一般疾病發(fā)展過程�？煞譃樗钠冢簼摲凇⑶膀�(qū)期、癥狀明顯期、轉(zhuǎn)歸期。但也不盡然。例如，有些疾病如紅綠色盲、先天愚型、先天性睪丸發(fā)育不全等遺傳疾病，一旦發(fā)生以后，在患者一生中很少發(fā)生明顯變化和發(fā)展，或者變化、發(fā)展的很慢。這些疾病既不直接引起患者死亡，迄今也無法使之治愈或改善。患者最后往往因其他疾病而死亡。但是大多數(shù)疾病在經(jīng)歷一定時間或若干階段以后，終將趨于結(jié)束，這就是疾病的轉(zhuǎn)歸。當然，診斷和治療是否及時與正確，對疾病的轉(zhuǎn)歸起著極為重要的作用。本節(jié)專論疾病的轉(zhuǎn)歸。
疾病的轉(zhuǎn)歸有完全恢復(fù)健康，不完全恢復(fù)健康和死亡三種情況。
完全恢復(fù)健康或痊愈（completerecovery)是指致病因素以及疾病時發(fā)生的各種損害性變化完全消除或得到控制，機體的機能、代謝活動完全恢復(fù)正常，形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞得到充分的修復(fù)，一切癥狀體征均先后消失，機體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)以及機體對外界環(huán)境的適應(yīng)能力，社會行為包括勞動力也完全恢復(fù)正常。完全恢復(fù)健康說明機體的防御、代償?shù)确磻?yīng)取得絕對的優(yōu)勢。完全恢復(fù)健康是常見的。不少傳染病痊愈以后，機體還能獲得特異的免疫性。
不完全恢復(fù)健康（incompleterecovery)是指損害性變化得到了控制，主要癥狀已經(jīng)消失，但體內(nèi)仍存在著某些病理變化，只是通過代償反應(yīng)才能維持著相對正常的生命活動。如果過分地增加機體的功能負荷，就可因代償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。例如心瓣膜病引起的心力衰竭經(jīng)內(nèi)科治療后，患者的主要癥狀可以消失，但心瓣膜的病變依然存在，只是由于心臟及心外的各種代償反應(yīng)，才能維持“正�！钡难貉h(huán)。如果不適當?shù)卦黾芋w力負荷，則又可導(dǎo)致代償失調(diào)而重新出現(xiàn)心力衰竭時的血液循環(huán)障礙。嚴格地說，這種所謂不完全恢復(fù)健康的人，實際上并不健康，而仍然應(yīng)當被看成是病人，并應(yīng)受到恰當?shù)谋Ｗo和照顧。因外傷或其他疾病引起的各種殘廢，如肢體截除，肢體癱瘓等，也應(yīng)歸入不完全恢復(fù)健康的范疇。
如果疾病時的各種嚴重損害占優(yōu)勢而防御、代償?shù)瓤箵p害反應(yīng)相對不足，或者自穩(wěn)調(diào)節(jié)的紊亂十分嚴重，不能建立新的平衡，又無及時和正確治療，病人就可發(fā)生死亡（death)。當然，有些疾病，即使經(jīng)過迄今為止最好的及時治療，仍將導(dǎo)致患者死亡。
死亡的原因可以是生命重要器官（如心、腦、肝、腎、肺、腎上腺等)發(fā)生嚴重的不可恢復(fù)的損傷，也可以是慢性消耗性疾�。ㄈ鐕乐氐慕Y(jié)核病、惡性腫瘤等)引起的全身極度衰竭，也可以是由于失血、休克、窒息、中毒等因素使各器官系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)發(fā)生嚴重的障礙。
近年來，人們對死亡的認識，正在經(jīng)歷著某些重要的變化。
按照傳統(tǒng)的概念，死亡被認為是一個經(jīng)歷下述三個階段的過程：
1、瀕死期機體各系統(tǒng)的機能產(chǎn)生嚴重的障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上的部分處于深度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊或消失，反射遲鈍，心跳減弱，血壓降低，呼吸微弱，或出現(xiàn)周期性呼吸。由于缺氧，糖酵解過程占優(yōu)勢，乳酸等酸性中間代謝產(chǎn)物增多；同時，ATP形成不足，能量供應(yīng)銳減，各種機能活動乃愈益減弱。凝死期的持續(xù)時間因病而異，例如因心跳或呼吸驟停的病人，可以不經(jīng)過或無明顯的瀕死期而直接進入臨床死亡期，稱為猝死（sudden death)。因慢性疾病死亡的病人，其瀕死期一般較長。可持續(xù)數(shù)小時至2～3晝夜。
2、臨床死亡期主要標志為心跳和呼吸完全停止。此時反射消失，延髓處于深度抑制狀態(tài)，但各種組織中仍然進行著微弱的代謝過程。動物實驗證明，在一般條件下，臨床死亡期的持續(xù)時間約為5～6分鐘，即血液供應(yīng)完全停止后，大腦所能耐受缺氧的時間。超過這個時間，大腦將發(fā)生不可恢復(fù)的變化。
在瀕死期或臨床死亡期，重要器官的代謝過程尚未停止。如果這種情況是由于失血、窒息、觸電等原因引起，則及時采取一系列緊急搶救措施，就可能起復(fù)蘇或復(fù)活的作用。
3、生物學(xué)死亡期是死亡過程的最后階段。此時從腦皮質(zhì)開始到整個神經(jīng)系統(tǒng)以及其他各器官系統(tǒng)的新陳代謝相繼停止并出現(xiàn)不可逆的變化；整個機體已不可能復(fù)活，但某些組織在一定時間內(nèi)仍可有極為微弱的代謝活動。此期中逐漸出理尸斑、尸冷、尸僵，最后尸體開始腐敗。
六十年代末七十年代初以來，由于社會、法律、醫(yī)學(xué)本身特別是器官移植方面的需要，人們對死亡進行了大量研究，就死亡問題，提出了如下一些新概念：
Bernat 認為，死亡應(yīng)當是指機體作m.payment-defi.com/yishi/為一個整體（orgaism as a whole)的機能的永久性停止。所謂機體作為一個整體的機能的意義，就是指主要在神經(jīng)體液的控制調(diào)節(jié)下，各器官系統(tǒng)復(fù)雜而又相互協(xié)調(diào)的活動所共同體現(xiàn)出來的綜合或整合的機能活動；同時，這種整合的機能活動還保證著機體對環(huán)境因素的作用能有所反應(yīng)，對環(huán)境有一定的適應(yīng)能力。例如，體溫調(diào)節(jié)就是機體作為一個整體的機能之一。體溫調(diào)節(jié)是一種復(fù)雜的過程，它的調(diào)節(jié)中樞在下丘腦。體溫調(diào)節(jié)對于維持一切細胞的生命活動是十分重要的。體溫調(diào)節(jié)機能的喪失是機體作為一個整體停止機能活動的重要標志之一。
機體作為一個整體的機能的永久性停止是指整體的死亡而并不意味著各器官組織同時都發(fā)生死亡。在整體死亡以后一定時間內(nèi)，有些器官、系統(tǒng)和某些組織、細胞還能繼續(xù)進行機能活動。例如，當一個病人的作為一個整體的機能停止，即作為整體已經(jīng)死亡以后，如果繼續(xù)使用人工呼吸，則此人的血液循環(huán)還可能維持2周左右。
機體作為一個整體的機能永遠停止的標志是全腦機能的永久性消失。簡言之，整體死亡的標志就是腦死亡（brain death)。
對于機體的各種復(fù)雜的生命活動，腦起著形成、聯(lián)系、整合和調(diào)節(jié)的作用，在一定時間內(nèi)，一個全腦徹底破壞而繼續(xù)進行人工呼吸的人，只不過是一組人為地維持著功能的某些器官、系統(tǒng)而已，因為作為一個整體的機體，已經(jīng)停止機能活動。
腦死亡以后，盡管采取人工呼吸等一切搶救措施，各器官、系統(tǒng)的機能仍將在一定時間內(nèi)先后停止，機能的各個部分將不可避免地先后發(fā)生死亡。例如，正常時腦干呼吸中樞發(fā)放呼吸的沖動，延髓的血壓調(diào)節(jié)中樞協(xié)助調(diào)血液循環(huán)；因此，腦的破壞將導(dǎo)致呼吸停止或全身血管擴張。盡管此時采用人工吸收等一切積極的措施，心臟仍將在數(shù)周以內(nèi)停止跳動。
除了屬于大腦新皮質(zhì)機能活動的高級神經(jīng)活動如思維、語言、定向等以外，機體作為一個整體的機能還包括屬于腦干各部分的若干機能，例如神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)、覓食行為等等。因此，作為死亡的標志應(yīng)當是全腦的死亡，即全腦機能的完全的、不可逆的喪失，而不能只是大腦新皮質(zhì)機能的喪失。
判定死亡，即判定腦死亡——全腦機能不可逆的停止的根據(jù)應(yīng)當是：各種有關(guān)檢查的結(jié)果都一致表明，腦干和大腦兩半球的機能已全部、永遠地消失。根據(jù)近年研究，判定腦死亡的主要根據(jù)可大致歸納如下：
1、不可逆昏迷和大腦無反應(yīng)性不可逆昏迷（irreversible coma)是不能逆轉(zhuǎn)的意識喪失狀態(tài)。所謂大腦無反應(yīng)性（cerebral unresponsivity)是指深度昏迷的患者對施加的外界刺激不發(fā)生有目的的反應(yīng)，不聽從指揮，不自動地發(fā)聲，在給予疼痛性刺激時也不反應(yīng)發(fā)聲。
2、呼吸停止無自動呼吸，表現(xiàn)為至少需要進行15分鐘的人呼吸后，仍無自動呼吸。
3、瞳孔散大是重要根據(jù)，但非絕對必需，有的患者可無瞳孔散大，但瞳孔固定（對光反應(yīng)消失)是必有的。
4、顱神經(jīng)反射消失包括瞳孔反射，角膜反射，視聽反射（oculoauditoryreflex眼向拍手處轉(zhuǎn)動)，咳嗽反射，惡心反射，吞咽反射等的消失。
5、腦電波消失應(yīng)當注意的是過量的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥中毒和冬眠狀態(tài)時，腦電波也處于零電位，但這種狀態(tài)不一定是腦死亡的表現(xiàn)。除此以外，零電位腦電圖是表示腦死亡的重要根據(jù)之一。
如果可能，再加用動脈造影等方法證明腦血液循環(huán)停止，則可進一步肯定腦死亡的診斷。至于確診腦死亡所需的時間，一般認為上述5項檢查結(jié)果持續(xù)存在24小時而無逆轉(zhuǎn)傾向時，即可宣告死亡。近來也有人認為這些結(jié)果只需持續(xù)存在6小時就可發(fā)出死亡通知。而且，如果有一次腦血管造影證明腦血管灌流完全停止，就可以立刻宣告死亡。
有沒有條件做腦血管造影和腦電圖，沒有條件用人工呼吸機進行搶救時，一般就可以根據(jù)心跳和呼吸的永久性停止來診斷腦死亡，因為已經(jīng)證明，心跳和呼吸的不可逆停止如不作搶救，很快就會導(dǎo)致全腦機能的永久性地喪失。
腦死亡等新概念的提出，對于器官移植來說，有非常重要的實踐意義。器官移植能否成功，長期效果是否良好，在很大程度上取決于移植器官從供者身上摘除時和摘除前一定時間內(nèi)血液的灌流情況。從血液循環(huán)已經(jīng)停止的供者，特別是血液循環(huán)停止以前有持續(xù)低血壓的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有較好血液灌流的器官的效果為差。實踐證明，已經(jīng)確診腦死亡借助人工呼吸在一定時間內(nèi)維持著血液循環(huán)的患者（實際上是死者)是器官移植的良好供者，用他們的器官移植給適當?shù)氖苷�，可獲得好效果。國外已有法律規(guī)定，只要醫(yī)生確診病人已經(jīng)發(fā)生腦死亡，就可以取其器官進行移值。
腦死亡概念的提出，使人們對復(fù)蘇的概念也應(yīng)作出新的考慮，因為一旦醫(yī)生明確宣告腦死亡，復(fù)蘇或復(fù)活就完全不能實現(xiàn)。復(fù)蘇成功，必須表明機體尚未發(fā)生腦死亡。
腦死亡概念的提出，使醫(yī)生們能精確地判定死亡時間的發(fā)生，對于解決可能牽涉到的一些法律問題，也是有利的。
對比關(guān)于死亡的新舊概念，可以看出傳統(tǒng)概念中有一些不妥之處。
1、將涉死期歸屬于死亡過程是不妥的。涉死期中，病人只是垂死（dying)而并未死亡，亦即尚未發(fā)生腦死亡。
2、將臨床死亡的標志簡單地概括為心跳，呼吸完全停止和反射消失，是不夠全面的。延髓型小兒麻痹癥病人的自動呼吸可以完全停止；某些心跳病患者的心跳也可以完全停止，但他們可分別借助于人工呼吸和起搏器而繼續(xù)存活�？梢姡谏鲜銮闆r下，對自動呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人，如果及時采用適當措施，可使病人非但不發(fā)生臨床死亡，而且還可能長期存活。反之，心跳的存在也并不一定意味著生命的存在；如前所述，確診腦死亡繼續(xù)人工呼吸的某些患者（實際上是死者)，其血液循環(huán)還可能持續(xù)數(shù)周。
3、整體死亡時，盡管各器官組織的死亡和崩解并不同時發(fā)生，而是在一段相當長的時間中相繼出現(xiàn)，但是把整體死亡看成是經(jīng)歷瀕死期，臨床死亡期和生物學(xué)死亡期三個階段的一個過程，也未必恰當。因為第一，機體各組織的崩解破壞，即所謂生物死亡期的變化，雖然一般都在心跳、呼吸停止以后發(fā)生，但有些也可在心跳、呼吸停止以前出現(xiàn)，因此，生物學(xué)死亡期和前面兩個時期就難于截然劃分。第二，把死亡看成是一個過程，對于準確地宣布死亡的時間也會造成一定的困難，而準確宣布死亡時間，往往正是社會和法律所需要的。
把死亡看成是一個事變（event)而不看成是象前文所述那樣一個過程，似比較合理。這個事變就是腦死亡。醫(yī)師們可以準確地診斷死亡，并通知死亡的時間，盡管死者體內(nèi)的許多器官、組織還要經(jīng)歷一段時間才相繼發(fā)生死亡。由此可見，用關(guān)于死亡的新概念來取代和補充傳統(tǒng)概念，不論在理論上或?qū)嵺`上都有重要的意義。
