支蘭藏者死.凡此數事,皆五藏蹶,中之時暴作也.」「蹶」謂手足逆冷,五藏受寒氣,皆可生蹶,謂「五藏蹶」.如《傷寒論.辨厥陰病脈證并治》所言之肝「藏厥」為「傷寒,脈微而厥,至七八日,膚冷,其人躁無暫安時.」同為傷寒而致「蹶」,但《史記》言「陽支蘭藏」,「陰支蘭藏」者,此涉「兩感」,謂相對應的府藏同時受寒,則所生之「蹶」,致死尤速,如《傷寒論.傷寒例第四》:「若兩感於寒者,一日太陽受之,即與少陰俱病.(3.25)」謂太陽膀胱府與太陰腎藏同時傷寒,謂之兩感. 此「兩感」之病其受「寒」之方向有二,一者寒由陽府入陰藏,謂之「陽入陰支蘭藏」;二者寒由陰藏入陽府,謂「陰入陽支蘭藏」.扁鵲謂前者尚可生,後者主死.
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??注5:「尸蹶」為陰陽相爭的結果亦見於後漢張仲景的《傷寒雜病論》,其〈辨厥陰病脈證并治〉謂:「凡厥者,陰陽氣不相順接.(11.58)」〈平脈法第二〉: 「陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此為尸蹶,當刺期門,巨厥.(2.48)」言「陽氣退下」,「與陰相動」,其意亦同於陰陽相爭,「不相順接」,故不但令手足逆冷,更進一步產生知覺消失之「身不仁」,這便是「尸厥」.張仲景治「尸厥」所用之刺「期門」及「巨厥」兩穴,俱在脅下肝之部位,與《史記》中扁鵲治尸蹶所用「熨兩脅下」的治法相同.
??
??注6:「陰陽交」一詞見於《史記》〈倉公列傳〉治齊中御府長信「熱病氣」的醫(yī)案,其中有「切其脈時并陰,脈法曰:熱病陰陽交者死,切之不交并陰者…… 愈.」引文中「并陰」與「陰陽交」相對,故「并陰」或「并陽」謂熱邪但在陰經或但在陽經,故不死.若熱同時在相對應的陰陽經,如太陽與少陰同病,則同於《傷寒》之「兩感」,「兩感於寒,不免於死(3.28).」
??
??注7: 「氣街」一詞亦見於《內經》,然不見於現通用之十二經脈穴名,其應是胃經「氣沖」,以「街」,「沖」兩字字形相近,傳抄易致不辨.《黃帝內經太素 帶脈》言 「氣街」處,《甲乙經》同一條文則作「氣沖」.
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??原文出處:
??http://icm.myweb.hinet。net/icm04cont.htm
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??整合中醫(yī)學年刊第四期
??專題 /人體的拓撲結構及其上的醫(yī)學運作
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