財政如何作用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)？
基本醫(yī)療作為一項公共產(chǎn)品，政府無疑應(yīng)該在這一體系建設(shè)中扮演最核心的角色，但在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歷史中，由于對公益性和市場性辨識不清，導致改革過程歷經(jīng)波折，看病貴、看病難等問題積重難返。
2009年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，由此啟動了新一輪醫(yī)改。新醫(yī)改最重要的一點是首次明確提出了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。在這樣的理念之下，我國醫(yī)改以政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，初步建立了以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補充的醫(yī)保體系。新醫(yī)改三年以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得重大突破，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比醫(yī)改前增加了1.72億，覆蓋率達到95%以上。成績的背后，除了基本藥物制度改革等技術(shù)手段之外，很重要的一個原因在于國家財政增大了對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，這使得“看病貴”等問題得到了明顯改善。
在新醫(yī)改啟動之前的2008年，全國財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出為2757億元，新醫(yī)改啟動之后，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入爆發(fā)式增長，2009年的醫(yī)療財政投入為3994億元，比2008年同比大幅增長44.9%，2010年的醫(yī)療財政投入為4804億元，比2009年增長20.3%，2011年的醫(yī)療財政投入6429億元，比2010年增長33.8%，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生在過去三年的累計支出達到了1.52萬億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，三年新增投入1.2409萬億元，比既定的8500億元增加了3909億元。
國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入如此大幅度增長可謂前所未有，在過去相當長時間內(nèi)，我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入相當有限，我國財政收入多年來保持20%以上的高速增長，遠遠超過同期GDP增長，但醫(yī)療衛(wèi)生的投入遠遠不及財政增速。作為一項社會公共產(chǎn)品，如果醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無法得到國家財政的大力扶持，任何技術(shù)層面的改革措施都難以帶來實質(zhì)性的改善。
在我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，國家財政的作用主要體現(xiàn)在建立基本醫(yī)療保障體系和推廣國家基本藥物制度。在基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)中，國家財政通過持續(xù)提高財政補助標準予以扶持，從2008年至今，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補助標準由每人每年80元大幅提高到240元。同時，中央財政還幫助地方統(tǒng)籌解決關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等各類城鎮(zhèn)人口醫(yī)療保障問題，進一步加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度，資助困難城鄉(xiāng)居民參保。在國家財政補貼的作用下，我國的全面基本醫(yī)保體系初步形成，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上，這樣的覆蓋率在世界范圍也處于領(lǐng)先水平。報銷比例也大幅提高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別從2008年的54%、48%，提高到2011年的70%左右。
其次，在建立國家基本藥物制度上，政府財政也發(fā)揮了不可替代的作用。作為我國新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，國家基本藥物制度能否順利推進是決定新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素�；舅幬锸侵高m應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。但由于我國醫(yī)療機構(gòu)長期以來以藥養(yǎng)醫(yī)的積弊，推廣基本藥物制度具有很大的現(xiàn)實難度。國家財政通過以獎代補的辦法推動建立國家基本藥物制度，通過中央財政資金的撥付，激勵基層衛(wèi)生機構(gòu)實施推廣基本藥物制度，明顯降低了藥品價格。新醫(yī)改3年之后，目前所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都實施了這項制度，同時，基本藥物制度還將向村衛(wèi)生室延伸，我國基本藥物在基層的銷售價下降三成，很大程度上減輕了患者負擔。
除了醫(yī)保體系的搭建和國家基本藥物制度的推廣，國家財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的作用還體現(xiàn)在健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，強化中西部和貧困地區(qū)的醫(yī)院能力建設(shè)等，比如支持地方妥善化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的長期債務(wù)、幫助地方解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度的后顧之憂、支持部分地區(qū)開展基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)試點、支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和城市醫(yī)院建立遠程會診系統(tǒng)等；促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，提升居民健康素質(zhì)。支持中西部地區(qū)22個省建立市級區(qū)域醫(yī)療中心。支持全國縣級中醫(yī)院、民族醫(yī)院維修改造和設(shè)備更新，并重點向陸路邊境縣、國家級扶貧縣以及民族自治縣、民族地區(qū)傾斜，提升中醫(yī)服務(wù)能力，促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
財政投入仍不足
盡管三年新醫(yī)改取得了明顯的成效，但是很多歷史遺留問題并沒有得到徹底解決，我國對醫(yī)療衛(wèi)生的投入水平仍然較低，群眾醫(yī)療負擔依然較重。
以國際標準來看，衡量一個國家居民醫(yī)藥費用負擔大小的方法，通常是看居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，該指標越小意味著居民負擔越小，反之則意味著居民負擔越大。上世紀80年代，我國居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重僅為20%多，但是到了2000年左右，我國居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重曾高達60%，居民的醫(yī)藥衛(wèi)生支出負擔日漸沉重，與此同時，政府投入占衛(wèi)生總費用的比重嚴重不足，2000年左右僅為15%左右，其余25%左右為社會負擔。無論以怎樣的標準來衡量，我國居民個人衛(wèi)生支出的比例都遠遠超出國際水平。
2003年“非典”爆發(fā)以后，我國開始增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，并逐步降低群眾的醫(yī)藥費用負擔，尤其是經(jīng)過三年新醫(yī)改之后，個人負擔比例快速下降至35%左右，按照我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)“十二五”規(guī)劃，“十二五”末期，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例將降低到30%以下。這一比例和2000年左右60%的峰值相比雖然已經(jīng)大幅下降，但是因為衛(wèi)生總費用中包含了醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出，如果扣除公共衛(wèi)生支出，個人衛(wèi)生支出的比重即使降到30%，占醫(yī)療支出的比重依然很高。如果和國際標準進行比較，30%也還是一個較高的比重，未
來仍有進一步下降的空間，這顯然需要國家財政的繼續(xù)傾斜。
隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，人民群眾對健康的需求也隨之上升，我國政府對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入還有很大的提升空間，如果以全國的衛(wèi)生總費用作為一個觀察指標，以此來判斷一個國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入程度，中國在世界上的排名處于下游水平。以衛(wèi)生總費用占GDP的比重來看，我國這一指標長期處于較低水平，2011年勉強突破了5%，在其他國家，2010年低收入國家的衛(wèi)生總費用占GDP的平均比重為6.2%，高收入國家該比重平均為8.1%，“金磚”國家中巴西和印度的比重分別為9%和8.9%。
我國衛(wèi)生總費用偏低的主要原因，在于政府財政投入力度不足。以我國2011年的數(shù)據(jù)來看，我國財政支出中用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入為6429億元，占當年GDP的比重僅為1.36%，占當年財政支出的比重為5.9%，這兩組數(shù)據(jù)其實已經(jīng)是我國幾十年來的新高，但即便如此，距離國際水平仍有相當?shù)木嚯x。目前國際上的水平通常為，發(fā)達國家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%～8%，發(fā)展中國家大部分是2%～6%，發(fā)達國家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比重通常在15%～20%，發(fā)展中國家的比重也多在10%左右。以此來看，我國財政近年來對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入雖然快速增長，但投入水平還有很大的提升空間。
國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，并非只是一個只投入不產(chǎn)出的概念，除了直接刺激相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展之外，更重要的在于搭建起了完善的社會保障體系，這不僅事關(guān)民生，也事關(guān)中國經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型升級。中國經(jīng)濟從投資向消費轉(zhuǎn)型之所以困難重重，很重要的一個原因就在于社會保障體系不完備，如果我國社會保障體系進一步完善，民眾不再有養(yǎng)老和醫(yī)療的后顧之憂，才可能激發(fā)出更大的消費活力。以此來看，政府財政在社會保障體系上的每一分投入，對于將來中國經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型都可能產(chǎn)生更大的乘數(shù)效應(yīng)。
大病保險如何可持續(xù)？
今年8月底，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部等部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，確定大病保險的支付比例不低于50%。大病保險政策在迎來一片叫好聲的同時，資金來源也引發(fā)了人們的疑問，很多人由此擔心是否會提高參保人的負擔。按照《指導意見》的辦法，大病保險并不會提高參保人的繳費標準，資金來源主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，從中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險來予以解決。
1998年開始，我國開始推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，用來替代原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，改變了此前由國家和企事業(yè)單位包攬的弊端，2003年，我國開始實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合)，2007年開始推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，主要對象為城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民，目前已經(jīng)搭建起以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主的基本醫(yī)療保險體系。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險采用社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。
需要明確的是，此次備受關(guān)注的城鄉(xiāng)居民大病保險，其保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，也就是城鎮(zhèn)未成年和未就業(yè)的人士以及農(nóng)村居民，并不包括城鎮(zhèn)職工。而大病保險的資金來源，也主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。
但是這樣的資金安排，是否具有可持續(xù)性還有待時間驗證。今年8月份，國家審計署發(fā)布《新農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金審計情況》，截至2011年底，全國新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三項居民醫(yī)保基金累計結(jié)余1363.78億元，比2005年底增長25.98倍，其中新農(nóng)合基金累計結(jié)余824.42億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹄塾嫿Y(jié)余413.57億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹄塾嫿Y(jié)余125.79億元。所以從目前來看，我國的醫(yī)療保險基金還有大量結(jié)余，這也是大病醫(yī)保的資金來源主要醫(yī)療保險基金支出的主要原因。
但是醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)大量結(jié)余本身就是一個有爭議的話題，在現(xiàn)收現(xiàn)付制度下，正常情況下應(yīng)該是醫(yī)�；鹪诋斊谌恐Ц痘蛘呗杂薪Y(jié)余，出現(xiàn)大量結(jié)余說明醫(yī)保對于居民的報銷比例不夠，醫(yī)�；鸫罅拷Y(jié)余還會帶來其他負面問題，比如如何避免貶值，如何防止被挪用等等。另外，隨著醫(yī)保報銷目錄持續(xù)擴容，以及中
國老齡化程度不斷提高等，現(xiàn)在看來還有結(jié)余的醫(yī)�；�，將來未必還能持續(xù)，比如廣州市的居民醫(yī)�；鸾陙砭统霈F(xiàn)了連續(xù)虧損的局面，4年累計虧損2.8億元。所以，長期來看，以醫(yī)保基金結(jié)余作為大病保險的主要資金來源并不是很可靠，政府財政還需要扮演更重要的角色。
我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金來源主要靠個人和用人單位繳納，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要實行個人繳費和政府補貼，其中政府補貼占主要部分，按照審計署今年8月份發(fā)布的報告，2011年新農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)�；鹗杖胫�，財政投入、個人繳費和其他投入分別占82.09%、15.83%和2.08%，如果從這個角度來看，大病保險的資金來源靠醫(yī)�；鸾Y(jié)余，某種意義上主要還是靠財政補貼，但是如果考慮到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人都是收入較低甚至沒有收入來源的人群，個人繳費即使有小幅提高，對很多人而言也是很大的負擔。最近幾年我國政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的補助標準雖然從每人每年80元大幅提高到240元，但是個人繳費標準也在隨之提高，今年人均籌資達到了300元左右，而在2003年，新農(nóng)合的人均籌資僅為30元。不僅是這兩類人群，收入相對較高的城鎮(zhèn)職工，醫(yī)保籌資也保持了很高的增速，2011年籌資增速達到了25%。隨著大病保險進入實施階段，逐漸吞噬現(xiàn)有的醫(yī)�；鸾Y(jié)余，將來參保人群的繳費水平還是有提高的可能性，所以，在大病保險上，僅僅依靠醫(yī)保基金結(jié)余可能并不夠用，財政投入仍需提高力度，盡量減輕參保人的繳費負擔。
公立醫(yī)院改革的財政補償
2009年啟動的新醫(yī)改距今已經(jīng)三年有余，當初確定的五項重點任務(wù)——加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點，其中前四項都取得了階段性成效，而公立醫(yī)院改革基本上還是停滯不前，成為我國醫(yī)改道路上最難攻克的碉堡。
我國醫(yī)改在確立了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的理念之后，很多公立醫(yī)院目前仍然難以擺脫對經(jīng)濟效益最大化的追求，作為提供了全國超過90%醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公立醫(yī)院，只要其追逐經(jīng)濟效益的本質(zhì)不改，我國的醫(yī)改就難言成功，無法實現(xiàn)將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本目標。
公立醫(yī)院改革之難，歸根結(jié)底還是利潤分配的問題，在現(xiàn)有模式下，公立醫(yī)院的收入超過一半來自藥品銷售，醫(yī)生通過藥品加成的方式實現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)，最終加重了居民的醫(yī)藥負擔，扭曲了醫(yī)院的公益性質(zhì)。目前我國對于打破以藥養(yǎng)醫(yī)的試點辦法很多，通過取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價格和財政補貼來予以補償逐漸成為最主流的模式。
在我國的公立醫(yī)院改革多年來停滯不前的局面下，深圳市率先打破僵局，成為公立醫(yī)院改革的吃螃
蟹者。今年7月份，深圳市開始啟動醫(yī)藥分開的改革，全面取消全市60多家公立醫(yī)院藥品15%～25%的加成，同時提高各公立醫(yī)院門診診金和住院診查費的標準，門診診金每人次平均提高12元，住院診查費每人次平均提高37元，以此作為對醫(yī)院取消藥品加成的補償，深圳市也由此成為全國第一個全面取消藥品加成的大城市，成為公立醫(yī)院改革的先行軍。
這種打破以藥養(yǎng)醫(yī)的模式看上去具有很大的可行性，但在實際運作過程中也面臨不少問題。首先是取消藥品加成之后，藥品價格隨之下降，但是醫(yī)療服務(wù)的價格出現(xiàn)上升，而增加的診療費從現(xiàn)有的醫(yī)�；鹬С觯@只是一種平移機制，通俗而言就是羊毛出在羊身上，患者實際上并沒有享受到太多的實惠。而對醫(yī)院而言，醫(yī)療服務(wù)價格的提高往往并不能完全覆蓋藥品下降帶來的損失，由于財政補貼不到位，很多試點醫(yī)院都陷入了虧損之中，使得進一步推動公立醫(yī)院改革面臨很大阻力。深圳醫(yī)改一個多月以來，藥價出現(xiàn)了明顯下降，但是由于政府財政投入并沒有及時跟進——據(jù)當?shù)孛襟w報道，政府財政依然是零投入——深圳公立醫(yī)院的收入出現(xiàn)了明顯下降。如果政府財政投入不能及時到位，深圳的公立醫(yī)院改革將遭遇很大阻力，作為全國矚目的醫(yī)改先行軍，深圳公立醫(yī)院的改革無疑具有很強的示范效應(yīng)，如果深圳市的公立醫(yī)院改革失敗，對于全國的醫(yī)改也將是一個不小的打擊。如果財政投入不能及時跟進，深圳的公立醫(yī)院改革可能陷入兩面不討好的尷尬境地，患者沒有享受到太多的降價實惠，醫(yī)生的積極性也因為收入下降而受到影響。
從技術(shù)手段而言，公立醫(yī)院改革還有很多突破路徑，比如改革公立醫(yī)院的管理體制和運行監(jiān)管機制，實行政事分開和管辦分開，按照醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能與醫(yī)療機構(gòu)舉辦職能分開的原則，推進政府衛(wèi)生及其他部門、國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)院的屬地化管理，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院統(tǒng)一管理；比如推進多元化辦醫(yī)格局，鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院等。但無論何種手段，如果要回歸到醫(yī)療衛(wèi)生作為社會公共品這一本質(zhì)上來，加大國家財政投入力度永遠是最核心的問題所在：國家財政投入越多，公立醫(yī)院的逐利性也就越弱；反之，國家財政投入越弱，公立醫(yī)院的市場性就會越強。
記者：謝九
來源：三聯(lián)生活周刊
－－－－－－－－－－－對腐敗的官僚監(jiān)督體制不完善，就難于實現(xiàn)社會保障體制的完善。盡管全國財政醫(yī)療衛(wèi)生在過去三年的累計支出達到了1.52萬億元，普通百姓受益又如何呢？還說什么“如果醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無法得到國家財政的大力扶持，任何技術(shù)層面的改革措施都難以帶來實質(zhì)性的改善”。有的醫(yī)療單位也一直叫喊國家投入不足。民間中醫(yī)不需要國家投入，只需要給與合法行醫(yī)資格，中國的醫(yī)療狀況就會煥然一新。對于如此不平等的競爭，有的人都一再畏懼。越是真理越簡單，何須多嘴費舌傷神？以前中國的封建社會國家沒有限制中醫(yī)，國家對醫(yī)療投入多少？又有多少抱怨國家的投入少呢？中醫(yī)是中國醫(yī)療的優(yōu)勢，看不到或不充分利用這一優(yōu)勢都是很可悲的。
