急診醫(yī)學(xué):第42章　彌散性血管內(nèi)凝血

<<急診醫(yī)學(xué)>>目錄

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascular coaglation,DIC)是由多種原因引起的一種中間病理過程。血液先處于高凝狀態(tài)，多部位的血管，特別是微血管內(nèi)發(fā)生纖維蛋白沉積和血小板聚集，因此稱之為DIC。隨著凝血過程的發(fā)展，凝血因子和血小板被大量消耗，同時(shí)繼發(fā)纖維蛋白…

第一節(jié)　病因

發(fā)生DIC的基礎(chǔ)疾病就是其病因，國內(nèi)DIC的常見病因如下。

一、感染

各種感染是DIC的主要原因之一，約占30%左右。其中以革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染最為多見，如敗血癥、膽道感染、泌尿道感染、傷寒、中毒性菌痢等。革蘭陰性球菌腦膜炎雙球菌所致的暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎，以往曾稱為Waterhouse-Frideriehsen綜合征，亦即急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭綜合征，重癥流行性出血熱、肝炎、麻疹、水痘等病毒感染及瘧疾也是誘發(fā)DIC的重要原因。

二、惡性腫瘤和急性白血病

所占比例與感染相近。惡性腫瘤并發(fā)DIC主要見于消化道的各種粘液腺癌，大多發(fā)生于已有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期病人。急性白血病中以急性早幼粒細(xì)胞白血病占首位，臨床上十分常見。

三、產(chǎn)科并發(fā)癥

僅次于上述兩種病因，約占DIC的5%～10%。胎盤早期剝離、羊水栓塞、死胎滯留、先兆子癇、敗血性流產(chǎn)、產(chǎn)后重癥感染及羊水內(nèi)注藥引產(chǎn)等為常見原因。

四、手術(shù)和創(chuàng)傷

所占比例和產(chǎn)科并發(fā)癥近似。胸腔手術(shù)、體外循環(huán)、人工心臟瓣膜置換及器官移植等大型手術(shù)，大面積燒傷和嚴(yán)重的擠壓傷綜合征等為常見原因。

五、肝病

暴發(fā)性肝炎、亞急性肝壞死和肝硬化等嚴(yán)重肝病的全身性出血常和DIC有關(guān)。

六、其他

嚴(yán)重的輸血、輸液反應(yīng)，肺原性心臟病、急性壞死性胰腺炎、急性壞死性腸炎、某些結(jié)締組織病、藥物過敏、毒蛇咬傷及中暑等都可能誘發(fā)DIC。

第二節(jié)　發(fā)病機(jī)理

DIC的發(fā)病機(jī)理分下列四方面闡述(圖42-1)。

圖42-1 DIC發(fā)生機(jī)理

一、血管內(nèi)皮損傷

細(xì)菌及其毒素、病毒及其代謝產(chǎn)物、抗原抗體復(fù)合物、長時(shí)間休克、缺氧及酸中毒等均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使基底膜膠原纖維暴露，從而激活因子Ⅻ，繼而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；同時(shí)損傷的血管內(nèi)皮可釋放組織因子，激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)。內(nèi)、外源泉凝血系統(tǒng)激活的共同后果為循環(huán)內(nèi)生成凝血酶，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，即紅色血栓，造成血管內(nèi)凝血。此外，血管內(nèi)皮廣泛損傷使前列環(huán)素（PGI₂)合成減少，有利于血小板聚集，形成白色血栓。

二、組織促凝物質(zhì)及其他促凝物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)

孕期宮腔內(nèi)容物（羊水、胎盤組織、死胎等)、大量組織損傷（大面積燒傷、嚴(yán)重外傷及大手術(shù)等)所釋放的組織因子均為強(qiáng)烈的組織促凝物質(zhì)。腫瘤細(xì)胞、放療及化療后腫瘤或白血病細(xì)胞破壞時(shí)所釋放的內(nèi)容物，革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素及胰酶等均為促凝物質(zhì)，具有組織因子的活性。上述物質(zhì)都可啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。

三、血細(xì)胞大量損傷

各種原因引起的嚴(yán)重溶血（如血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、藥物過敏、自家免疫、溶血尿毒癥綜合征等)，由于紅細(xì)胞大量破壞釋放紅細(xì)胞素；血小板大量破壞（如急性血栓性血小板減少性紫癜、人工心臟瓣膜、藥物過敏、自家免疫等)所釋放的磷脂；白細(xì)胞大量破壞（如某些嚴(yán)重感染引起的急性粒細(xì)胞減少或缺乏)所釋放的溶酶體酶。上述三種血細(xì)胞的釋放物都具有強(qiáng)烈的促凝活性，可激活內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)。

四、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

這是機(jī)體的一種保護(hù)性代償機(jī)能。實(shí)際上在DIC初期就開始了纖溶過程。激活的因子Ⅻ、生成的凝血酶、纖維蛋白在血管壁的沉積，受損的組織或血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的纖溶酶原活化素等，都能使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。纖溶酶為一種蛋白分解酶，可溶解纖維蛋白。當(dāng)纖溶酶濃度進(jìn)一步增高時(shí)，也可溶解纖維蛋白原、因子Ⅴ、因子Ⅷ。纖維蛋白及纖維蛋白原經(jīng)纖溶酶消化先后形成碎片X、Y、D、E，稱之為纖維蛋白（原)降解產(chǎn)物（FDP)。FDP能干擾纖維蛋白單體的聚合，對抗凝血酶及影響凝血活酶的生成，干擾血小板聚集，故FDP具有強(qiáng)烈的抗凝作用。

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)加之大量凝血因子及血小板在DIC過程中的消耗，使血液由高凝狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)。

上述DIC的發(fā)病機(jī)理在一個(gè)具體病人中往往為多種原因、多種機(jī)制同時(shí)相互作用，其過程極為復(fù)雜。

下列因素常有利于DIC的發(fā)生、發(fā)展。①血漿凝血因子及血小板數(shù)增加：故孕婦分娩時(shí)易發(fā)生高凝狀態(tài)，其中一部分孕婦如并發(fā)產(chǎn)科合并癥則可導(dǎo)致DIC；②纖溶活性減低：如激素可抑制纖溶活性；③單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)阻滯：長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除及肝功能障礙時(shí)該系統(tǒng)功能減低，循環(huán)中形成的纖維蛋白，進(jìn)入循環(huán)的促凝物質(zhì)及已被激活的凝血因子不能及時(shí)清除，易于發(fā)生血管內(nèi)凝血；④血流淤滯：心力衰竭、應(yīng)用α腎上腺能藥物、巨大血管瘤等可使全身或局部血流淤滯，有利于血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

第三節(jié)　病理生理

一、血栓形成及相應(yīng)的臟器功能衰竭

內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)的激活及血小板聚集的結(jié)果是微血管內(nèi)形成廣泛的血栓，即為DIC的本質(zhì)。微血栓形成的部位以肺、腎、肝、腦、皮膚、心及腎上腺等器官最易累及。受累的器官由于微血管內(nèi)廣泛血栓形成，血液灌注明顯減少，必然發(fā)生功能障礙，直至功能衰竭。其中以急性腎功能衰竭最為常見，病理上可見腎小球入球動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，腎小管廣泛缺血、間質(zhì)水腫，嚴(yán)重者有腎皮質(zhì)壞死。急性呼吸功能衰竭也較為多見，鏡檢可見肺毛細(xì)血管廣泛微血栓形成，伴點(diǎn)狀出血及肺水腫，加之此時(shí)肺動(dòng)-靜脈短路開放，肺動(dòng)脈血流未經(jīng)氣體交換直接經(jīng)短路進(jìn)入肺靜脈，造成明顯缺氧。肝內(nèi)微血管廣泛血栓形成可發(fā)生肝點(diǎn)狀壞死、出血及肝功障礙。腎上腺皮質(zhì)受累時(shí)，由于出血和壞死造成急性腎上腺皮質(zhì)功能不全。

部分病例尸檢時(shí)找不到微血栓，可能由于DIC晚期以纖溶為主，已將微血栓溶解；也可能由于死后微血栓已自溶。

二、微循環(huán)衰竭

DIC時(shí)發(fā)生微循環(huán)衰竭的原因?yàn)椋孩倩匦难棵黠@減少：微循環(huán)內(nèi)廣泛血栓形成使循環(huán)受阻，回心血量減少，心搏量隨之減少，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足。②血管活性物質(zhì)釋放：因子Ⅻ及纖溶酶可使循環(huán)中的激肽釋放酶原變?yōu)榧る尼尫琶�，后者進(jìn)一步使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る摹＞徏る氖且环N強(qiáng)烈的舒張血管的活性物質(zhì)，使全身小血管擴(kuò)張，血漿滲出，有效循環(huán)血量減少。纖溶產(chǎn)生的FDP也可增加血管壁的通透性，加重血漿滲出。此外，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過程中，裂解出的纖維蛋白肽A（FPA)及肽B（FPB)以及循環(huán)中生成的凝血酶，都可引起血管痙攣，進(jìn)一步加重微循環(huán)灌注不足。③心功能障礙：心肌微血管受累可影響心肌功能，降低心排血量，甚至發(fā)生心源性休克。④出血：DIC后期以低凝狀態(tài)為主時(shí)，可發(fā)生廣泛的出血而進(jìn)一步降低血容量。

一旦發(fā)生微循環(huán)衰竭，由于嚴(yán)重的組織缺氧，酸中毒及血流淤滯等可加重DIC，造成惡性循環(huán)。

三、出血

由于廣泛的血管內(nèi)凝血，消耗了大量的凝血因子，如纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、ⅩⅢ 同時(shí)也消耗了大量血小板；纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)后，如發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，將使纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅷ等進(jìn)一步減少；纖溶中形成的FDP的抗凝效應(yīng)無疑將加重血液的低凝狀態(tài)。上述三方面病理變化的共同結(jié)果可引起嚴(yán)重的全身性出血。

四、微血管病性溶血

DIC時(shí)血管內(nèi)形成的廣泛微血栓及某些血管活性物質(zhì)釋放使微血管管徑變窄，紅細(xì)胞難以通過，或勉強(qiáng)通過時(shí)遭機(jī)械性損傷而發(fā)生變形、破裂，直至溶血。如溶血發(fā)生迅速，程度嚴(yán)重，超過骨髓代償能力，即可產(chǎn)生與出血不成比例的貧血——微血管病性溶血性貧血。溶血時(shí)紅細(xì)胞釋放的紅細(xì)胞素等促凝物質(zhì)又可加重DIC。

第四節(jié)　臨床表現(xiàn)

一、與血栓形成有關(guān)的表現(xiàn)

血栓形成可發(fā)生在皮膚等淺表部位，也可發(fā)生在內(nèi)臟。前者臨床常見的有肢端、鼻尖、耳垂等部位發(fā)紺、疼痛，嚴(yán)重時(shí)上述部位可見壞死。常見發(fā)生于內(nèi)臟的血栓形成有①腎：腎微血管內(nèi)血栓形成十分常見，臨床表現(xiàn)為少尿、無尿、惡心、嘔吐，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素、肌酐、鉀等明顯升高，血pH值降低，發(fā)生氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及高鉀血癥，形成急性腎功能衰竭。凡臨床上遇有原因不明的急性腎功能衰竭，應(yīng)考慮到DIC的可能。②肺：肺微血管內(nèi)血栓形成使肺泡滲出增加，甚至肺水腫。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、紫紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難及意識障礙。血?dú)夥治鍪綪O₂降低，PCO₂升高。肺部X線檢查可見彌散性浸潤陰影。部分患者可因急性呼吸功能衰竭而死亡。③肝：肝內(nèi)微血管血栓形成可表現(xiàn)為肝腫大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功異常。肝功能損害可影響凝血因子的合成，加重出血傾向。④腦：腦微血管血栓形成及隨后伴發(fā)的腦灶性出血、水腫可出現(xiàn)嗜睡、煩躁及意識障礙，重者可有抽搐、肢體癱瘓、昏迷。偶而可發(fā)生大血管血栓形成，腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈或靜脈均可累及，臨床可出現(xiàn)上述部位類似動(dòng)脈栓塞或靜脈血栓形成的癥狀和體征。

二、休克

約有半數(shù)的病人發(fā)生休克，且大多發(fā)生在DIC早期。其臨床表現(xiàn)和其他原因引起的休克基本一致，但DIC引起的休克多甚頑固，常規(guī)的抗休克治療往往難以奏效。臨床上遇有原因不明的頑固性休克，需想到DIC的可能。

三、出血

出血可見于大部分DIC病人，且多數(shù)出現(xiàn)在凝血因子、血小板已大量消耗的低凝期，如已進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期，出血傾向更為明顯。出血的特征為皮膚大片深紫色瘀斑及注射部位滲血，特別是以注射點(diǎn)為中心的出血性斑丘疹較為特殊。切口滲血不止和血不凝，分娩和產(chǎn)后出血不止也頗為多見。上述類型的出血往往是DIC的信號，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。此外，DIC時(shí)也可發(fā)生鼻衄、牙齦出血、咯血、嘔血、便血及尿血，如發(fā)生顱內(nèi)出血可迅速致死。遇有不易用原發(fā)病解釋的、突然發(fā)生的多部位出血，要考慮DIC的可能。

必須指出，在DIC早期的高凝階段可無出血癥狀，如此時(shí)即進(jìn)行積極治療，則整個(gè)病程中可始終無出血表現(xiàn)；某些起病急驟的重癥DIC，可因頑固性休克或重要臟器功能衰竭而迅速死亡，也可無出血癥狀；少數(shù)亞臨床型患者當(dāng)然更無出血癥狀。故出血并非是診斷DIC的必不可少的條件。

四、溶血與貧血

微血管病性溶血可見于部分DIC患者。臨床表現(xiàn)為黃疸及與出血程度不相平行的貧血。實(shí)驗(yàn)室檢查示血間接膽紅素增高，血紅蛋白下降及網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。更為有意義的是周圍血涂片上出現(xiàn)紅細(xì)胞片和變形紅細(xì)胞，若超過紅細(xì)胞總數(shù)的2%，即有實(shí)驗(yàn)室診斷意義。此外，僅有黃疸而無貧血時(shí)，需和DIC所致的肝損害及原有的肝膽疾病相鑒別。部分病人貧血和溶血無關(guān)，可能和并存的出血或原發(fā)病有關(guān)。

DIC是一種由多種疾病引起的中間病理過程。病情的輕重緩急又不一致，因此不同的病人臨床表現(xiàn)頗為懸殊。但一般急性DIC至少會(huì)有兩種臨床表現(xiàn)：在發(fā)病早期的高凝階段，以休克及血栓形成引起臟器功能障礙為主要表現(xiàn)；在凝血因子、血小板消耗后及纖溶亢進(jìn)期，出血常成為突出的問題。亞急性和慢性DIC主要表現(xiàn)為出血，休克及臟器功能障礙較少見，部分慢性DIC可無癥狀，僅通過實(shí)驗(yàn)室檢查才證實(shí)，故又稱之為亞臨床型。

第五節(jié)　實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血小板質(zhì)與量的改變

（一)血小板計(jì)數(shù)　DIC時(shí)血小板明顯減少者占90%以上，有人認(rèn)為若血小板數(shù)正常，DIC的診斷幾乎難于成立。故此項(xiàng)簡單的實(shí)驗(yàn)室檢查具有很大的實(shí)用價(jià)值。必須強(qiáng)調(diào)指出，動(dòng)態(tài)觀察血小板計(jì)數(shù)更有意義。凡有可能發(fā)生DIC的病人，應(yīng)立即進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，為以后的變化作對照。因?yàn)槟承┗颊叩难“鍞?shù)在正常值的高限，發(fā)生DIC后雖有明顯下降，但仍在正常值的低限以上而造成判斷錯(cuò)誤。應(yīng)該注意的是白血病、肝病患者的血小板數(shù)在發(fā)生DIC前，已明顯減少，因此這一指標(biāo)失去了判斷意義。

（二)血小板激活的分子標(biāo)志的測定　近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮損傷、免疫復(fù)合物、凝血酶等可刺激和激活血小板，并釋放激活物質(zhì)，如β血栓球蛋白（β-TG)、血小板第4因子（PF₄)、血栓素A₂和B₂（TXA₂、TXB₂)等，稱之為血小板激活的分子標(biāo)志。目前臨床已可應(yīng)用放射免疫法測定β-TG、PF₄和TXB₂，以此作為體內(nèi)高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，DIC時(shí)均有明顯的升高。血漿正常值，β-TG為20～40μg/L，PF₄為10～20μg/L，TXB₂為0～5ng/L。

二、反映凝血因子消耗的檢查

（一)凝血時(shí)間　可反映內(nèi)源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平�？蛇x用試管法和復(fù)鈣法，玻片法影響因素甚多，已無使用價(jià)值。在DIC早期的高凝階段，凝血時(shí)間可明顯縮短，有時(shí)在抽血過程中血液即迅速凝固，此對診斷早期DIC有很大價(jià)值。隨著凝血因子的消耗及纖溶亢進(jìn)，凝血時(shí)間逐漸延長。

（二)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT) 也反映內(nèi)源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT)的意義和APTT相似，DIC時(shí)大部分有不同程度的延長。在DIC早期APTT和KPTT也均可縮短。

（三)凝血酶原時(shí)間（PT) 反映外源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。DIC時(shí)90%以上有不同程度的延長，但部分病例早期可正常，甚至縮短。

（四)纖維蛋白原　DIC早期常正常，部分亞急性或慢性DIC患者纖維蛋白原的消耗和合成可大致平衡，無明顯減少。故只有一部分DIC病人降低，不是一個(gè)敏感的指標(biāo)，尤其不能用于早期診斷。

（五)因子Ⅷ測定　DIC時(shí)因子Ⅷ中的凝血活性部分，即Ⅷ：C常明顯降低，而因子Ⅷ抗原部分，即VWF：Ag常正常，甚或升高，故Ⅷ：C/VWF：Ag比值明顯降低。

三、反映循環(huán)中有凝血酶作用于纖維蛋白原的檢查

內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果是在循環(huán)中形成凝血活酶，使凝血酶原變?yōu)槟�，隨后凝血酶即作用于纖維蛋白原，形成纖維蛋白單體并先后釋放出FPA和FPB。如能從循環(huán)中檢出FPA或FPB以及檢出纖維蛋白單體，則可有力地證實(shí)已有血管內(nèi)凝血。目前已能用放射免疫法測定FPA和FPB。已普遍使用的副凝試驗(yàn)可檢出纖維蛋白單體，其原理為纖維蛋白單體遇早期FDP碎片X可結(jié)合成可溶性復(fù)合物，如加入魚精蛋白，復(fù)合物可迅速析出纖維蛋白單體，聚合為絮狀物。這種不經(jīng)凝血酶的作用而發(fā)生的凝聚現(xiàn)象稱為“副凝”。在血漿中加入魚精蛋白檢測有無纖維蛋白單體的試驗(yàn)即血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation 3P試驗(yàn))。DIC晚期由于纖維蛋白原大量消耗，纖維蛋白單體失去來源，同時(shí)血漿中以晚期FDP碎片Y、D、E為主，碎片X極少，故3P試驗(yàn)呈陰性。此外，雖3P試驗(yàn)在DIC早期較為敏感，但凡有血管內(nèi)凝血，而不一定是DIC，3P試驗(yàn)均可陽性，故其特異性較差。

測定出循環(huán)中有纖維蛋白單體或纖維蛋白肽A、B存在，表示已有凝血酶生成，目前尚不能直接從循環(huán)中測定凝血酶，但已知凝血酶原在凝血活酶作用下首先分裂出碎片1、2，生成中間體Ⅱ，中間體Ⅱ再經(jīng)凝血活酶作用生成凝血酶。故如從循環(huán)中測得碎片1、2，實(shí)際上反映了循環(huán)中有凝血活酶生成，同時(shí)已形成凝血酶，提示血管內(nèi)凝血已開始，據(jù)此可用于診斷DIC的存在。目前已可用放射免疫法等測定之。

四、反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的檢查

局部纖溶和全身性纖溶亢進(jìn)時(shí)都可從血漿中檢出FDP，上述的3P試驗(yàn)除證實(shí)循環(huán)中存在纖維蛋白單體外，一般也可間接反映有FDP存在。目前常用的直接檢測循環(huán)中FDP的方法如下。

（一)葡萄球菌猬集試驗(yàn)　含有FDP碎片X的血漿可使凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌（Newmen D₂株)猬集，可根據(jù)猬集的程度來推測FDP的含量。

（二)FDP免疫測定　目前應(yīng)用較多的有鞣酸紅細(xì)胞血凝抑制試驗(yàn)及乳膠顆粒凝集試驗(yàn)。

（三)凝血酶時(shí)間　如肝素治療前測定可反映血漿纖維蛋白原和FDP水平；如纖維蛋白原水平正�；驕y定時(shí)加入一定量纖維蛋白原于受檢血漿中，則可間接反映FDP水平。

五、測定有無全身性纖溶亢進(jìn)的檢查

（一)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中可析出的蛋白質(zhì)成分，包括纖維蛋白原、纖溶酶原及其活化素，但不含纖溶抑制物。使上述蛋白溶解后加入凝血酶或鈣即生成纖維蛋白凝塊，此時(shí)含在凝塊中的纖溶酶原被其活化素激活成纖溶酶，在37℃下觀察凝塊的溶解時(shí)間可間接了解全身性纖溶活性。正常應(yīng)大于90min，DIC時(shí)明顯縮短。本試驗(yàn)操作簡單，1～2h可出結(jié)果，但陽性率僅30%～40%，一般在DIC晚期才有陽性結(jié)果，因此不能用于早期診斷。

（二)纖溶酶原定量測定　正常血漿中含有豐富的纖溶酶原，DIC時(shí)被活化素活化，纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，含量明顯降低。受檢血漿加入活化素（鏈激酶)使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，再以酷氨酸為底物測定其纖溶活性，正常值為0.7～1.2g/L。

（三)肽段β₁_～42及β₁₅_～42測定纖溶酶作用于纖維蛋白可釋放出肽段β₁_～42及β₁₅_～42，纖溶酶作用于纖維蛋白原，則釋出肽段β₁_～42及β₁_～118。故如血漿中β₁_～42及β₁₅_～42等含量增加可反映纖溶活性增強(qiáng)。有人提出如單純?chǔ)?sub>1_～42、β₁₅_～42增多，而無FPA、FPB增多則為原發(fā)性纖溶，如兩類物質(zhì)同時(shí)增加則為DIC伴發(fā)的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，據(jù)此可鑒別原發(fā)性纖溶和DIC。

第六節(jié)　診斷和鑒別診斷

10余年來國內(nèi)外先后制定了不同的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，如著名的Colman診斷標(biāo)準(zhǔn)曾被廣泛采用，但只有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，缺乏原發(fā)病及臨床方面的標(biāo)準(zhǔn)，仍失之全面，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)易將非DIC誤診為DIC。國內(nèi)在1982年的全國血栓與止血會(huì)議上制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)幾年的試用證明基本上適合我國的國情。1986年首屆中華血液病學(xué)會(huì)全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議對1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)中的實(shí)驗(yàn)室檢查部分作了部分修正，使之更適用于我國的臨床實(shí)際�，F(xiàn)附該診斷標(biāo)準(zhǔn)于后。

（一)存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病

（二)有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)　①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死，及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。

（三)實(shí)驗(yàn)檢查有下列三項(xiàng)以上異常�、傺“宓陀�100×10⁹/L或呈進(jìn)行性下降（肝病DIC低于50×10⁹/L)。②纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性下降，或高于4g/L（肝病DIC低于1g/L)。③3P試驗(yàn)陽性或FDP高于200mg/L（肝病DIC高于600mg/L)。④凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上，或呈動(dòng)態(tài)性變化，或APTT縮短或延長10s以上。⑤優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原降低。⑥疑難、特殊病例應(yīng)有下列1項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：因子Ⅷ:C降低，VMF:Ag升高，Ⅷ:C/VWF:Ag比值降低；AT-Ⅲ含量及活性減低；血漿β-TG或TXB₂升高；血漿纖維蛋白肽A（FPA)升高或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速；血栓試驗(yàn)陽性。

最易與DIC混淆的疾病是伴有全身性出血的重癥肝病，因?yàn)橹匕Y肝病可因凝血因子合成減少及可能同時(shí)存在的血小板減少而發(fā)生多部位的出血。但重癥肝病也可誘發(fā)DIC。目前要將兩者清楚地加以鑒別尚有許多困難，下列幾點(diǎn)更傾向于DIC的存在，而非由于肝病本身所致的出血。①突然發(fā)生的休克；②有皮膚、肺等臟器的微血管內(nèi)血栓形成的有關(guān)臨床表現(xiàn)；③Ⅷ:C/VWF:Ag比值降低（單純肝病時(shí)，Ⅷ:C及VWF:Ag可升高或正常，比值不變)；④3P試驗(yàn)陽性；⑤FPA、FPB升高；⑥血小板激活的分子標(biāo)志如β-TG、PF₄及TXB₂升高。

第七節(jié)　治療

一、病因治療

及時(shí)去除病因是治療成敗的關(guān)鍵。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，凡是病因能迅速去除或控制的DIC，預(yù)后較好，如部分產(chǎn)科意外誘發(fā)的DIC，往往在胎兒及胎盤娩出后，未經(jīng)抗凝治療即獲痊愈；某些感染觸發(fā)的DIC，經(jīng)積極控制感染、糾正休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡后，DIC即可消失。相反，多數(shù)惡性腫瘤或白血病引起的DIC雖使用肝素及其他多種措施，DIC仍難以控制，或僅獲暫時(shí)效果，不久又再度惡化。

二、抗凝治療

（一)肝素的應(yīng)用　肝素抗凝的藥理機(jī)制是肝素與AT-Ⅲ首先結(jié)合，使AT-Ⅲ構(gòu)型改變，活性大大增加，繼而滅活凝血酶及激活的因子Ⅹ。故肝素的抗凝作用在一定程度上受到體內(nèi)的AT-Ⅲ水平和活性的影響。

近年來國內(nèi)、外某些作者對肝素的應(yīng)用提出異議，有報(bào)告肝素治療組的病死率并不低于非肝素治療組；一部分DIC患者尸檢時(shí)無微血栓形成的證據(jù)，認(rèn)為肝素治療無益，甚至?xí)?a href="http://m.payment-defi.com/sanji/" target="_blank">m.payment-defi.com/sanji/加重出血。我們自己的尸檢材料和臨床治療結(jié)果表明，DIC的基本病理變化仍是廣泛的血管內(nèi)凝血，臨床應(yīng)用肝素在部分病例中確有療效，因此肝素仍應(yīng)作為治療DIC的一種有效措施供臨床謹(jǐn)慎使用。部分病例肝素治療失敗，可能和以下因素有關(guān)。①原發(fā)病太重或DIC來勢過猛，肝素未發(fā)揮作用前患者就因休克或重要臟器功能衰竭而死亡，因?yàn)楦嗡刂荒茏柚寡軆?nèi)凝血的進(jìn)展，對已形成的血栓無清除作用；②使用時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，如DIC已進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期，血栓形成不是主要矛盾，此時(shí)單獨(dú)使用肝素反可加重出血；③酸中毒未及時(shí)糾正，可影響肝素的活性；④患者血漿中AT-Ⅲ含量過低，或PF₄水平過高；⑤劑量過小或超量使用。

鑒于應(yīng)用肝素有可能加重出血的弊端，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；①基本病因短期內(nèi)不能去除的嚴(yán)重急性DIC，尤其是感染所致者；②需補(bǔ)充血小板、凝血因子或使用纖溶抑制劑時(shí)，但又不能肯定體內(nèi)凝血過程是否已中止，可同時(shí)或提前使用肝素；③慢性、亞急性DIC，肝素療效較好，值得選用。在應(yīng)用肝素的同時(shí)，應(yīng)采取綜合治療措施，為肝素治療創(chuàng)造良好的條件。已有顱內(nèi)出血及DIC晚期以纖溶亢進(jìn)為主時(shí)禁用肝素。肝病引起的DIC、有血管損傷或新鮮創(chuàng)面和切口的病人、肺結(jié)核空洞和潰瘍病患者應(yīng)慎用。

肝素的劑量應(yīng)因人而異。一般首次用量為0.5～1mg/kg，每4～6h給一次維持量，維持量一般為0.25～0.5mg/kg。具體應(yīng)根據(jù)試管法凝血時(shí)間的測定來監(jiān)護(hù)肝素用量，使凝血時(shí)間控制在20～30min，如小于20min，可酌情加量；大于30min，應(yīng)及時(shí)減量或停用。同時(shí)嚴(yán)密觀察臨床病情進(jìn)展和有無出血加重的傾向。我們在實(shí)際應(yīng)用中往往選用較上述更小的劑量而奏效。急性DIC一般需持續(xù)治療3～5天，當(dāng)臨床上出血基本停止、休克糾正、急性腎功能衰竭等血栓形成表現(xiàn)得以恢復(fù)，即可開始減量，2～3天內(nèi)完全停用。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也可作為減量和停藥的參考。如病因尚未去除，應(yīng)適當(dāng)延長使用時(shí)間，停用后必須密切追查，注意有無復(fù)發(fā)。慢性和亞急性DIC一般每12～24h給藥一次即可，療程往往較長，根據(jù)出血好轉(zhuǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果逐漸減量和停藥。

（二)血小板聚集抑制劑血小板聚集形成白色血栓只是DIC的一個(gè)組成部分，因此血小板聚集抑制劑難以逆轉(zhuǎn)整個(gè)DIC過程，一般應(yīng)和肝素同時(shí)使用。如短期內(nèi)病因能去除的輕m.payment-defi.com/wsj/型DIC及DIC基本控制，已停用肝素的患者也可單獨(dú)應(yīng)用。

常用的血小板聚集抑制劑為潘生丁，它通過抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶，提高血小板環(huán)磷酸腺苷的濃度而抑制血小板聚集。潘生丁同時(shí)通過抑制血小板TXA₂合成酶，阻止TXA₂合成，從而減弱血小板聚集，影響血小板釋放反應(yīng)和血管收縮。潘生丁劑量為每日400～800mg，靜脈滴注。本藥副作用小，使用安全。

低分子右旋糖酐也有抑制血小板聚集的作用，同時(shí)具有擴(kuò)充血容量、降低血液粘稠度、保護(hù)血管壁的光滑完整、阻止紅細(xì)胞聚集等作用。每日用量為500～1500ml，靜脈滴注。

（三)抗凝血酶Ⅲ　當(dāng)患者體內(nèi)AT-Ⅲ水平明顯低下時(shí)，可影響肝素的抗凝作用，此時(shí)如同時(shí)補(bǔ)充AT-Ⅲ，可取得滿意的療效。

三、溶栓治療

在血管內(nèi)凝血啟動(dòng)的同時(shí)，體內(nèi)即開始了纖溶過程，這是機(jī)體為維持微循環(huán)暢通的一種保護(hù)機(jī)能，所以一般無需溶栓治療。但當(dāng)微血栓所致的頑固性休克和（或)重要臟器功能衰竭，而包括肝素在內(nèi)的各種治療無效時(shí)，值得試用纖溶激活劑。纖溶激活劑使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解已形成的血栓，疏通微循環(huán)，恢復(fù)組織灌注及重要生命器官的功能。

以往常用的溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶。鏈激酶有引起過敏反應(yīng)及易抗藥的缺點(diǎn)，目前，已很少應(yīng)用。尿激酶有30%的患者發(fā)生程度不一的出血性并發(fā)癥，因此劑量必須個(gè)體化，并應(yīng)以凝血酶時(shí)間及FDP測定來監(jiān)護(hù)。一般每日用量為20萬～40萬u，靜脈滴注。

組織纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasmogen activator,t-PA)對纖維蛋白具有高度的親和性，其對纖溶酶原的激活在纖維蛋白表面進(jìn)行，而對循環(huán)中的纖溶酶原及凝血因子無影響，所以大大減少了出血性并發(fā)癥；同時(shí)t-PA無變態(tài)反應(yīng)，故遠(yuǎn)較鏈激酶和尿激酶安全，目前已開始應(yīng)用于臨床治療各種血栓栓塞性疾病。劑量為1000u/（kg·次)。當(dāng)DIC已進(jìn)入低凝階段，甚至以纖溶為主時(shí)，理應(yīng)禁用。

四、纖溶抑制劑的應(yīng)用

纖溶抑制劑可抑制纖溶酶原激活劑的形成，從而使纖溶酶生成減少，降低機(jī)體的纖溶活性，大劑量時(shí)尚可直接滅活纖溶酶。纖溶抑制劑在DIC早期的高凝階段忌用，因可加重微血管內(nèi)的血栓形成，導(dǎo)致DIC惡化。故纖溶抑制劑只適用于DIC的消耗性低凝血期及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，如此時(shí)不能肯定血管內(nèi)凝血是否已中止，應(yīng)與肝素合用。

常用制劑有①抗血纖溶芳酸（PAMBA)，又名對羧基芐胺，用量為每日400～800mg，靜脈滴注；②凝血酸，又名止血環(huán)酸，每日500～1000mg，靜脈滴注；③抑肽酶，除抑制纖溶外尚能抑制凝血活酶生成及對抗因子X，故可阻止血管內(nèi)凝血發(fā)展，劑量為每日8萬～10萬u，靜脈滴注。

五、血小板及凝血因子的補(bǔ)充

DIC時(shí)大量血小板及凝血因子在微血管內(nèi)血栓形成過程中被消耗，因此，對有明顯出血傾向及需手術(shù)治療的患者。應(yīng)在病因治療和充分抗凝治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充適量的血小板和凝血因子，一般應(yīng)同時(shí)給予肝素治療。必須指出，貯存1周以上的庫血含血小板及凝血因子很少，加之血細(xì)胞破壞后可釋放出各種促凝及纖溶物質(zhì)，故不宜應(yīng)用。無貧血的病人，原則上不應(yīng)輸全血，輸新鮮血漿即可，其中也含有較多的血小板。有時(shí)需補(bǔ)充血小板懸液，1個(gè)單位血小板（含1×10¹¹血小板)約可使血小板數(shù)增加10×10⁹/L左右。纖維蛋白原應(yīng)慎用，因其傳播肝炎的可能性較輸血漿高32倍以上。

六、明上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

在DIC時(shí)是否用尚有爭論。它具有抗炎、抗休克、抗過敏及減低血管通透性等作用，因而有利于改善微血管灌注，增加機(jī)體抗內(nèi)毒素能力及止血功能。在華-fo綜合征時(shí)尚有替代治療的效能。但另一方面它保護(hù)溶酶體膜，纖溶酶原不易激活，一定程度上抑制了纖溶；長期應(yīng)用可阻滯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，阻礙纖維蛋白及被激活的凝血因子的清除，故可加重DIC。鑒于上述原因，在內(nèi)毒素休克，急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭綜合征、出血傾向明顯及DIC晚期以纖溶為主時(shí)，可短期應(yīng)用，其他情況下應(yīng)慎重。

對在急診中已確診而急需治療的DIC患者，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的緊急處理。處于高凝期的病人首選肝素；已進(jìn)入低凝期伴明顯出血傾向者應(yīng)補(bǔ)充凝血因子和血小板，也可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果酌情應(yīng)用纖溶抑制劑；對尚不能確定血管內(nèi)凝血是否已中止者，則應(yīng)同時(shí)加用小劑量肝素治療。總之，高度個(gè)體化是治療DIC的基本原則。

（單淵東　張之南)