周××,女,40歲。成都某廠職工。
【病史】1973年5月,患腰痛,小便不利。先后經(jīng)兩處醫(yī)院檢查:尿液混濁,有大量白細胞,少許紅細胞,少量尿蛋白,血象白細胞計數(shù)增高。均診斷為“腎盂腎炎”。服中西藥三月余,病勢未減。同年8月來診。
【初診】1973年8月29日。近月來病情逐漸加重:小便短澀,頻數(shù),色黃,欲解不盡,點滴刺痛,并痛引小腹,腰痛尤甚。頭痛惡寒,無汗,手足不溫,面色略萎黃,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃。此為淋病,證屬少陰,兼太陽傷寒之邪,交織蘊積。法宜先從太陽入手,發(fā)表散寒,開腠逐邪,以甘草麻黃湯加味主之。
處方
麻黃10克 甘草30克 蔥白60克 二劑
【二診】頭痛、惡寒明顯好轉(zhuǎn),腰痛減輕,小便短澀頻數(shù)略減。余證如前。薄黃苔已退,太陽之寒邪已解。宜抓住少陰之樞,宣通氣機,化陰通腑,以四逆散加味主之。
處方
柴胡10克 枳實12克 白芍12克 甘草3克 茯苓30克 桔梗30克 三劑
連服三劑,小便通暢,尿轉(zhuǎn)陰性,余證皆平。1979年11月隨訪,幾年來堅持重體力勞動,病未復發(fā)。
【按語】《金匱要略》云:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中”。本例小便頻數(shù)短澀,滴瀝刺痛,痛則腰酸,實屬淋病之主要臨床特征,而其基本病變?yōu)橄陆箽饣焕,屬少陰四逆散證。但,本案為何首用甘草麻黃湯?少陰證雖有發(fā)汗之禁,復有淋家不可發(fā)汗之戒;但此例兼有太陽傷寒表實證,故不在此禁戒之例。少陰發(fā)汗之禁,乃指“病為在里”而言,一是少陰寒化,陽氣已虛;一是少陰熱化,陰虛內(nèi)熱。本例不僅表邪郁閉,阻滯氣機,加重氣化功能失調(diào);而且此證雖屬少陰,既非四逆湯證,又非熱化證;病雖入里,而陽氣未虛。雖屬淋病,但既非濕熱蓄于膀胱,又非膀胱津液先虛。實屬少陰病四逆散證之陽為陰郁,氣機不利。今首用《金匱要略》甘草麻黃湯,既可發(fā)表散寒,又能通利小便。重用甘草以托之、緩之。再加蔥白,通上下陽氣,調(diào)暢氣機。故此方似峻而實穩(wěn),內(nèi)外兼顧,以為前驅(qū)。后投四逆散加味,借少陰之轉(zhuǎn)樞,并邪居內(nèi)外之間,可進可退、時上時下之勢,和解而分消之,病遂告愈。
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張×,男,57歲。某電影制片廠導演。
【病史】1961年冬,在某地農(nóng)村,睡新修濕炕而致病。初起,一側(cè)睪丸腫大,坐立行走均疼痛難忍。因未能及時就醫(yī)而日益加重!痢玲t(yī)大附院確診為“前列腺炎”。經(jīng)某中醫(yī)研究所治療一年而愈。1974年冬,舊病復發(fā),先后遷延約三年。開始僅尿頻,睪丸不適;服中藥清熱利尿劑數(shù)付,即告緩解。其后屢犯屢重,不僅尿急,尿頻,尿路灼痛,并常感生殖器冰冷麻木!痢玲t(yī)院檢查確診,仍羈“前列腺炎”
(檢查報告:膿球“B”,磷脂體少許,白血球每高倍鏡視野50個以上,紅血球每高倍鏡視野30個)。從1977年4月至8月,開始采取中西醫(yī)各種方法治療:化療、超聲波理療m.payment-defi.com/yishi/、熱水坐浴、針灸、按摩等,同時服清熱解毒利濕等中藥150多劑。但自覺癥狀有增無減,并發(fā)展至陽萎,全身癱軟,步履艱難,終于被迫全休。1977年8月30日來診m.payment-defi.com,按少陰陽衰陰盛證論治,治療三個月病愈。
【初診】惡寒踡臥,肢體萎軟,神靡,頭暈,失寐,食欲大減(每餐只進一兩)。睪丸墜脹及腹,常感涼麻疼痛,小便渾濁頻數(shù),陽萎。面色萎黃暗黑,舌質(zhì)淡白,全舌白苔密布,根部苔淡黃厚膩,脈象沉微細。此為少陰陽衰,陰寒內(nèi)盛,法宜補陽溫腎,散寒止痛。以四逆湯加上肉桂主之。
處方
川附片120克(久煎) 干姜120克 炙甘草60克 上肉桂15克 (研末沖服)三劑
連服三劑,少腹和睪丸墜脹疼痛減輕,小便色轉(zhuǎn)清,尿頻也好轉(zhuǎn),陽氣漸復,原方附子、干姜減至60克;再加茯苓,炒白術(shù),以健脾除濕,繼服三十劑。頭暈、失眠、惡寒、乏力、少腹及睪丸墜脹,均進一步減輕,生殖器涼麻之感亦較前輕微。
【辨證】此病惡寒肢冷,神靡踡臥,為心腎陽衰,不能溫煦,正氣不足,反為邪困;睪丸墜脹,常感涼麻疼痛,為腎氣衰弱,不能溫養(yǎng)筋脈,陰寒凝聚,氣血阻滯。這表明少陰陽虛寒化之主證已比較突出。少陰寒化之陰寒內(nèi)盛,屬陰、屬里、屬虛、屬寒,為全身性之虛寒證,必然累及人之整體機能及多種臟腑。小便頻數(shù),為腎氣虧耗,固攝失司;小便渾濁,為氣虛失調(diào),不能制約脂液。陽萎,為下元虧損,命門火衰,失其作強。面色黃為寒濕;黃而萎,屬脾陽不振;兼黑為寒,為痛;暗而無澤,乃腎陽虛衰。舌質(zhì)淡者陽氣之。话渍吲K腑極寒。脈象沉而無力,里虛甚;微者,陽氣衰而無力鼓血行;細者,陰血不足,脈道不充。綜上所述,皆屬少陰寒化,陽衰陰盛之主證貫穿全局。須抓住根本,以驅(qū)陰扶陽為急務。
【二診】惡寒神靡,生殖器涼麻痛等證進一步好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)稍現(xiàn)紅潤,黃白厚膩之苔已減。惟少陰心腎兩臟,心主血主火;腎為水火同宮之臟,藏真陰真陽之氣;颊呷硇蕴摵C,不僅傷及腎陽,同時累及腎陰。法宜繼續(xù)溫補腎陽,兼顧其陰,再佐以溫中健脾為治。以四逆并理中加味主之。
處方
川附片60克(久煎) 干姜60克 炙甘草60克 黨參30克 上肉桂10克 (研末沖服)冬蟲夏草15克 寧枸杞30克 菟絲子30克 云苓20克
服藥十余劑,諸證繼續(xù)好轉(zhuǎn)。其后,根據(jù)病情加減,姜附減至30克,又服十余劑。
【三診】經(jīng)檢查,前列腺炎基本痊愈;同時,多年來之低血壓、頭昏、失眠等證,亦均消失;飲食驟增,精神大振。后以壯陽益腎,養(yǎng)心安神之劑,配成丸藥,緩緩調(diào)養(yǎng),以鞏固療效。
處方
川附片120克 上肉桂30克 朱砂15克 冬蟲夏草30克 琥珀20克 麝香0.3克 寧枸杞30克 肉蓯蓉30克 柏予仁30克 菟絲子30克
1977年12月初,病愈而恢復工作。1978年12月10日來信說;“我們的工作,經(jīng)常需要爬山涉水,戰(zhàn)嚴寒、酷暑、大雪、狂風、烈日、暴雨……。我的病經(jīng)范老治愈后,已拍完一部故事片;目前,正準備迎接新的戰(zhàn)斗”。
【按語】本例并非四逆證,為什么要用四逆湯?《傷寒論》中的四逆湯,為回陽救逆的主方,但根據(jù)范老多年的臨床經(jīng)驗,其作用不局限于此。除陽虛欲脫,脈微欲絕等典型四逆證以外,還可廣泛用于一切陽虛陰盛之病人。
從傷寒六經(jīng)辨證來看,大凡三陽病中某些變證、壞證,三陰病中之虛寒證,皆可酌情用之。
在臨床上如何準確地、靈活地運用四逆湯?關(guān)鍵在于嚴格掌握陽虛陰盛疾病的基本要點。除上述典型的四逆證以外,這些要點,大體上還包括:舌質(zhì)淡白,苔潤有津;面色晦暗無澤;神疲,惡寒,四肢清冷,口不渴,或渴而不思飲;或喜熱飲;大便不結(jié),或雖大便難而腹無所苦,或先硬后溏,夜尿多,脈弱等。
在準確辨證的前提下,還必須嚴格掌握用藥配伍和劑量輕重。附子用量應針對病情恰如其分,并須久煎一個半小時以上。附子無姜不燥,干姜的用量須靈活掌握。在陽虛陰盛而未至四逆,舌質(zhì)雖淡而不甚,苔雖白而不厚的情況下,干姜可酌情少用;反之可多加,直至與附子等量。甘草的用量不超過附子的一半,大體與干姜相等。
必須指出,陽虛明盛之人,初服辛溫大熱之品,常有心中煩燥,鼻出黑血,喉干,目澀或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮腫,或腹痛泄瀉,或更加困倦等,此并非藥誤,而是陽藥運行,陰去陽升,邪消正長,從陰出陽之佳兆。服藥后比較理想的反應,是周身暖和,舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤。此時即可用少量滋陰之品,以斂其所復之陽,陽得陰斂,則陽有所依,自然陰陽互根相濟,邪去正安。
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肖××,女,36歲。四川廣漢縣某小學教員。
【病史】小便不暢已十余年,重則尿黃窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不盡。經(jīng)多方檢查治療,療效不顯。1960年8月來診。
【診治】每晝夜小便數(shù)十次,量極少,有時僅數(shù)滴,澀痛,腰及小腹亦覺疼痛;下陰糜爛,白帶多;四肢不溫;舌尖邊紅,苔白滑。此為少陰陽郁,氣機不利。法宜宣通氣機,化陰通腑。以四逆散加味主之。
處方
柴胡24克 白芍24克 枳實24克 甘草9克 桔梗30克 茯苓30克 四劑
另以自制九成丹涂下陰患部。
服后,小便通利,諸證悉解。下陰糜爛已好轉(zhuǎn)。再以少量丹藥涂于患處,半月后獲愈。
【分析】《傷寒論》云:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛……四逆散主之!北纠”悴焕,四肢不溫,并腹中痛,為邪入少陰,陽為陰郁。少陰為三陰之樞,邪氣滯于中,清濁不分。加之患者久病不愈,郁積而氣機阻滯日甚。投四逆散舉下陷之陽邪,疏不宣之氣機。以柴胡啟達陽氣,兼解郁滯;芍藥養(yǎng)真陰,調(diào)解肝脾,俾土木和而氣機流暢;柴枳同用,一升一降,清濁分行。
仲景原方注:小便不利加茯苓。恐其力緩,僅滲濕不足以暢氣機。肺為水之上源,行呼吸,主一身之氣,喜清肅,取下行為順。今外邪固束,則水道難于通調(diào),故重用桔梗,辛開苦降;茯苓利水,與桔梗之開提相合,亦為一升一降。水邪消,諸證自平矣。
【按語】《素問·靈蘭秘典論篇》日:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣!笨梢娦∷m由膀胱所司,若無氣機之轉(zhuǎn)化,焉能排出而為溺?故小便之病變,與腎、肝、脾、肺、三焦之氣化,關(guān)系密切。在臨證中,對各種原因之小便失利或不禁,往往以相關(guān)臟腑經(jīng)絡全面考慮。范老認為,凡尿頻、尿急,欲出不盡,或閉塞不通,排尿澀痛;小腹、兩脅、腰部或脹或痛或酸;上述諸證,不必悉具,皆可以四逆散辨證加減論治。
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王××,女,67歲。山東省榮城縣居民。
【病史】患者十多年來,經(jīng)常小便頻急,重則淋漓澀痛,點滴不盡。曾多次驗小便,均屬正常。先后服大量抗菌素和利尿藥,并以補腎氣、除濕熱等法論治,時好時壞。近來病情加重,轉(zhuǎn)來求診。
【診治】1978年12月5日。近一月來,約隔半小時解小便一次,量極少,一晝夜排尿總量僅300多毫升,色黃如濃茶。小便灼熱,欲解不盡;四肢不溫,少腹脹滿疼痛,日夜不寧。舌質(zhì)淡紅稍暗,苔白滑。此為邪入少陰.陽郁不伸,水氣不化。法宜宣通氣機,化陰通腑。以四逆散加味主之。
處方
柴胡10克 白芍10克 枳實10克 甘草3克 桔梗15克 茯苓20克 四劑
服后小便通利,病遂獲愈。
1979年5月15日隨訪:其女告之,病愈后,已回山東原籍。最近來信,病未復發(fā)。
【按語】肖、王二例少陰證淋病,病因、病情和病程大體相似。僅囚王例年逾花甲、證狀較輕,故藥量稍減。均投四逆散加茯苓、桔梗為治。皆一診而愈。