婦產(chǎn)科學(xué):第四節(jié)　胎位胎兒異常

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最常見的異常胎位為臀位及枕后位，橫位及顏面位較少見。原因不甚明確，可能與以下有關(guān)：1.胎頭入盆受阻，如頭盆不稱及前置胎盤等；2.胎兒活動范圍增大，如羊水過多，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、雙胎及早產(chǎn)兒等；3.子宮畸形。能引起難產(chǎn)的胎兒因素，包括巨大胎兒、胎兒畸形（腦積水…

最常見的異常胎位為臀位及枕后位，橫位及顏面位較少見。原因不甚明確，可能與以下有關(guān)：1.胎頭入盆受阻，如頭盆不稱及前置胎盤等；2.胎兒活動范圍增大，如羊水過多，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、雙胎及早產(chǎn)兒等；3.子宮畸形。

能引起難產(chǎn)的胎兒因素，包括巨大胎兒、胎兒畸形（腦積水、聯(lián)體胎兒等)。

臀位

臀位產(chǎn)約占分娩總數(shù)的4%，由于體積最大和最硬的胎頭最后娩出，常發(fā)生困難，胎嬰兒易窒息死亡，臀位產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。

一、診斷

在宮底可觸及圓而硬的胎頭，在恥骨聯(lián)合上區(qū)則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音平臍或在臍上方。肛門或陰道檢查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀，有時可觸及下肢。用超聲檢查可明確診斷。

二、分娩機轉(zhuǎn)

胎兒的娩出與頭位基本上相同，僅次序顛倒而已，臀部先出，胎頭最后娩出。為便于理解，以骶左前為例，將臀、肩及頭的娩出經(jīng)過，分述如下（圖105)。

圖105 臀位娩出經(jīng)過

（一)臀的娩出　胎臀以較寬的股骨粗隆間徑沿骨盆入口較長的左斜徑或橫徑入盆，下降達盆底后，前髖（左髖)轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方，使股骨粗隆間徑與較長的骨盆出口前后徑一致，骶部于是向著母體的左方，胎體側(cè)屈，后髖（右髖)先娩出，前髖繼之，然后兩下肢娩出。

（二)上肢與肩的娩出　臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩峰間徑沿骨盆入口的左斜徑或橫徑進入骨盆。在胎肩下降娩出過程中，胎背又向著母體左方轉(zhuǎn)回，使雙肩峰間徑與骨盆入口的前后徑一致。右上肢及后肩多先娩出，繼之以左上肢及前肩娩出。

（三)頭的娩出　肩娩出后，兒頭先是以其前后徑沿骨盆入口的右斜徑或橫徑入盆，而后兒枕向前旋轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方，隨后頦、面、額相繼自會陰部產(chǎn)出，最后枕部從恥骨聯(lián)合下方滑出。

三、處理

（一)妊娠期　妊娠28周以前臀位多能自行轉(zhuǎn)成頭位，可不予處理。28周以后，應(yīng)設(shè)法糾正。可試膝胸臥位（圖107)，早晚各一次，每次15分鐘，使胎臀離開骨盆腔，有助于自然轉(zhuǎn)正，或艾灸至陰穴，早晚各一次，每次20分鐘。一周后復(fù)查。也可用激光照射至陰穴，左右兩側(cè)各照射10分鐘，每天一次，7次為一療程，有良好效果。腹壁較松子宮壁不太敏感者，可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，將臀位轉(zhuǎn)為頭位（圖106)。倒轉(zhuǎn)時切勿用力過猛，亦不宜勉強進行，以免造成胎盤早剝。倒轉(zhuǎn)前后均應(yīng)仔細聽胎心音。

圖106 外倒轉(zhuǎn)術(shù)

圖107 胸膝臥位

圖108 “堵”

（二)分娩期　臀位分娩的關(guān)鍵在于胎頭能否順利娩出，兒頭娩出的難易，與胎兒與骨盆的大小以及與宮頸是否完全擴張有直接關(guān)系。對疑有頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦屢有難產(chǎn)史者，均應(yīng)仔細檢查骨盆及胎兒的大小，常規(guī)作B超以進一步判斷胎兒大小，排除胎兒畸形。未發(fā)現(xiàn)異常者，可從陰道分娩，如有骨盆狹窄或相對頭盆不稱（估計胎兒體重≥3500gm)，或足先露、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂者，以剖宮取胎為宜。

待產(chǎn)時應(yīng)耐心等待，作好產(chǎn)婦的思想工作，以解除顧慮，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤聽胎心音，尤其在破膜時，應(yīng)立即聽胎心音，并檢查有無臍帶脫垂。

臀位陰道分娩，有自然娩出、臀位助產(chǎn)及臀位牽引等三種方式。自然分娩系胎兒自行娩出；臀位助產(chǎn)系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎頭由助產(chǎn)者牽出；臀位牽引系胎兒全部由助產(chǎn)者牽引娩出，為手術(shù)的一種，應(yīng)有一定適應(yīng)癥。后者對胎兒威脅較大。

臀位接產(chǎn)的關(guān)鍵在于兒頭的順利娩出，而兒頭的順利娩出有賴于產(chǎn)道，特別是宮頸是否充分擴張。因此當胎膜破裂后，兒臀或兒足出現(xiàn)于陰道口時，用一消毒巾蓋住，每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出（圖108)。目的是使產(chǎn)道充分擴張。“堵”時用力要適當，忌用暴力，直到胎臀顯露于陰道口，或檢查宮口確已開全為止�！岸隆钡臅r間一般需30分鐘～1小時，初產(chǎn)婦有時需堵2～3小時。

1．盤腿臀位和足位助產(chǎn)法

經(jīng)過“堵”，足位最后將成為盤腿臀位。當胎兒自行娩出至臀部時，接產(chǎn)者以雙手握住胎臀，拇指放在胎兒骶部，四指圍繞髖部（圖109)，一面輕輕向下牽引，一面將胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜徑

圖109 握胎臀法

或橫徑入盆。當臍部娩出時，應(yīng)將臍帶向下牽出，以免因繃得過緊而影響胎兒娩出或發(fā)生臍帶斷裂。然后再將胎背轉(zhuǎn)向側(cè)方，邊轉(zhuǎn)邊向下牽引，使雙肩峰間徑與骨盆出口前后一致。當前肩達恥骨聯(lián)合下方時，可將胎身上舉，使后臂及后肩先娩出（圖110)，再放低胎身，娩出前臂及前肩（圖111)。雙肩娩出后，將胎背再向前方旋轉(zhuǎn)，使胎兒跨伏于接產(chǎn)者左前臂（或右前臂)上，將食指伸入兒口內(nèi)（或?qū)⑹场⒅卸阜种脙罕莾蓚?cè)面頰部)，以保持兒頭俯屈，指尖應(yīng)頂向上腭，切勿鉤住下頜牽拉，以免造成下頜骨脫臼或軟組織創(chuàng)傷。術(shù)者以另一手食、中二指分置兒頸兩旁，鉤住兒肩向下（向地面方向)緩緩牽引，另由助手在宮底施壓，助兒頭進入骨盆腔（圖112)。同時，助手應(yīng)注意保護會陰以免娩頭時造成會陰裂傷，每階段要求產(chǎn)婦能很好配合，完全放松，以利兒頭入盆（產(chǎn)前應(yīng)解釋清楚，并練習(xí)張口呼吸運動)。當枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方時，即將兒身上舉，使兒頭的頦、面、額及頂部相繼自會陰部娩出（圖113)。

為了防止胎兒發(fā)生嚴重窒息，在臍部娩出后，應(yīng)爭取在8分鐘內(nèi)娩出胎兒。但應(yīng)避免因過于緊張而操作粗暴，傷害胎兒。

2．伸腿臀位助產(chǎn)法

圖110 娩出后臂后肩

圖111 娩出前臂前肩

圖112 后出頭娩出助產(chǎn)法

圖113 上舉兒身，娩出兒頭（左手食、中二指分置兩側(cè)頰部)

兒臀娩出時，接產(chǎn)者用雙手四指放在胎兒骶部，拇指壓住胎兒大腿，緊靠產(chǎn)婦外陰部。隨胎體的娩出，可略將兒臀上舉，雙手仍緊靠外陰部，使兒腿伸直不脫出，以壓住交叉于胸前的雙臂，使其不能上舉，同時，由于胎兒的胸廓、雙臂加上雙腿的總?cè)莘e較兒頭容積為大，因而可使軟產(chǎn)道得到充分擴張，有利于兒頭的順利娩出。

在兒體娩出過程中；應(yīng)將兒背漸向左方旋轉(zhuǎn)，使前肩達恥骨聯(lián)合下，再按前法娩出雙肩及兒頭（圖114)。

圖114 伸腿臂位助產(chǎn)法

（三)意外情況的處理

1．胎頭娩出受阻　應(yīng)冷靜地檢查胎頭是否已入盆，若尚未入盆，可將胎背向側(cè)方旋轉(zhuǎn)再牽引，使頭的前后徑沿骨盆入口的斜徑或橫徑入盆，然后再將胎背轉(zhuǎn)向前方，按前述方法娩出兒頭。

2．胎臂上舉　在兒頭前方（前舉臂)助產(chǎn)者可沿兒背伸手入陰道，經(jīng)肩能達上舉臂的肘部，向下用力，使手臂屈曲沿胎兒面部前方滑下娩出（圖115、116)。注意切勿牽位胎兒上臂，以免造成肱骨骨折。

圖115 沿兒背伸入產(chǎn)道達肘部將前舉臂牽下

圖116 前舉臂（右臂)娩出側(cè)面示意圖

3．上舉臂在兒頭后方（后舉臂)　必須先將其移至胎頭的前方才m.payment-defi.com/zhuyuan/能娩出�？蓪后w向后舉臂所指的方向旋轉(zhuǎn)，因胎臂緊貼陰道壁，轉(zhuǎn)動起來較慢，而胎兒則可較快地轉(zhuǎn)動，故當胎兒頭隨兒體的旋轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)動時，后舉臂多即移向面部的前方（圖117、118)，然后可按前舉臂娩出法娩出之。

圖117 將兒體向后舉臂后指的方向旋轉(zhuǎn)

圖118 后舉臂（左臂)娩出示意圖

附：外倒轉(zhuǎn)術(shù)

經(jīng)腹壁用手轉(zhuǎn)動胎兒，使不利于分娩的胎位（臀位、橫位)轉(zhuǎn)成有利于分娩的胎位（頭位或橫位轉(zhuǎn)成臀位)，稱外倒轉(zhuǎn)術(shù)。

一、條件：

（一)胎兒正常，且為單胎；

（二)胎膜未破，有適量羊水；

（三)子宮無畸形。

二、禁忌癥

（一)高血壓，倒轉(zhuǎn)可能引起胎盤早剝；

（二)產(chǎn)前出血、雙胎、先露部已入盆及胎膜已破者；

（三)有剖宮產(chǎn)（或肌瘤剜除術(shù))史者；

（四)估計胎兒不能從陰道娩出者；

（五)B超、多普勤檢查診斷或疑有臍繞頸者。

三、手術(shù)步驟

（一)倒轉(zhuǎn)前一小時口服硫酸舒喘靈0.4-4.8mg，排空膀胱后平臥，稍屈雙腿，聽胎心音；

（二)雙手分別握胎兒兩極，將頭慢慢向下推，臀向上推，推的方法以能保持頭的俯屈姿勢為宜。

（三)倒轉(zhuǎn)完畢后再聽胎心音，如有改變，應(yīng)觀察10～20分鐘，若未恢復(fù)，應(yīng)將胎兒轉(zhuǎn)回原位；

（四)倒轉(zhuǎn)成功后，再用毛巾或布墊分置腹部兩側(cè)，用腹帶包扎固定。

四、注意事項

（一)腹壁厚、子宮敏感、施術(shù)時感疼痛者，切勿勉強進行操作。

（二)回家后出現(xiàn)胎動活躍，腹痛或有陰道出血，應(yīng)及時復(fù)診。

枕后位

枕后位約占頂先露的25%，多發(fā)生于骨盆有輕度狹窄的情況下。此類骨盆的入口前半部可能稍狹窄，影響枕前位兒頭的下降、銜接，而后半部則較寬，故胎枕多轉(zhuǎn)向后方入盆，如宮縮良好，約90%以上將轉(zhuǎn)成枕前位娩出，約5%不能轉(zhuǎn)為前位而成為“持續(xù)性枕后位”，最后轉(zhuǎn)成“正枕后位”娩出。

一、診斷

產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)者，無臨床意義，因多數(shù)能轉(zhuǎn)成枕前位，但臨產(chǎn)后兒頭已銜接而為枕后位者，將影響產(chǎn)程進展，應(yīng)予重視。

枕后位可在腹部前方捫及胎兒肢體，胎背在腹部一側(cè)，位置較靠后，胎心音在腹部側(cè)方略遙遠。臨床上，依靠腹部觸診常不易確診，必要時可經(jīng)陰道檢查或B超檢查確診。

陰道檢查可發(fā)現(xiàn)兒頭的矢狀縫和母親骨盆的斜徑相一致，前囪在其前端，后囪在后。若矢狀縫不易辨認，可依胎兒耳輪所指的方向來辨別。

二、分娩經(jīng)過

90%以上在強有力的宮縮推動下，將轉(zhuǎn)為枕前位娩出（圖119)。由于枕后位頭的前俯屈較枕前位差，故兒頭將以周徑較大的枕額徑平面通過產(chǎn)道，且胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)費時（需旋轉(zhuǎn)135°成正枕前位，圖119)，加上骨盆也可能相對狹窄，故產(chǎn)程多延長，胎頭銜接較晚，常有肛門下墜排便感及出現(xiàn)水腫。

少數(shù)不能轉(zhuǎn)至前位者，可出現(xiàn)下列情況：

1．深橫阻滯　因產(chǎn)力不足或骨盆中段狹窄，胎枕前轉(zhuǎn)45°即停滯，成枕橫位，稱“深橫阻滯”。除非胎兒小，否則無法自產(chǎn)，須手術(shù)助產(chǎn)。

2．正枕后位　胎枕向后轉(zhuǎn)45°，正對骶凹（圖120)。陣縮強，胎兒較小者，可自產(chǎn)，否則需用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。由于胎頭降入盆底時，肩及背部緊隨而下，充塞盆腔，使軟產(chǎn)道極度擴張，加上胎頭又不能很好俯屈，致娩出困難，可造成嚴重的陰道及會陰裂傷。

圖119 枕后位轉(zhuǎn)成枕前位娩出

圖120 枕后位轉(zhuǎn)成正枕后位娩出

三、處理

因多數(shù)枕后位能自然轉(zhuǎn)成前位娩出，但需時較久，故必須耐心等待，注意觀察宮縮、產(chǎn)程的進展及胎心音的變化。對產(chǎn)婦要多加安慰鼓勵，注意防治衰竭及脫水。如進展順利，可聽任自產(chǎn)。如宮口開全超過2小時，兒頭已達坐骨棘，應(yīng)考慮手術(shù)助產(chǎn)。可用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。深橫阻滯者，可用胎頭吸引器或?qū)侯^轉(zhuǎn)為枕前位或正枕后位始能娩出。會陰較緊者，尤其是初產(chǎn)婦，必須作較大的會陰側(cè)切，以免造成深度撕裂。

如并發(fā)宮縮乏力，胎頭遲遲不下及宮口不擴張者，或有頭盆不稱現(xiàn)象者，均應(yīng)及時剖宮取胎。

橫位

橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外，正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產(chǎn)。如不及時處理，可造成子宮破裂。故情況多較嚴重，處理較困難，對母子危害較大。

一、原因

橫位的發(fā)現(xiàn)，多與頭盆不稱致兒頭進入骨盆腔困難有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過多或雙胎，也可出現(xiàn)橫位產(chǎn)。少數(shù)可因前置胎盤或腫瘤等妨礙兒頭進入盆腔而引起。

二、診斷

（一)腹部檢查　外形呈橫橢圓形，子宮底部較低，恥骨聯(lián)合上方空虛，在腹部一側(cè)可觸到大而硬的胎頭（圖121)，對側(cè)為臀，胎心在臍周兩旁最清晰。

圖121 橫位檢查

（二)肛查或陰道檢查　在臨產(chǎn)初期，先露部較高，不易觸及，當宮口已擴開。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當宮縮時，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

三、臨床經(jīng)過

分娩初期，因先露部高，子宮下段缺乏直接的壓迫刺激，故常出現(xiàn)宮縮乏力。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當宮縮時，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

羊水流出后，胎體緊貼宮壁，宮縮轉(zhuǎn)強，胎肩被擠入盆腔，胎臂可脫出于陰道口外，而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上，稱為“忽略性橫位”。此時由于羊水流失殆盡，子宮不斷收縮，上段愈來愈厚，下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復(fù)環(huán)”,可導(dǎo)致子宮破裂（圖122)。由于失血、感染及水電解質(zhì)發(fā)生紊亂等，可嚴重威脅產(chǎn)婦生命。多數(shù)胎兒因缺氧而死亡。有時破膜后，分娩受阻，子宮呈麻痹狀態(tài)，產(chǎn)程延長，常并發(fā)嚴重宮腔感染，甚至出現(xiàn)中毒性休克。

圖122 疏忽性橫位,病理性縮復(fù)環(huán)形成

四、處理

（一)妊娠期　妊娠7個月以后發(fā)現(xiàn)

橫位時，應(yīng)首先考慮有無骨盆狹窄。如無骨盆狹窄，可試將橫位轉(zhuǎn)成為頭位或臀位。

（二)分娩期　根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強弱、宮頸口擴張程度、胎兒是否存活、有無并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。

1．對于有骨盆狹窄、經(jīng)產(chǎn)婦有難產(chǎn)史、初產(chǎn)婦橫位估計經(jīng)陰道分娩有困難者，應(yīng)于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)早期剖宮取胎。

2．分娩早期，如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮縮不緊，胎膜未破，仍可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，若外倒轉(zhuǎn)失敗，也可考慮剖宮產(chǎn)。

3．破膜后，立即作陰道檢查，了解宮頸口擴張情況、胎方位及有無臍帶脫垂等。如胎心好，宮頸口擴張不大，特別是初產(chǎn)婦有臍帶脫垂，估計短時期內(nèi)不可能分娩者，應(yīng)即剖宮取胎。如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮頸口已擴張至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下試作內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，使橫位變?yōu)橥挝唬龑m口開全后再行臀位牽引術(shù)。如宮口已近開全或開全，倒轉(zhuǎn)后即可作臀牽引。

4．破膜時間過久，羊水流盡，子宮壁緊貼胎兒，胎兒存活，已形成忽略性橫位時，應(yīng)立即剖宮取胎。如胎兒已死，可在宮頸口開全后作斷頭術(shù)，遇有子宮破裂先兆，雖胎兒已死，也以剖宮較安全。如宮腔感染嚴重，應(yīng)同時切除子宮。

5．胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查陰道、宮頸及子宮下段有無裂傷，并及時作必要的處理。如有血尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，以防尿?qū)倚纬�。產(chǎn)后用抗生素預(yù)防感染。

6．臨時發(fā)現(xiàn)橫位產(chǎn)及無條件就地處理者，可給杜冷丁100mg或冬眠靈50mg，設(shè)法立即轉(zhuǎn)院，途中盡量減少顛簸，以防子宮破裂。

附：m.payment-defi.com/yaoshi/內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)臀牽引術(shù)

一手伸入宮腔拉下兒足，一手在腹壁配合，進行臀牽引娩出胎兒，適用于橫位產(chǎn)及頭位（圖123、124)須迅速娩胎兒者。

圖123 橫位產(chǎn)內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)示意圖

肩后位者盡量設(shè)法牽上腿以使兒背轉(zhuǎn)向前；肩前位牽下腿

圖124 頭位內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)示意圖

一、條件

（一)頭盆比例相稱；

（二)宮口必須開全或近開全；

（三)破膜不久，宮腔內(nèi)有足量羊水；

（四)腹壁、子宮松弛。

二、禁忌癥

（一)子宮有破裂先兆者；

（二)胎膜早破，羊水流失殆盡，施術(shù)困難者；

（三)子宮有痙攣性收縮者（應(yīng)在濃度麻醉下待子宮松弛后開始能操作)；

（四)死胎盡可能碎胎而不要倒轉(zhuǎn)。

三、方法

（一)產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒外陰，導(dǎo)尿，未破膜者先破膜。

（二)一手入宮腔握住胎兒一足，慢慢外牽，另一手在腹壁將胎頭向?qū)m底部推送，操作盡量輕柔，嚴防因手術(shù)造成子宮破裂；將胎膝牽至陰道口時，說明倒轉(zhuǎn)已完成。如宮口已全，可即行臀牽引娩出胎兒，否則應(yīng)稍等待。

（三)頭位者，可沿兒胸往上尋找一足或雙足，慢慢牽下。

（四)術(shù)后常規(guī)檢查宮頸，如有損傷，應(yīng)即作相應(yīng)處理。注意防治產(chǎn)后大出血及感染。

巨大胎兒

胎兒體重在4.000g以上者，稱巨大胎兒。產(chǎn)生的原因為：過期妊娠、父母高大、多產(chǎn)及糖尿病等。巨胎引起的主要問題是頭盆不稱，特別當妊娠過期的，胎兒可因過度成熟，致囟門變小，骨縫變狹、頭骨不易重疊塑形，娩出較困難，腦部易受傷，產(chǎn)道損傷機會也較大，易并發(fā)產(chǎn)后出血及感染。

處理時，無顯著頭盆不稱者可試產(chǎn)，必要時用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)；頭盆不稱較顯或試產(chǎn)失敗者，宜早剖宮分娩。