基礎(chǔ)護(hù)理學(xué):第二節(jié)　褥瘡的預(yù)防及處理

<<基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)>>目錄

褥瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而形成組織壞死的壓力性潰瘍。預(yù)防褥瘡是臨床護(hù)理中的一項(xiàng)重要工作。應(yīng)經(jīng)常對(duì)危重和長(zhǎng)期臥床的病人進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理。嚴(yán)格交接班，以有效的方法預(yù)防和杜絕褥瘡的發(fā)生。一旦發(fā)生褥瘡，不僅給病人帶來(lái)痛苦…

褥瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而形成組織壞死的壓力性潰瘍。

預(yù)防褥瘡是臨床護(hù)理中的一項(xiàng)重要工作。應(yīng)經(jīng)常對(duì)危重和長(zhǎng)期臥床的病人進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理。嚴(yán)格交接班，以有效的方法預(yù)防和杜絕褥瘡的發(fā)生。一旦發(fā)生褥瘡，不僅給病人帶來(lái)痛苦，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

一、褥瘡發(fā)生的原因

1.局部長(zhǎng)期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)不良。見于不正確的半坐臥位或坐位、癱瘓、昏迷、年老體弱、消瘦、水腫及手術(shù)后不能自己移動(dòng)體位者。

2.皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、嘔吐物、衣服不平整、床單皺折有碎屑、翻身時(shí)拖拉、使用脫漆便器等，可導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損。抵抗力降低。

3.使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙。

4.全身營(yíng)養(yǎng)不良或局部組織供血不足和防病能力降低，都易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生，如長(zhǎng)期發(fā)熱及惡病質(zhì)等病人。

二、褥瘡的易發(fā)部位

多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎體隆重突處、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝，足跟部等處。俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、肋緣突出部、膝部等處易發(fā)部位與病人臥位有關(guān)。

三、褥瘡的預(yù)防

控制褥瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防，措施落實(shí)即可避免褥瘡的發(fā)生，減少病人的痛苦，提高療效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤www.med126.com按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

（一)避免局部組織長(zhǎng)期受壓

1.經(jīng)常更換體位使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。實(shí)驗(yàn)證明，毛細(xì)血管壓如超過(guò)2.13kPa（16mmHg)，即可阻斷毛細(xì)管對(duì)組織的灌流超過(guò)2.67kP（20mmHg)，持續(xù)2－34小時(shí)即可引起褥瘡。因此，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的病人常翻身，每2－3小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。

2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙。病人體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或海棉墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊橡膠氣圈、棉圈、水袋（圖6－10、6－11、6－12)，使受壓部位懸空，必要時(shí)可用護(hù)架（圖6－13)抬高被毯。以避免局部受壓。使用氣圈時(shí)，應(yīng)充氣1／2－2／3滿度，套上布套，布套應(yīng)平整無(wú)折，氣門向下放于兩腿之間，以免壓迫局部組織。水腫和肥胖者不宜使用氣圈。因局部壓力重，用氣圈反而影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚�？蛇x其它支持物。有條件時(shí)，可使用噴氣式氣墊（圖6－14)，其結(jié)構(gòu)分氣墊與氣泵兩部分，中間由導(dǎo)管相連。氣墊經(jīng)氣泵充氣后，支撐病人身體，可分散體重，減輕對(duì)局部表面的壓迫，防止血循環(huán)障礙。使用時(shí)打開電源15分鐘后，氣墊膨脹，氣墊表面有許多小孔，能自動(dòng)噴出微風(fēng)，使病人身體周圍的床鋪溫度下降，保持皮膚干燥。流動(dòng)的空氣還可阻止化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用。另外，也可使用交替充氣式床墊、水褥、翻身床等。

3.使用石膏、夾板或其他矯表器械者，襯墊應(yīng)松緊適度（松則易移動(dòng)，起不到固定作用。則影響血液循環(huán))尤其要注意骨骼突起部位墊，應(yīng)仔細(xì)觀察局部和肢端皮濕的變化情況重視病人的主訴，經(jīng)予及時(shí)調(diào)整。

（二)避免局部受刺激

1.保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺折，干燥、無(wú)碎屑。

2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷料，不可讓病人直接臥于橡皮單上。

3.使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起病人腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚。

（三)促進(jìn)血液循環(huán)

經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用50％酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。

1.手法按摩

（1)全背按摩協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，露出背部，先以熱水進(jìn)行擦洗，再將藥液少許倒入手掌內(nèi)作按摩。按摩者斜站病人右側(cè)，左腿彎曲在前，右腿伸直在后，從病人臀部上方開始，沿脊柱旁向上按摩（力量要足夠刺激肌肉組織)。至肩部時(shí)，手法稍輕，轉(zhuǎn)向下至腰部止，此時(shí)左腿伸直，右腿彎曲，如此反復(fù)有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第5頸椎處。

（2)局部按摩蘸少許50％酒精，以手掌大小魚際肌部分緊貼皮膚，作壓力均勻的向心方向按摩，由輕到重，由重到輕，每次3－5分鐘，如局部已出現(xiàn)褥瘡的早期癥狀，按摩時(shí)不要在該處加重壓力，可用拇指指腹以環(huán)形狀動(dòng)作由近褥瘡處向外按摩。

2.電動(dòng)按摩器按摩電動(dòng)按摩器是依靠電磁作用，引導(dǎo)治療器按摩頭振動(dòng)，以代替各種手法按摩。操作者持按摩器，根據(jù)不同部位，選擇適用的按摩頭，緊貼皮膚，進(jìn)行按摩。

（四)改善營(yíng)養(yǎng)狀況

長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。

四、褥瘡的分期及處理

根據(jù)褥瘡的發(fā)展過(guò)程，輕重程度不同，可分為三期：

（一)淤血紅潤(rùn)期

局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，有的無(wú)腫熱反應(yīng)。

此期應(yīng)采取積極措施，防止局部繼續(xù)受壓，使之懸空，避免摩擦潮濕等刺激，保持局部干燥，增加翻身次數(shù)。

（二)炎性浸潤(rùn)期

如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓表面皮色轉(zhuǎn)為紫紅，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水皰，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。

護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水皰用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體（不剪表面)后，表面涂以2％碘酒或用紅外線照射，每次15分鐘，保持創(chuàng)面干燥。

（三)潰瘍期

靜脈血液回流受到嚴(yán)重障礙，局部淤血致血栓形成，組織缺血缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。

此時(shí)應(yīng)清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合，根據(jù)傷口情況給予相應(yīng)處理。

1.藥物治療

（1)碘酊具有使組織脫水促進(jìn)創(chuàng)面干燥、軟化硬結(jié)構(gòu)的作用。將碘酊涂于創(chuàng)面，加烤燈照射10分鐘（或電吹風(fēng)吹干)，每日2次。

（2)多抗甲素它能刺激機(jī)體的免疫細(xì)胞增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)。對(duì)創(chuàng)面較大者，先用生理鹽水清創(chuàng)，然后用紅外線燈照射20分鐘，創(chuàng)面干燥后用多抗甲素液濕敷，再用紅外線燈照射10分鐘，最后用滅菌紫草油紗布覆蓋，對(duì)滲出液多者，每日換藥3次。

（3)滅滴靈對(duì)殺滅厭氧菌有特效，并能擴(kuò)張血管，增強(qiáng)血液循環(huán)。用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面，加紅外線燈照射20分鐘，每日3－4次。

2.物理療法

（1)雞蛋內(nèi)膜覆蓋新鮮雞蛋內(nèi)膜含有一種溶菌酶，能分解異種生物的細(xì)胞壁，殺滅活體，起消炎、殺菌的作用。將雞蛋內(nèi)膜平整緊貼于創(chuàng)面上，加紅外線燈照射10分鐘，每日更換1次。

（2)白糖覆蓋在高滲環(huán)境下可破壞細(xì)菌生長(zhǎng)，減輕傷口水腫，有利于肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。清創(chuàng)后，將食用白糖散于創(chuàng)面上，用m.payment-defi.com/kuaiji/無(wú)菌紗布敷蓋。

（3)氧療利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5－6L／分鐘，每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶?jī)?nèi)放75％酒精，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。

3.中藥將桉樹葉制成的燒傷粉，用生理鹽水調(diào)成糊狀，加地塞米松5mg涂于褥瘡創(chuàng)面，每日2次。

4.外科手術(shù) 對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡，上述保守治療不理想時(shí)，可采用外科治療加速愈合，如手術(shù)修刮引流，清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損等。外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多，機(jī)體抵抗力差，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染。采用手術(shù)修復(fù)可縮短褥瘡的病程，減輕痛苦，提高治愈率。