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病歷書寫規(guī)范:腹部外科病歷

1.現(xiàn)病m.payment-defi.com/rencai/史(1)對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在,包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況;腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急,疼痛部位、性質(陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素,有無轉移性疼痛;有無嘔吐及其與…

1.現(xiàn)病m.payment-defi.com/rencai/

(1)對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在,包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況;腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急,疼痛部位、性質(陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素,有無轉移性疼痛;有無嘔吐及其與疼痛的關系,嘔吐物的性質和氣味;有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉便秘、黃疸、排尿異常、血尿等;注意腹痛與發(fā)熱的關系及m.payment-defi.com/hushi/疼痛與月經的關系。

(2)嘔血便血:顏色、性狀、數(shù)量,有無伴發(fā)全身癥狀。

(3)腫塊:發(fā)現(xiàn)時間,持續(xù)存在或間歇出現(xiàn),部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性,有無其他伴發(fā)癥狀(消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。

2.過去史

有無結核病、藥物過敏或手術史(手術名稱及術后恢復情況),既往有無類似癥狀及其治療情況,有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個人史

有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5.體格檢查

(1)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(2)腹部腫塊:部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動,與鄰近臟器的關系。

(3)肛門指檢:注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況,注意指套有無染血等。

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