臨床激光治療學(xué):五、宮頸糜爛

（一)概述

宮頸糜爛是婦科疾病中最常見的一種，臨床有急性與慢性子宮頸炎兩種，以慢性子宮頸炎多見。發(fā)病原因有機(jī)械性刺激或損傷，如性生活、流產(chǎn)和分娩裂傷和細(xì)菌的侵襲造成宮頸炎；m.payment-defi.com/wsj/病原體侵襲、常見為一般化膿菌如葡萄球菌、鏈球菌、淋病雙球菌、結(jié)核桿菌、病毒、放線菌、滴蟲、阿米巴均可引起宮頸炎。化學(xué)物質(zhì)損傷、應(yīng)用高濃度的酸性或堿性溶液沖洗陰道，或應(yīng)用腐蝕性較強(qiáng)的藥物做成片劑、栓劑置入陰道可引起宮頸炎。

1．由于炎癥的刺激程度不同，宮頸處粘膜柱狀上皮生長(zhǎng)較慢，上皮平坦，外表光滑，即為單純性糜爛；柱狀上皮生長(zhǎng)速度快，形成腺體增生時(shí)為腺樣糜爛。如果腺體擴(kuò)張則可為濾泡型糜爛，同時(shí)伴間質(zhì)增生，形成小的突起，被覆柱狀上皮不均，則形成乳頭狀糜爛。上述類型常可混合發(fā)生。

子宮頸的糜爛面與周圍的正常鱗狀上皮有很清楚的界限。臨床上常根據(jù)糜爛面積將其分為輕（Ⅰ°)、中（Ⅱ°)、重（Ⅲ°)三類。凡糜爛面積占子宮頸總面積1/3者為輕度宮頸糜爛。糜爛面積占子宮頸為1/2者為中度宮頸糜爛。面積糜爛超過子宮頸總面積1/2以上者為重度宮頸糜爛。（見附圖18、47)。

附圖18 三度子宮頸糜爛，中度核異質(zhì)，巴氏Ⅲ級(jí)

附圖47 子宮頸重度糜爛

在宮頸糜爛的愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸管口或伸入腺管，使腺管口阻塞；或腺管周圍組織增生使腺管狹窄以致阻塞，腺體分泌物潴留于腺腔內(nèi)，形成大小不等的囊腫。這種囊種一般約米粒大小，略突出于宮頸表面，光滑發(fā)亮，內(nèi)含黃白色粘液，也可長(zhǎng)大至1cm直徑大小。

2．臨床表現(xiàn)　主要癥狀為白帶增多，常呈膿性�？砂橛邢赂共考把�骶部墜痛及膀胱刺激癥狀；糜爛面較重病人可伴不同程度淡血性分泌物，典型者在性生活后流鮮血分泌物。

檢查可見宮頸充血、水腫、頸管內(nèi)膜外翻。陰道內(nèi)有多量膿性分泌物，并有膿性粘液自頸管排出。鏡下可看見因慢性炎癥長(zhǎng)期刺激引起的宮頸水腫，充血，腺體和間質(zhì)增生，宮頸呈不同程度肥大，可比正常大2～4倍。肥大的宮頸有時(shí)無糜爛。

在臨床治療中，中藥和西藥的治療方法較多，但有一個(gè)共同的缺點(diǎn)就是藥物不能深達(dá)糜爛面下方的炎性組織。因而對(duì)重度宮頸糜爛的患者遠(yuǎn)期效果均不滿意，即使有近期療效，不久又可復(fù)發(fā)。在藥物治療方法上，近期多普遍使用激光對(duì)各類型宮頸糜爛治療。由于糜爛面積、分型不同，激光治療使用方法也不相同。目的是將宮頸糜爛面下方深層炎性組織予以徹底破壞，減少其炎性分泌物，使從周圍長(zhǎng)入新的鱗狀上皮覆蓋創(chuàng)面而得到徹底治療。

（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備

（1)應(yīng)用激光治療宮頸糜爛，不論Ⅰ度或Ⅱ、Ⅲ度的宮頸糜爛患者，術(shù)前都應(yīng)常規(guī)做宮頸刮片檢查。作者發(fā)現(xiàn)Ⅰ度病人癌變或重度核異質(zhì)，及已近癌變細(xì)胞病人也不少。對(duì)Ⅱ、Ⅲ度病人必須做宮頸刮片。術(shù)者參閱有關(guān)資料及對(duì)廠礦做集體婦檢發(fā)現(xiàn)糜爛病人在激光治療時(shí)的調(diào)查，認(rèn)為刮片時(shí)應(yīng)把宮頸粘液物徹底清潔干凈，再用玻片對(duì)宮頸前后唇各刮1張，分別再用另一塊玻片互推成四張。刮片時(shí)，玻片以宮頸口鱗柱狀上皮交界處刮片為主，如不理想，可多刮宮頸口外及活檢。用棉簽對(duì)宮頸擦拭再涂片病檢陽性率低。宮頸涂片病檢，以指導(dǎo)激光治療方法。

（2)對(duì)患者有盆腔炎（急、慢性盆腔炎)癥、陰道滴蟲、念株菌感染等均須先予以治療，待痊愈后再激光手術(shù)治療。

（3)激光手術(shù)宜在患者月經(jīng)期后2～6天內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前排空膀胱中潴留的尿液。

（4)患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰消毒及陰道清洗，鋪無菌孔巾，放置陰道窺器（陰道窺器外套上無菌避孕套、避孕套儲(chǔ)精液處剪開，暴露前端，不使陰道壁經(jīng)擴(kuò)陰器雙邊膨入陰道，易于激光手術(shù)治療)。暴露宮頸后，充分清除子宮頸上的粘液。

（5)器械準(zhǔn)備開機(jī)、水循環(huán)排出CO2激光管內(nèi)氣體。Nd：YAG水循環(huán)啟動(dòng)機(jī)內(nèi)電源開關(guān)，光纖頭外露3mm，長(zhǎng)度不夠，用剃毛刀片削去外保護(hù)層、再用寶石刀切平端面。CO2激光輸出10～15W；Nd：YAG輸出激光10～20W。

（三)激光手術(shù)

（1)根據(jù)宮頸糜爛的范圍、分型決定激光治療的程度單純型宮頸糜爛，涂片病檢巴氏1級(jí)或2級(jí)者，CO2激光對(duì)宮頸糜爛面輕微凝固，先對(duì)后唇由宮頸口后緣開始，逐漸向外周擴(kuò)展，凝固面要均勻，凝固面呈焦面色改變。Nd：YAG激光操作同CO2激光，但Nd：YAG激光與CO2激光波長(zhǎng)不同，對(duì)宮頸組織損傷程度不同，CO2激光對(duì)宮頸面損傷輕，Nd：YAG激光對(duì)宮頸組織損傷重，因而Nd：YAG激光在治療單純型宮頸糜爛面時(shí)，表面組織輕微白色改變即可，但要均勻，治療時(shí)光纖象掃描式運(yùn)行，治療宮頸糜爛面應(yīng)超過正常組織1～2mm，不可損傷正常組織過深

（2)宮頸臘囊腫伴糜爛CO2激光治療時(shí)應(yīng)用聚焦頭對(duì)囊腫壁汽化，用長(zhǎng)止血鉗進(jìn)入汽化孔內(nèi)取出囊內(nèi)容物，排盡臘樣膠胨物質(zhì)后再用CO2激光聚焦對(duì)準(zhǔn)囊腔進(jìn)行徹底汽化。待全部排盡所有臘囊物及處理完囊壁時(shí)，再換用婦科用治療宮糜刀頭進(jìn)行對(duì)糜爛面的治療。

（3)非單純型宮糜特別是刮片有重度核異質(zhì)改變者CO2激光和Nd：YAG激光治療。因這類糜爛面不僅大，而且糜爛面高低不平，伴流血性分泌物，已近癌變臨界線時(shí)，CO2激光治療。對(duì)突出宮頸面糜爛組織應(yīng)用聚焦刀頭對(duì)突出組織汽化，使整宮頸表面變平均勻，對(duì)凝有早期癌變或癌前病變，聚焦汽化宮頸口。在聚焦汽化突出糜爛面組織后換用婦科專用刀頭進(jìn)行未汽化宮頸組炭化凝固治療。炭化程度比單純型稍多。Nd：YAG激光治療時(shí)，對(duì)乳頭狀物光纖插入治療，深度不可過深，視乳頭狀宮頸組織增生程度來決定插入深度，光纖可進(jìn)入宮頸口內(nèi)（與宮頸官平行)對(duì)宮頸口處理。未突出處光纖水平掃描治療。組織輕度發(fā)黃，但不宜變黑，否則壞死過重，愈合遲緩，術(shù)后流血較重。

術(shù)后，手術(shù)灶涂紅汞液或上龍膽紫液，退出陰道鏡時(shí)切記陰道鏡不要刮破剛治療過的糜爛面，否則前功盡棄。

（四)術(shù)后處理m.payment-defi.com/jianyan/

激光手術(shù)治療中，單純型糜爛絕大多數(shù)癥狀輕微。Ⅱ、Ⅲ度非單純型患者術(shù)中，術(shù)后可有下腹墜脹及腰酸痛。幾天后自然消失，不消失者可對(duì)癥服去痛片或撲炎痛等類止痛藥，癥狀多能緩解。術(shù)后2～3天，陰道分泌物開始增多，1～2周可止。7～14天左右創(chuàng)面痂皮脫落，其流出物有一特殊臭味，屬正常現(xiàn)象。宮頸長(zhǎng)出新組織，新生的鱗狀上皮逐漸從外緣生長(zhǎng)，或散在點(diǎn)片狀生長(zhǎng)溶合，全部溶合時(shí)間約1～1.5個(gè)月。術(shù)后囑病人禁房事及劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)，二月后復(fù)查，對(duì)一次不能痊愈者可二次彌補(bǔ)治療。作者根據(jù)大量病例觀察發(fā)現(xiàn)，相同病例，糜爛面及分型相同者愈合時(shí)間不一，有的需3月時(shí)間，也有超過4個(gè)月者。這可能與自身素質(zhì)修復(fù)能力有關(guān)。激光治療宮糜病人術(shù)后伴有不同程度流血占5％～10％，一般都較輕，與創(chuàng)面痂皮脫落一時(shí)修復(fù)不全有關(guān)，但都能自行終止，無須特殊處理。對(duì)流血較多，時(shí)間較長(zhǎng)者，術(shù)后囑其返回，在慎重?cái)U(kuò)陰下清除血性分泌物后用CO2激光或Nd：YAG激光止血。CO2激光止血時(shí)功率不能過高。Nd：YAG可直接對(duì)出血灶接觸治療。少部分病人術(shù)后第一次月經(jīng)可提前或推后，或經(jīng)量增多，可能系激光治療作用一時(shí)紊亂，下月月經(jīng)即恢復(fù)正常。