急診醫(yī)學(xué):第39章　嚴(yán)重急性貧血

嚴(yán)重貧血是指病人的血紅蛋白（hemoglobin,Hb)低于60g/L、紅細(xì)胞壓積（hemotocrit,HCT)低于15%。在急診室遇到的嚴(yán)重貧血病人往往是由于急性情況所造成，必須盡快明確診斷，給予恰當(dāng)?shù)奶幚硪酝炀炔∪说纳�命。造成�?yán)重貧血的常見原因是急性外傷出血、先天性或繼發(fā)性凝血機(jī)制障礙引起的出血和急性溶血。部分嚴(yán)重貧血是由于骨髓造血功能障礙或無效應(yīng)紅細(xì)胞生成所致。這類貧血發(fā)病緩慢，機(jī)體已有代償作用，病人雖然有嚴(yán)重貧血，還能耐受或僅有輕微的癥狀，只在有感染或全身其他疾病時，貧血癥狀加重或出現(xiàn)某些系統(tǒng)癥狀，病人不能耐受而來看急診。

嚴(yán)重貧血的臨床表現(xiàn)與病人的年齡，基礎(chǔ)疾病，腦、心血管的基本情況，貧血發(fā)生的速度及有無并發(fā)癥有關(guān)系。

病人來急診時，首先應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)估計失血量。此時Hb、RBC或HCT不一定能反映實際的失血量，因為在失血的最初幾個小時，體內(nèi)血液的調(diào)整和平衡尚未完成（約需24～48h)，這三項測定都是用單位體積表示，體內(nèi)的總血容量與之關(guān)系不大，故用它們來估計失血量是不可靠的。應(yīng)該注意觀察病人的血壓、脈搏及病人的全身狀況，立即給氧氣吸入，用大號針頭作靜脈穿刺，維持靜脈通道。先輸入生理鹽水，即查血型，根據(jù)所估計的失血量配血并準(zhǔn)備輸血。同時重點詢問病史及查體，待病人情況穩(wěn)定后，積極尋找造成貧血的原因。

一、急性失血

大多數(shù)健康人短時間失血量在500ml以下時，很少引起癥狀。如失血量達(dá)1000ml，稍事活動后會有輕微的心血管癥狀。個別人可能出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、惡心、心律緩慢及血壓下降或短暫的昏厥。失血量達(dá)1500～2000ml時，出現(xiàn)口渴、惡心、氣促、頭暈明顯甚至短暫的意識喪失，測血壓、中心靜脈壓及心輸出量均會降低，尿量減少。若失血量達(dá)2500ml，可以產(chǎn)生休克或甚至死亡。病人如有慢性疾病、感染、營養(yǎng)不良或本來就有貧血，失血量較上述為少時，也可導(dǎo)致休克或死亡。

急性大量失血除外傷情況所致外，應(yīng)首先考慮消化道疾患，如胃、十二指腸潰瘍，胃癌，食管靜脈曲張破裂，肝癌破裂或腸傷寒出血；其次是婦科疾患，如宮外妊娠、前置胎盤等；或血液疾病，如血友病、血小板減少性紫癜、急性白血病及再生障礙性貧血的可能。應(yīng)該重點了解有關(guān)的病史、體格檢查及做必要的輔助檢查以證實。急性大出血后，血象會有白細(xì)胞、血小板及網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多。

治療應(yīng)針對失血的基本病因，盡快止血。輸入全血、血漿或右旋糖酐以補充血容量。注意預(yù)防或糾正休克。

二、急性溶血性貧血

急性溶血性貧血是指在短時期內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞而骨髓造血功能代償不足時發(fā)生的貧血。貧血的程度有時很嚴(yán)重。除貧血造成的組織器官缺氧外，大量紅細(xì)胞破壞形成的碎片可導(dǎo)致心、肺及腎筀等臟器的損害，凝血機(jī)制障礙和抗體抗原反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。

（一)血型不合輸血后引起的急性溶血 此類急性溶血多系A(chǔ)BO血型不合引起，少數(shù)為Rh血型不合引起。輸血后發(fā)生溶血的時間長短不一，取決于抗體的效價和輸入的血量。部分病人物別是Rh血型不合者，可于輸血后數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)遲發(fā)性溶血反應(yīng)。表現(xiàn)癥狀為腰背疼、頭脹、心前區(qū)壓迫感、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、氣促，也可以有蒼白、大汗、不安、皮膚潮濕、血壓下降等休克癥狀和少尿、無尿等急性腎功能衰竭的癥狀。當(dāng)大量血管內(nèi)溶血時，血漿中的游離血紅蛋白超過了結(jié)合珠蛋白（haptoglobin)所能結(jié)合的量時，或轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白后，超過了血紅素結(jié)合蛋白（hemopexin)所能結(jié)合的高鐵血紅素時，游離血紅蛋白便通過腎小球從尿中排出，成為血紅蛋白尿，尿色呈暗紅色或醬油樣。

治療原則是停止輸入不合血型的血，靜脈輸液及利尿。為減輕溶血，可靜脈點滴氫化可的松。

（二)藥物引起的溶血性貧血 多種化學(xué)藥物可以引起溶血性貧血，可有不同的發(fā)病機(jī)理。

1.對紅細(xì)胞直接的毒性作用 如砷化氫是一種氣體，在金屬冶煉時，由酸與含有砷的金屬或礦物接觸后產(chǎn)生。吸入后可以發(fā)生急性溶血。其他如氯化鈉（或鉀)、鉛、銅、苯等也可對紅細(xì)胞有直接的毒性作用。

2.通過免疫機(jī)制作用

（1)半抗原型（青霉素型)：用大劑量青霉素（每天用量超過1000萬～2000萬u)一定時間（1周以上)后，青霉素能作為半抗原與正常紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)牢固地結(jié)合，產(chǎn)生IgG溫抗體，這種抗體只破壞有青霉素結(jié)合的紅細(xì)胞，發(fā)生的溶血性貧血多為輕度或中度貧血。少數(shù)病人用藥時間過長，亦可有嚴(yán)重貧血。病人在發(fā)作時抗人球蛋白試驗（Coombs test)呈陽性。治療原則是停用青霉素。多數(shù)病人不一定需要輸血，血象可逐漸恢復(fù)。

頭孢菌素偶爾亦可起類似的半抗原作用，但大多數(shù)只是表現(xiàn)抗人球蛋白試驗陽性，不一定有溶血或貧血。

（2)免疫復(fù)合物型（奎尼丁型)：奎尼丁、奎寧、非那西汀、利尿酸、對氨水楊酸、磺胺類及口服降脂藥等能刺激IgM抗體的產(chǎn)生，并與之牢固地結(jié)合成復(fù)合物。這種復(fù)合物被吸附于紅細(xì)胞膜上，可以激活補體發(fā)生溶血。復(fù)合物與紅細(xì)胞的結(jié)合不牢固，離解后還可與其他紅細(xì)胞結(jié)合并激活補體。因此，少量的抗體就能引起大量紅細(xì)胞的破壞，發(fā)生血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。貧血發(fā)生很快，可以出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，或伴有急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)。

治療原則是首先停用有關(guān)藥物。貧血嚴(yán)重者可給輸血，但需注意輸血可能提供補體而加重溶血。有血紅蛋白尿者補充液體及堿性藥物。如有急性腎功能衰竭或DIC，均應(yīng)注意給予相應(yīng)的處理。

（3)自體免疫型（甲基多巴型)：α-甲基多巴、多巴、甲滅酸及利眠寧可作用于抗體形成機(jī)構(gòu)，使免疫細(xì)胞發(fā)生獲得性的改變，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞的抗體。在病人的紅細(xì)胞膜上及血清中存在IgG抗體，故抗人球蛋白直接試驗與間接試驗均可為陽性。這類溶血性貧血起病緩慢，一般癥狀較輕，不大會在急診室遇見。

表39-1 誘發(fā)性溶血的藥物

3.誘發(fā)G6PD缺乏癥病人溶血　一些藥物（表39-1)對葡萄糖6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)缺乏癥病人可誘發(fā)急性溶血。這些藥物能通過影響紅細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜的氧化性損傷及血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，進(jìn)而凝聚、變性及沉淀，使紅細(xì)胞的可變形性降低，易于碎裂。病人常于服藥后數(shù)小時至1～2天后發(fā)病，以血管內(nèi)溶血為主。大量的溶血除有血紅蛋白尿、黃疸及嚴(yán)重貧血外，病人可發(fā)生休克或急性腎功能衰竭。溶血發(fā)作期間病人紅細(xì)胞內(nèi)能觀察到變性珠蛋白小體（Heinz body)。由病史及G6PD過篩試驗或G6PD活性測定可以診斷。

治療原則是停用誘發(fā)溶血的藥物，貧血嚴(yán)重者可以輸血，有休克或急性腎功能衰竭者給對癥處理。

（三)感染引起的急性溶血性貧血　某些感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥時，紅細(xì)胞迅速被破壞，出現(xiàn)急性溶血性貧血，貧血嚴(yán)重，還可發(fā)生急性腎功能衰竭，病死率較高。傷寒或病毒性肝炎亦可并發(fā)急性血管內(nèi)溶血。少數(shù)惡性瘧疾也可以發(fā)生嚴(yán)重的溶血。

一些慢性溶血性貧血病人，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、G6PD缺乏癥、丙酮酸激酶（pyruvate kinase,PK)缺乏癥、不穩(wěn)定Hb病及自身免疫性溶血性貧血等發(fā)生感染時，貧血會加重，可以出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。

感染引起溶血或貧血加重的原因是綜合性的。紅細(xì)胞破壞增加、骨髓造血功能減退、紅細(xì)胞生成素減少或利用減低以及鐵的利用減少等。

治療原則是以治療感染為主，貧血嚴(yán)重的可以輸血。

（四)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmalnocturnal hemoglobinuria,PNH)

PNH是一種慢性血管內(nèi)溶血性貧血，常會急性發(fā)作血紅蛋白尿而加重貧血。PNH的病因尚不清楚。用掃描電鏡觀察病人的紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)有損傷性改變。病人的紅細(xì)胞內(nèi)乙酰膽堿脂酶活力降低，脂質(zhì)減少，三磷酸酰苷酶活力增加。除紅細(xì)胞外，病人的白細(xì)胞及血小板對活化補體的敏感性亦增加。粒細(xì)胞的功能有改變，如中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶及乙酰膽堿酯酶活性降低、化學(xué)趨向性異常等。少數(shù)PNH病人在病程中可轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌�類型的白血病�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023850_77993.shtml" target="_blank">骨髓纖維化。故有人將PNH列為骨髓增生性疾患的一個類型，認(rèn)為它是造血干細(xì)胞發(fā)生基因突變的結(jié)果。

PNH病人發(fā)作血紅蛋白尿前常有一定的誘因，如上呼吸道感染、m.payment-defi.com/zhicheng/發(fā)熱、輸血反應(yīng)、某些藥物或食物、劇烈運動、過度疲勞、精神緊張、情緒波動、手術(shù)及婦女月經(jīng)期等。發(fā)作的程度及持續(xù)時間的長短有不同。除貧血癥狀加重外，病人常伴有排尿困難、尿道刺痛、腰痠、四肢關(guān)節(jié)痠痛及惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。確定診斷須靠酸溶血試驗（Ham test)、蛇毒因子溶血試驗及尿含鐵血黃素試驗（Rous test)。

治療原則是去除誘因；貧血嚴(yán)重者應(yīng)輸入用生理鹽水洗滌過的紅細(xì)胞；腎上腺皮質(zhì)類固醇對部分病人可以控制血紅蛋白尿的發(fā)作。

（五)鐮狀細(xì)胞貧血　鐮狀細(xì)胞貧血主要分布在熱帶非洲和美洲的黑人中，是HbS的純合子疾病。HbS是β珠蛋白鏈第6位上正常的谷氨酸被纈氨酸代替的異常血紅蛋白。在缺氧時，HbS的各分子聚合起來，形成螺旋形的細(xì)絲，使紅細(xì)胞扭曲成鐮形。這種鐮變的紅細(xì)胞的可變性降低，在通過脾竇時易于破壞，造成溶血性貧血。體內(nèi)各組織中的局部缺氧時，在微血管中也會發(fā)生紅細(xì)胞的鐮變。鐮變的紅細(xì)胞可增加血液的粘滯性，使血流變慢，引起微血管的堵塞，加重了缺氧狀態(tài)，使更多的紅細(xì)胞發(fā)生鐮變，逐漸引起的血管內(nèi)血栓形成、組織梗死和出血。

在臨床上，鐮狀細(xì)胞貧血的病人常于感染、麻醉、飛機(jī)減壓、脫水或酸中毒時誘發(fā)紅細(xì)胞鐮變。病人除有貧血、黃疸和脾大外，常伴隨有器官損傷（表39-2)，容易誤診，如關(guān)節(jié)疼痛常被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，劇烈腹痛易誤為急性闌尾炎，胃、十二指腸穿孔或其他急腹癥。鑒別靠血片中可找到鐮狀紅細(xì)胞，確診需做血紅蛋白電泳，HbS占80%以上。

表39-2 鐮狀細(xì)胞貧血伴隨的器官損害

治療原則是去除或治療誘發(fā)鐮變的原因?qū)ΠY治療。給氧、止痛及糾正脫水現(xiàn)象。貧血嚴(yán)重時可輸血，條件許可時可用部分換血輸血。

（六)溶血尿毒癥綜合征　溶血尿毒癥綜合征屬微血管病性溶血性貧血。病人主要表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血和腎功能衰竭，多發(fā)生于嬰幼兒。本病的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，有人認(rèn)為可能是病毒感染觸發(fā)腎臟內(nèi)微血管的局灶性血管m.payment-defi.com/kuaiji/內(nèi)凝血引起。

病人通常發(fā)病較急，有發(fā)熱、胃腸道癥狀，伴貧血、黃疸、尿少。皮膚粘膜可出血，部分病人會有高血壓。病人很快發(fā)生尿毒癥或心力衰竭，可以出現(xiàn)神志模糊、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

實驗室檢查有嚴(yán)重貧血、血小板減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血片中有破碎的紅細(xì)胞和球形紅細(xì)胞。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型、血紅蛋白。進(jìn)一步檢查則見血漿游離血紅蛋白和膽紅質(zhì)增高，尿素氮和肌酐明顯增高，可以有DIC的實驗室發(fā)現(xiàn)。

本病預(yù)后不良，多數(shù)病人死于急性腎功能衰竭。治療原則是積極治療腎功能衰竭。輸紅細(xì)胞、腎上腺皮質(zhì)類固醇、肝素及抗血小板聚集劑的應(yīng)用等。

三、急性再生障礙性貧血（急性再障)

急性再生障礙性貧血是由于某種原因使骨髓造血功能發(fā)生急性障礙所引起的一種嚴(yán)重的血液疾病。其發(fā)病機(jī)理不明。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于骨髓多能干細(xì)胞和（或)微循環(huán)受損產(chǎn)生的一系列骨髓功能和形態(tài)變化所致。近來有人認(rèn)為也有免疫學(xué)機(jī)理參與致病。有些急性再障病人的藥物（主要是氯霉素、保太松、磺胺類等)的服用史或放射線接觸史。

急性再障的臨床表現(xiàn)除有不同程度的貧血外，常伴隨較嚴(yán)重的多處出血傾向，除皮膚粘膜外，還可以有消化道、泌尿道、子宮、眼底或顱內(nèi)等臟器的出血。少數(shù)病人可發(fā)熱，多為嚴(yán)重的感染及敗血癥所致，體溫多在39℃以上。

急性再障的血象表現(xiàn)為十分嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少。血紅蛋白可降至30g/L左右，白細(xì)胞可在1×10⁹/L左右，中性粒細(xì)胞低于0.5×10⁹/L，血小板10×10⁹/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞少于1%，絕對值低于15×10⁹/L。骨髓穿刺涂片（多部位)示增生不良，三系造血細(xì)胞均減少，非造血細(xì)胞增多。

根據(jù)病史、體格檢查無明顯淋巴結(jié)、肝、脾腫大及實驗室檢查有上述發(fā)現(xiàn)，急性再障的診斷并不難，但要注意除外其他全血細(xì)胞減少的疾病，如PNH、低增生性白血病、惡性組織細(xì)胞病及巨幼細(xì)胞性貧血等。

急性再障的治療原則是中斷與致病因素的接觸；貧血嚴(yán)重者需輸血以維持血紅蛋白在一定的水平；積極治療失血及感染；有條件時應(yīng)予胎肝移植或骨髓移植。