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病理學(xué):第八節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病,在心瓣膜表面形成的血栓(疣贅物)中含有病原微生物。引起心內(nèi)膜感染的因素有:①病原體侵入血流,引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥,并侵襲心內(nèi)膜;②心瓣膜異常,有利于病原…

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病,在心瓣膜表面形成的血栓(贅物)中含有病原微生物。引起心內(nèi)膜感染的因素有:①病原體侵入血流,引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥,并侵襲心內(nèi)膜;②心瓣膜異常,有利于病原微生物的寄居繁殖;③防御機(jī)制的抑制,例如腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑時(shí)。病因包括各種細(xì)菌、真菌及貝納特考克斯體(coxiella burnettii)等。因此,本病名稱宜用感染性心內(nèi)膜炎,比舊名細(xì)菌性心內(nèi)膜炎更為恰當(dāng)。臨床經(jīng)過(guò)與病原微生物有關(guān),傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類,其臨床經(jīng)過(guò)及病理變化均有所不同。

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacute infective endocarditis)病程經(jīng)過(guò)6周以上,可遷延數(shù)月,甚至1~2年。通常由毒力較弱的細(xì)菌引起(亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,subacute bacterial endocarditis)。最常見(jiàn)的是草綠色鏈球菌(streptococcus viridans)(約占75%),此菌為口腔、咽部的正常菌叢。在拔牙、扁體摘除術(shù)時(shí)可有一時(shí)性菌血癥,細(xì)菌亦可從感染灶(牙周炎、扁桃體炎)侵入血流。其次為牛鏈球菌(為寄居腸道的菌叢)。表皮葡萄球菌為皮膚菌叢,可污染靜脈導(dǎo)管及外置起搏器的導(dǎo)線而引起心內(nèi)膜感染。泌尿生殖器器械檢查、前列腺切除術(shù)及腸手術(shù)后可引起腸球菌性心內(nèi)膜炎。真菌性心內(nèi)膜炎最常由白色念珠菌引起,特別是藥物成癮者使用污染的注射器或溶液而造成感染。此外,亦見(jiàn)于免疫抑制的患者。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于已有病變的瓣膜(如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎)或并發(fā)于先天性心臟。ㄈ缡议g隔缺損、Fallot四聯(lián)癥等)。行修補(bǔ)術(shù)后的瓣膜亦易被感染。此型心內(nèi)膜炎最常侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣,并可累及其它部位心內(nèi)膜。

【病變】

肉眼觀,可見(jiàn)在原有病變的瓣膜上形成疣贅物。瓣膜呈不同程度增厚、變形,常發(fā)生潰瘍,其表面可見(jiàn)大小不一,單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣疣贅物。疣贅物為污穢灰黃色,干燥而質(zhì)脆,頗易脫落而引起栓塞。病變瓣膜僵硬,常發(fā)生鈣化。瓣膜潰瘍較急性感染性心內(nèi)膜炎者為淺,但亦可遭到嚴(yán)重破壞而發(fā)生穿孔(圖8-25)。病變亦可累及腱索。

圖8-25 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

主動(dòng)脈瓣上的贅生物,破壞瓣膜發(fā)生穿孔(圖中黑色碳棒示穿孔處)

鏡檢下,疣贅物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎癥細(xì)胞和少量壞死組織構(gòu)成,細(xì)菌菌落常被包裹在血栓內(nèi)部。瓣膜潰瘍底部可見(jiàn)不同程度的肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)還可見(jiàn)到原有的風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變。

【結(jié)局和合并癥】

本病的治愈率較高,但瘢痕形成極易造成嚴(yán)重的瓣膜變形和腱索增粗縮短,導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全(慢性心瓣膜病)。少數(shù)病例可由于瓣膜穿孔或腱索斷離而導(dǎo)致致命性急性瓣膜功能不全。

疣贅物內(nèi)的病原菌可侵入血流,引起敗血癥,患者皮膚、粘膜和眼底常有出血點(diǎn),這是由于血管壁受損,通透性升高所致。這種出血在臨床診斷上有一定意義。脾一般呈中度腫大,鏡下,脾單核吞噬細(xì)胞增生,脾竇擴(kuò)張充血。由于碑功能亢進(jìn)和草綠色鏈球菌的輕度溶血作用,患者常有貧血。

動(dòng)脈性栓塞:瓣膜上的疣贅物頗易脫落,進(jìn)入血流,可引起各器官的栓塞。動(dòng)脈性栓塞最多見(jiàn)于腦動(dòng)脈,其次為腎及脾動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈栓塞少見(jiàn)。由于栓子多來(lái)自血栓的最外層,不含微生物或者由m.payment-defi.com/wsj/于病原菌毒力弱在局部不能存活,因此多引起非感染性梗死。

免疫性合并癥:由于病原菌長(zhǎng)期釋放抗原入血,可導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成,伴有補(bǔ)體水平降低。高水平的循環(huán)免疫復(fù)合物可引起關(guān)節(jié)炎,指甲下線狀出血(subungual splinter haemorrhage)、紫癜及腎小球腎炎。后者大多為局灶性腎小球腎炎,少數(shù)病例為彌漫性增生性腎小球腎炎。皮膚可見(jiàn)紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)(稱為Osler結(jié)節(jié)),但有認(rèn)為是栓塞性而非免疫性病變。反之,皮膚活檢證明,紫癜乃免疫復(fù)合物沉積引起的脈管炎所致。腦內(nèi)小動(dòng)脈壁可發(fā)生纖維素樣壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn),頗似結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。被累小動(dòng)脈可發(fā)生細(xì)菌性動(dòng)脈瘤(mycotic aneurysm),可并發(fā)血栓形成或破裂引起腦出血。

二、急性感染性心內(nèi)膜炎

急性感染性心內(nèi)膜炎(acute infective endocarditis)時(shí)由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成,故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎(ulcerative endocarditis)。此類心內(nèi)膜炎起病急劇,多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起(急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,acute bacterial endocarditis),其中大多為金黃色葡萄球菌,其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機(jī)體某局部引起化膿性炎癥(如化膿性骨髓炎、、產(chǎn)褥熱等),當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)(如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等)病原菌則侵入血流,引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來(lái)正常的心內(nèi)膜上,多單獨(dú)侵犯主動(dòng)脈瓣,或侵犯二尖瓣。

【病變】

早期,瓣膜閉鎖緣上可見(jiàn)污穢黃色膿性滲出物覆蓋,瓣膜可被破壞,壞死組織脫落后形成潰瘍,其底部多有血栓形成。血栓、壞死組織和大量細(xì)菌菌落混合在一起,形成疣贅物(圖8-26)。此種疣贅物一般較大,質(zhì)地松軟,灰黃色或淺綠色,易脫落而形成帶有細(xì)菌的栓子,可引起大循環(huán)一些器官的梗死和多發(fā)性栓塞性小膿腫(膿毒血癥)。嚴(yán)重者,可發(fā)生瓣膜破裂或穿孔和(或)腱索斷裂,可導(dǎo)致急性心瓣膜關(guān)閉不全而猝然致死。鏡下,瓣膜潰瘍底部組織壞死,有大m.payment-defi.com/Article/量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽組織形成。血栓主由血小板、纖維素構(gòu)成,混有壞死組織和大量細(xì)菌。

圖8-26 急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

主動(dòng)脈瓣心室面上的疣贅物(↑)

過(guò)去此型心內(nèi)膜炎病程頗短,患者可在數(shù)周至數(shù)月死亡。近年來(lái),由于抗生素的廣泛應(yīng)用,死亡率已大大下降。

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