臨床生物化學(xué):第二節(jié)　甲狀腺功能紊亂的臨床生化

一、甲狀腺激素的生理、生化及分泌調(diào)節(jié)

㈠甲狀腺激素的化學(xué)及生物合成

甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T₄)和三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T₃)的統(tǒng)稱。從化學(xué)結(jié)構(gòu)看均是酪氨酸的含碘衍生物（圖12-2)。

圖12-2　甲狀腺激素化學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖

T₃、T₄均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。其生物合成包括：①碘的攝取和活化：甲狀腺上皮細(xì)胞可通過胞膜上的“碘泵”主動攝取血漿中的I^-，造成I^-在甲狀腺濃集，正常情況下甲狀腺中的I^-為血漿濃度的數(shù)十倍。甲狀腺上皮細(xì)胞中的I^-在過氧化酶催化下，氧化成形式尚不清的活性碘。②酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使甲狀腺上皮細(xì)胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT)或二碘酪氨酸（DIT)殘基。然后再在過氧化酶催化下，一分子DIT與一分子MIT縮合成一分子T₃，兩分子DIT縮合成一分子T₄。含T₃、T₄的甲狀腺球蛋白隨分泌泡進(jìn)入濾泡腔中貯存。

㈡甲狀腺激素的分泌、運輸、代謝及調(diào)節(jié)

在垂體促甲狀腺激素刺激下，含T₃、T₄的甲狀腺球蛋白被甲狀腺上皮細(xì)胞吞飲，并與溶酶體融合，在溶酶體蛋白水解酶催化下水解出T₃、T₄，釋放至血液中。血液中99％以上的T₃和T₄均與血漿蛋白可逆結(jié)合，主要與血漿中肝合成的一種α球蛋白－甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxine binding globulin，TBG)結(jié)合，此外尚有少量T₃及10％-15％的T₄可與前白蛋白結(jié)合，約5％T₄及近30％的T₃可與白蛋白結(jié)合。只有約占血漿中總量0.4％的T₃和0.04％的T₄為游離的。但只有游離的T₃、T₄才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮作用，這是T₃較T₄作用迅速而強大的原因之一。與血漿蛋白結(jié)合的部分，則對游離T₃、T₄的相對穩(wěn)定起著調(diào)節(jié)作用。

甲狀腺激素的代謝包括脫碘、脫氨基或羧基、結(jié)合反應(yīng)。其中以脫碘反應(yīng)為主，該反應(yīng)受肝、腎及其他組織中特異的脫碘酶催化。此酶對T₃作用弱，主要催化T₄分別在5’或5倍脫碘，生成T₃和幾無生理活性的3，3’，5’-三碘甲腺原氨酸，即反T₃（reverse triiodothyronine，r T₃)。血液中的T₃近80％來自T₄脫碘。T₃及r T₃可進(jìn)一步脫碘生成二碘甲腺原氨酸，T₃和T₄尚可脫氨基、羧基，生成相應(yīng)的低活性代謝物。少量T₃、T₄及上述各種代謝物均可在肝、腎通過其酚羥基與葡萄醛酸或硫酸結(jié)合，由尿及膽汁排泄。

甲狀腺激素的合成和分泌主要受前述下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離T₃、T₄水平的波動，負(fù)反饋地引起下丘腦釋放促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropin-releasinghormone，TRH)及垂體釋放促甲狀腺激素（thyroiodstimulated hormone，TSH)的增多或減少。TRH為下丘腦產(chǎn)生的一種三肽激素，主要作用為促進(jìn)腺垂體合成和釋放TSH，亦有弱的促生長激素和催乳素釋放作用。TSH為一種含α和β兩亞基的糖蛋白，可通過β亞基特異地和甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，活化腺苷酸環(huán)化酶，通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP-蛋白激酶系統(tǒng)，刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對甲狀腺激素合成中從碘攝取到T₄、T₃釋放的各過程均有促進(jìn)作用。在上述調(diào)節(jié)過程中，血液游離T₃、T₄水平對腺垂體TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。此外腎上腺皮質(zhì)激素可抑制TRH釋放，并和生長激素均能降低腺垂體對TRH的反應(yīng)性，減少TSH分泌；而雌激素可敏化腺垂體對TRH的反應(yīng)，促進(jìn)TSH釋放；甲狀腺激素本身和I^-濃度對甲狀腺功能也有自身負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，應(yīng)激狀態(tài)等亦可通過不同途徑影響甲狀腺激素的分泌；人絨毛膜促性腺素（hCG)也具一定TSh 樣活性。近年發(fā)現(xiàn)，多種滋養(yǎng)層源組織腫瘤如絨毛膜上皮癌、睪丸胚胎瘤等亦可產(chǎn)生TSH和hCG。

㈢甲狀腺激素的生理生化功能

大多數(shù)組織細(xì)胞核染色體的某些轉(zhuǎn)錄啟動區(qū)上，存在甲狀腺激素受體，該受體對T₃親和力遠(yuǎn)比T₄高，這也是T₃作用強的一個原因。T₃、T₄與該受體結(jié)合后，可促進(jìn)某些mRNA的轉(zhuǎn)錄，增加Na⁺、K⁺-ATP酶等相應(yīng)蛋白質(zhì)合成，產(chǎn)生下列作用。

⒈三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提高基礎(chǔ)代謝率。該作用與甲狀腺激素增加Na⁺、K⁺-ATP酶活性、促進(jìn)ATP分解供能產(chǎn)熱有關(guān)。但甲狀腺激素對三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的具體影響較復(fù)雜，對糖代謝既可促進(jìn)糖的吸收和肝糖原分解，又可促進(jìn)組織細(xì)胞對糖的有氧代謝。甲狀腺激素可促進(jìn)體脂動員；對膽固醇代謝有重要的調(diào)節(jié)作用，能促進(jìn)肝臟合成膽固醇，而促進(jìn)膽固醇代謝為膽汁酸的作用更顯著。生理濃度的甲狀腺激素可通過誘導(dǎo)mRNA合成，增強蛋白質(zhì)的同化作用，呈正氮平衡。但過高的甲狀腺激素反致負(fù)氮平衡，特別是肌蛋白分解尤為顯著。

⒉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持甲狀腺激素可與生長激素產(chǎn)生協(xié)同作用，增強未成年者的長骨骨骺增殖造骨，以及蛋白質(zhì)同化作用，促進(jìn)機體生長發(fā)育。另一方面，甲狀腺激素可刺激神經(jīng)元樹突、軸突發(fā)育，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖，髓鞘的形成，影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。甲狀腺激素對長骨和神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的影響，在胎兒期和新生兒期最為重要。對成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。

⒊其他作用甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素β受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴張外周血管。

二、甲狀腺功能紊亂

㈠甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism)簡稱甲亢，系指各種原因所致甲狀腺激素功能異常升高產(chǎn)生的內(nèi)分泌病。病因復(fù)雜多樣，約75％為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，即Graves病，該病現(xiàn)傾向于為一種自身免疫病；另有約15％為腺瘤樣甲狀腺腫伴甲亢；近10％為急性或亞急性甲狀腺炎；垂體腫瘤、濾泡性甲狀腺癌性甲亢及異源性甲亢等均屬少見。

甲亢的病理生理生化改變多為前述甲狀腺激素功能病理性增強的結(jié)果。主要表現(xiàn)為：①高代謝綜合征：由于三大營養(yǎng)物質(zhì)及能量代謝亢進(jìn)，食多但消瘦，怕熱多汗，基礎(chǔ)代謝率明顯升高。對膽固醇分解代謝的促進(jìn)使血清膽固醇降低。甲狀腺激素水平過高時，蛋白質(zhì)特別是肌蛋白的分解代謝增強，出現(xiàn)肌肉萎縮、乏力、血及尿中肌酸明顯升高、超出正常上限數(shù)倍等負(fù)氮平衡表現(xiàn)。②神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高，煩躁易激動，肌顫等。③心率加快，心輸出量增多，收縮壓升高而脈壓差增大，可出現(xiàn)心律失常。④突眼癥及甲狀腺腫大等。

㈡甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism)簡稱甲減，指由各種原因所致甲狀腺激素功能異常低下的多種內(nèi)分泌病統(tǒng)稱。其中有各種原因，如甲亢或癌腫放射治療、手術(shù)切除過多、慢性甲狀腺炎癥、低碘或高碘、抗甲亢藥過量等，直接影響甲狀腺T₃、T₄合成分泌減少所致的甲狀腺性甲減占絕大多數(shù)，其次為腫瘤、放療、手術(shù)等損傷下丘腦或垂體，使TRH和（或)TSH釋放不足所致甲減，但此時多為復(fù)合性內(nèi)分泌紊亂。遺傳性甲狀腺激素受體缺陷性甲減極為罕見。

由于甲狀腺激素對骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的作用，使甲減的臨床表現(xiàn)按起病年齡不同而有特殊的癥狀，并因此分作：甲減始于胎兒及新生兒的呆小癥，始于性發(fā)育前少兒的幼年型甲減，及始于成人的成年型甲減三類。成年型甲減主要表現(xiàn)為甲狀腺激素對三大營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝調(diào)節(jié)、維持神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)正常功能等作用減弱的各種表現(xiàn)。如精神遲鈍、情況低下、畏寒少汗（皮膚干燥)、基礎(chǔ)代謝率低、乏力、心臟功能抑制，以及性腺和腎上腺皮質(zhì)內(nèi)分泌功能減退等。其特殊表現(xiàn)為：此時雖然絕大多數(shù)蛋白質(zhì)同化作用減弱，但細(xì)胞間粘蛋白合成卻增多。粘蛋白富含陰離子，可大量吸引正離子和水分，形成非凹陷性粘液性水腫，亦可因此導(dǎo)致心肌、腦、肝、腎、骨骼肌等組織和器官發(fā)生間質(zhì)性水腫，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。此外50％以上甲減病人可有輕中度貧血，腦脊液蛋白量常見升高，半數(shù)病人血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高，因甲狀腺激素促膽固醇分解代謝的作用減弱，出現(xiàn)血清膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白均升高等一般實驗室檢查改變。另有約80％甲減者血清肌酐激酶（CK)主要是CK-3同工酶活性明顯升高，平均可達(dá)正常上限5倍，原因不明。

起病于腫兒及新生兒期的甲減，除可表現(xiàn)上述成人型表現(xiàn)外，由于對此期骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的影響，出現(xiàn)體格及智力發(fā)育障礙的特征性改變，故稱呆小病或克汀病（cretinism)。幼年型甲減則視發(fā)病年齡而表現(xiàn)上述兩型程度不一的混合表現(xiàn)。

必須指出，甲狀腺功能紊亂實際上是一種常見而至今仍易被漏診的疾病。據(jù)病因臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會1996年1月報告，在對美國11個城市4.6萬人的普查中發(fā)現(xiàn)，有11％的人存在未被診斷出的甲狀腺功能紊亂，應(yīng)引起足夠重視。

三、甲狀腺功能紊亂的生化診斷

㈠血清甲狀腺激素測定

前已提及，T₃、T₄在血中均99％以上和TBG等血漿蛋白結(jié)合，游離部分更能可靠反映甲狀腺激素的生物活性，因此，血清甲狀腺激素測定包括總T₃（TT₃)、總T₄（TT₄)、游離T₃（FT₃)和游離T₄（FT₄)測定。此外，為排除血漿蛋白結(jié)合率改變的影響，尚有測定甲狀腺激素結(jié)合比值（¹³¹I-T₃樹脂攝取率)、游離T₄、T₃指數(shù)等方法。

⒈血清TT₄、TT₃及FT₄、FT₃測定 由于即便TT₄、TT₃在血液中亦僅微量存在，T₄、T₃本身又具有一定抗原性，因此對四者的檢測目前均用免疫化學(xué)法。TT₃、TT₄早期多用¹²⁵I標(biāo)記T₃或T₄的放射免疫法測定，現(xiàn)在用多相酶聯(lián)免疫法（ELISA)、均相酶放大免疫法（EMIT)及數(shù)種熒光免疫法分別測定血清TT₄或TT₃的技術(shù)已廣泛應(yīng)用，并能實現(xiàn)自動化檢測。測定FT₄、FT₃以平衡透析前后免疫化學(xué)測定法為標(biāo)準(zhǔn)參考方法，但本法耗時且成本高。在臨床實驗室中采用的是非透析免疫化學(xué)測定。在測定TT₄、TT₃時，血清需用8-苯胺-1-萘磺酸（ANS)及巴比妥緩沖液等預(yù)處理，使與血漿蛋白結(jié)合的T₄、T₃解離出再測定。FT₄或FT₃抗體結(jié)合的標(biāo)記T₄或T₃類似物法；亦有采用抗體標(biāo)記法；還有將相應(yīng)抗體固定于測定池壁上，待血清中FT₄或FT₃與其結(jié)合后，除去血清再加入標(biāo)記FT₄或FT₃，根據(jù)競爭性結(jié)合原理，測定血清中FT₄或FT₃的“兩步法”。

血清TT₄、TT₃濃度受血中TBG水平影響。TBG正常者，不同年齡段TT₄及TT₃水平亦有較大差異，其正常值參考范圍見表12-1。

FT₄及FT₃由于血清濃度甚低，受檢測方法、試劑盒質(zhì)量、實驗室條件等的影響顯著，文獻(xiàn)報告正常值差異大。FT₄平均為19-30pmol/L（1.5-3ng/dl)，F(xiàn)T₃為6.0-11.4pmol/L（0.39-0.74ng/dl)。

血清TT₄、TT₃及FT₄、FT₃在甲亢和甲減的診斷、病情嚴(yán)重程度評估、療效監(jiān)測上均有價值。但影響上述指標(biāo)的因素較多，除測定中的各種因素外，還受血漿TBG濃度、多種非甲狀腺功能紊亂疾病、抗甲亢藥或甲狀腺激素治療等的影響。正常成人血清TBG濃度為15-34mg/L，當(dāng)TBG升高或降低時，TT₄、TT₃亦相應(yīng)升高或降低。雌激素及含雌激素避孕藥、病毒性肝炎、妊娠、遺傳性高TBG癥等時，血清TBG增多；而雄激素、糖皮質(zhì)激素、腎病綜合征、各種原因致蛋白營養(yǎng)不良及應(yīng)激狀態(tài)等，均可使血清TBG減少。而嚴(yán)重心、肝、腎疾患，使用抗心律失常藥乙胺碘呋酮等脫碘酶抑制劑，可因影響T₄在外周組織脫碘代謝成T₃及rT₃，使TT₄、FT₄升高，TT₃、FT₃減少，T₃/T₄比值下降。此外，各種影響血漿白蛋白濃度的因素，除可改變T₄、T₃與白蛋白結(jié)合率外，尚可因TT₄及TT₃免疫法測定的抗體，系用T₃或T₄與白蛋白結(jié)合后免疫動物制取的，故亦可影響測定。因此，在評價甲狀腺激素測定結(jié)果時，應(yīng)考慮上述因素的影響。從理論上講，F(xiàn)T₄及FT₃，特別是后者，較少受影響TBG濃度及T₄脫碘為T₃因素干擾，且為甲狀腺激素能發(fā)揮生物效應(yīng)的主要形式，更有意義。但由于前述影響FT₄、FT₃測定可靠性原因及未普遍開展，故臨床仍多用TT₄及TT₃測定。為減少TBG改變時TT₄、TT₃測定結(jié)果的影響，可考慮采用下列方法校正。

表12-1　不同年齡血清TT₄、TT₃正常參考值

注：換算為μg/dl的慣用單位換算因子TT₄為0.077、TT₃為0.065

⒉甲狀腺激素結(jié)合比值（thyroidhormone-binding ratio，THBR)試驗舊稱T₃樹脂攝取率（T₃resin uptake ratio，T₃RUR)試驗。其原理為血清中的T₄與TBG的結(jié)合較T₃牢固，因此在血清中加入過量¹²⁵I-T₃，¹²⁵I-T₃將只能m.payment-defi.com/pharm/與未被T₄及T₃結(jié)合的游離TBG結(jié)合，以樹脂或紅細(xì)胞攝取游離的¹²⁵I-T₃后計量，與正常標(biāo)準(zhǔn)血清比較，可計算出待測血清的THBR。THBR可間接反映TT₄及TBG濃度，當(dāng)血清TBG濃度正常時，TT₄及TT₃與THBR平行。正常參考值為0.98-1.00。

⒊游離T₄指數(shù)（free T₄index，F(xiàn)T₄I)和游離T₃指數(shù)（free T₃index，F(xiàn)T₃I)根據(jù)TT₄、TT₃和THBR結(jié)果，分別按FT₄I＝TT₄×THBR及FT₃I＝TT₃×THBR計算得。TT₄以μg/dl表示時，F(xiàn)T₄I正常值參考范圍為2.2-14.0；TT₃以ng/dl表示時，F(xiàn)T₃I正常值參考范圍為130-165。非甲狀腺功能紊亂者，TBG增多或減少，TT₄、TT₃雖亦相應(yīng)升高或降低，但同時THBR卻會向相反方向變動，因而FT₄I及FT₃I不會有明顯改變。而甲亢、甲減者的TT₄、TT₃異常不是TBG改變的結(jié)果，THBR亦將有同樣的變化，故FT₄I及FT₃I將改變更顯著。FT₄I及FT₃I可在一定程度上校正TBG改變所致TT₄、TT₃變化，近似反映FT₄、FT₃水平。其中FT₃I對甲亢診斷符合率高，F(xiàn)T₄I對甲減的診斷較有價值。

㈡甲狀腺分泌調(diào)節(jié)功能測定及意義

⒈促甲狀腺激素（TSH)檢測TSH均用免疫化學(xué)法測定。早年由于試劑盒靈敏度不能達(dá)到臨床要求，限制了其推廣應(yīng)用。90年代以來，許多第三代商品化試劑盒的“功能性靈敏度”（相當(dāng)于20％批間C.V的TSH濃度)已可達(dá)0.01-0.02mU/L，足以滿足臨床檢測要求，故血清TSH測定已成為甲狀腺功能紊亂的常規(guī)臨床生化手段。其正常值參考范圍為：臍血3-12mU/L，兒童0.9-8.1mU/L，60歲以下成人2-10mU/L，60歲以上者男女性分別為2-7.3mU/L和2-16.8mU/L。TSH水平不受TBG濃度影響，亦較少受影響TT₄、TT₃的多種非甲狀腺疾病的干擾。單獨或配合甲狀腺激素測定及動態(tài)功能試驗，對甲狀腺功能紊亂及病變部位診斷上很有價值。美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會及許多國家學(xué)者均推薦將TSH測定作為甲狀腺功能紊亂實驗室檢查的首選項目。

甲狀腺性甲減者，TSH水平升高，但甲狀腺激素水平低于同齡正常值下限；甲狀腺激素受體缺陷及存在T₄、T₃自身抗體時，TSH和甲狀腺激素均升高；而TSH及甲狀腺激素均低下者，多為下丘腦性TRH分泌不足或壓迫TSH分泌細(xì)胞的垂體催乳素瘤等所致的繼發(fā)性甲減。甲狀腺性甲亢者，甲狀腺激素升高而TSH低下；若二者水平均高，提示為垂體TSH分泌細(xì)胞腺瘤或異源性TSH分泌綜合征所致甲亢。但TSH分泌存在晝夜節(jié)律，血液峰值出現(xiàn)在夜間10-11點，谷值見于上午10點左右，二者差別可達(dá)2-3倍。因此在決定取樣時間及結(jié)果解釋時，必須考慮這點。此外下列非甲狀腺功能紊亂情況可影響TSH分泌：乙胺碘呋酮、大劑量無機碘等含I^-藥劑及鋰鹽的長期應(yīng)用、缺碘地區(qū)居住、阿狄森病等，可致TSH分泌增多；而活動性甲狀腺炎、急性創(chuàng)傷、皮質(zhì)醇增多癥及應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、全身性危重疾病、慢性抑郁癥等精神失常，可使TSH水平降低。

⒉甲狀腺功能動態(tài)試驗

⑴放射性碘攝取試驗：利用甲狀腺的聚碘功能，給受試者一定劑量¹³¹I后，測定甲狀腺區(qū)的放射性強度變化，以甲狀腺攝取碘的速度和量（攝取率)間接反映甲狀腺合成分泌T₄、T₃能力。甲亢者將出現(xiàn)對¹³¹I攝取速度加快（峰前移)及量增多（攝取率提高)，甲減者則峰平坦且攝取率下降。但本法易受富碘食物、含碘藥物、缺碘、單純性甲狀腺腫等影響并且較粗糙，現(xiàn)已少用。但若同時掃描發(fā)現(xiàn)邊緣模糊的“冷結(jié)節(jié)”可有助甲狀腺癌的診斷。

⑵甲狀腺激素抑制試驗：正常者，甲狀腺激素對下丘腦-垂體-甲狀腺軸有敏感的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，甲亢者因長期處于高甲狀腺激素水平作用下，對外源性甲狀腺激素的反應(yīng)弱。在連續(xù)給予T₄或T₃一周前后，分別測定¹³¹I攝取率。正常人和伴¹³¹I攝取率高的缺碘者和單純性甲狀腺腫者，甲狀腺¹³¹I攝取率將抑制達(dá)50％以上，甲亢者則變化不大，抑制率＜50％。

⑶TRH興奮試驗：TRH可迅速刺激腺垂體釋放貯存的TSH，因此分別測定靜脈注射200-500μg TRH前及注射后0.5h血清TSH，可反映垂體TSH貯存能力。正常人基礎(chǔ)值參考范圍見前，注射TRH后，兒童TSH可升至11-35mU/L，男性成人達(dá)15-30mU/L，女性成人達(dá)20-40mU/L；或正常男性可較基礎(chǔ)值升高約8mU/L，女性升高約12mU/L。甲狀腺性甲亢病人不但TSH基礎(chǔ)值低，并且垂體TSH貯存少，注射TRH后血清TSH無明顯升高（＜2mU/L)；異源性TSH分泌綜合征性甲亢，TSH基礎(chǔ)值高，并且因其呈自主性分泌，所以對TRH無反應(yīng)；垂體腺瘤性甲亢雖然TSH基礎(chǔ)值高，TRH興奮試驗可呈陽性，但藉臨床表現(xiàn)及TT₄、TT₃測定等，不難與甲減鑒別。甲狀腺性甲減時，TSH基礎(chǔ)值升高，TRH興奮后升高幅度多比正常人大；下丘腦性及垂體性甲減者，雖然二者TSH基礎(chǔ)值均低，但后者對TRH興奮試驗幾無反應(yīng)，而前者可有延遲性反應(yīng)，即若注射TRH后除0.5h外，還分別在1及1.5h取血測定TSH，其峰值約在1或1.5h時出現(xiàn)。TRH興奮試驗較其他動態(tài)功能試驗省時、安全、影響因素少，又可同時完成TSH基礎(chǔ)水平測定，在病變部位的診斷上有較大意義�，F(xiàn)認(rèn)為是甲狀腺功能紊亂的臨床生化檢測項目中最有價值和可靠的。

㈢其他方法

⒈基礎(chǔ)代謝率（basicmetabolic rate，BMR)測定BMR早年曾廣泛用于甲狀腺激素功能紊亂的診斷，但影響因素眾多，不可靠，現(xiàn)已少用。

⒉自身抗體檢測現(xiàn)已肯定某些甲狀腺功能紊亂與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。多數(shù)彌漫性甲狀腺腫伴甲亢病人血清中存在多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的自身抗體，包括長效甲狀腺刺激物（long-acting thyroid stimulator，LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白（thyroid-stimulating immunoglobulin，TSI)等。其中TSI除可保護(hù)LATS免受血清中相應(yīng)抗體中和外，本身亦可和TSH競爭與胞膜上受體結(jié)合，產(chǎn)生持久TSH樣作用，約在95％的Graves病人中可檢出。檢測TSI可用于其他方法無法確診的Graves病的輔助診斷，也用作評估療效和預(yù)后的指標(biāo)。

⒊血清rT₃測定前面甲狀腺激素代謝中已介紹，rT₃為T₄在外周組織脫碘的產(chǎn)物，雖然生物活性很低，但其代謝慢，血清濃度男女間無差異，有人主張檢測血清rT₃用于甲狀腺功能紊亂的診斷及療效評估。正常人血清rT₃濃度參考范圍為0.6-0.77nmol/L（40-50ng/dl)。甲亢者rT₃明顯升高，平均可達(dá)103ng/dl；甲減者大多m.payment-defi.com/yishi/伴有rT₃下降，特別是胎兒及新生兒，T₄主要代謝為rT₃，下降更明顯。但影響rT₃水平的因素較多，很多非甲狀腺功能紊亂疾病、酸堿失調(diào)、多種藥物均可改變血清rT₃水平。因此其診斷價值尚有待進(jìn)一步證實。

表12-2小結(jié)了常見甲狀腺功能紊亂時，主要臨床生化檢測的改變，供參考。

表12-2　常見甲狀腺功能紊亂主要臨床生化檢測所見

*　以TSH為觀察指標(biāo)