一、病人的選擇
暴發(fā)性肝功能衰竭是由各種急性肝病所致的致命性的綜合征，黃疸出現(xiàn)后3個月一般都會并發(fā)肝性腦病，其死亡率高達80%以上[10，11]。輔助性肝移植是暴發(fā)性肝功能衰竭的一種暫時性治療方法，目的是使病人能夠平穩(wěn)渡過肝功能衰竭期，避免出現(xiàn)肝性腦病，讓原肝有肝細胞再生、肝功能恢m.payment-defi.com/yaoshi/復的機會。從有限的臨床資料分析，由甲型肝炎、乙型肝炎和藥物中毒所致的暴發(fā)性肝功能衰竭，術后原肝肝細胞再生肝功能完全恢復的可能性比較大。從年齡上看，年齡<40歲的病人可以取得較滿意的治療效果[12]。根據(jù)歐洲的統(tǒng)計資料，術后原肝得到完全恢復的病人中，年齡在40歲以下占90%以上。術后原肝功能能否完全恢復與手術時原肝壞死程度及正常肝細胞含量無關[13]。只要5%的正常肝細胞就足以使原肝肝功能完全恢復。明顯的肝臟纖維化是輔助性肝移植的禁忌證。
.jpg)
圖9-2 原位輔助性肝移植
原肝左外葉切除，植入供肝的左外葉
1.下腔靜脈2.腹主動脈3.髂動脈搭橋4.膽總管空腸吻合5.門靜脈6.供肝左外葉7.病肝
二、術式選擇
異位輔助性肝移植具有操作相對簡便的優(yōu)點，但原位輔助性肝移植由于切除了部分原肝，消除了腹腔空間不足的問題，關腹后不會造成對原肝和移植肝的壓迫，同時，由于肝靜脈的吻合符合正常解剖關系，與右心房距離近，有利于移植肝的靜脈回流。隨著外科操作技術的提高，原位輔助性肝移植的手術并發(fā)癥已經明顯降低。根據(jù)歐洲12個肝移植中心的統(tǒng)計資料，異位輔助性肝移植的術后死亡率為57%，而原位輔助性肝移植的術后死亡率為30%。對于原肝的哪一部分切除和取供肝的哪一部分植入現(xiàn)在沒有一定的標準。根據(jù)經驗，植入肝的重量不應小于受體體重的1%，所以，一個600-800g的供肝對于體重為60-80kg的受體來說是安全的[14]。如果供體和受體大小相配，一般主張切除受體的右半肝植入供體的右半肝；如果受體是兒童而且供體是成人，則應將受體的左外葉切除植入供體的左外葉。
三、門靜脈血流問題
異位輔助性肝移植時，移植肝和原肝之間對門靜脈血流的競爭是導致移植失敗的一個重要原因之一。原位輔助性肝移植時，門靜脈血流可以在原肝和移植肝之間自動調節(jié)[14]。而不存在對門靜脈血流的競爭問題。
.jpg)
圖9-4 原位輔助性肝移植
原肝的右半肝切除，植入供肝的右半肝
1.下腔靜脈2.腹主動脈3.門靜脈4.膽總管空腸吻合5.病肝
四、管道系統(tǒng)的重建
在血管和膽管重建的過程中，原肝的管道系統(tǒng)不允許受到任何損傷。供肝的門靜脈與受體的門靜脈作端側吻合；供肝的肝動脈不應與受體的肝動脈吻合，而是應該經搭橋與腹主動脈吻合；膽管重建采用標準的膽總管空腸Roux-en-Y吻合，這種吻合法的膽漏和吻合口狹窄的發(fā)生率都比較低[15]。
五、原有肝臟疾病的復發(fā)
由于病毒顆粒不但存在于壞死的肝臟中，而且還存在于其他臟器和循環(huán)系統(tǒng)的血細胞中，原位輔助性肝移植后肝炎可能得發(fā)，但復發(fā)率不比標準的原位肝移植高[16]。
六、移植肝的處理
當原肝肝細胞再生、肝功能恢復正常后，有兩種方法處理移植肝：①在保持免疫抑制劑治療的情況下，將移植肝切除；②逐漸減少并停止免疫抑制劑的治療，通過排異反應使移植肝萎縮[17]。從理論上講，這種方法可m.payment-defi.com/wsj/能導致嚴重的排異反應，這時應將移植肝切除。對于年齡大于40歲和手術時已有肝臟再生結節(jié)的病人，術后原肝發(fā)生肝硬化的概率較高。當原肝發(fā)生肝硬化時，則需長期服用免疫抑制劑以維持移植肝功能，如果肝硬化是由于乙型肝炎病毒所致，就有發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險，此時建議將原肝切除。
七、原肝再生恢復的標準
肝功能檢查只能代表兩個肝臟的整體功能，無法區(qū)分肝功能好轉是由于原肝的恢復還是移植肝的功能。肝臟活檢可以發(fā)現(xiàn)肝細胞再生時，肝細胞壞死區(qū)消失，代之以正常的肝細胞，并可見纖維組織的形成，但單一的肝臟活檢并不能代表整個肝實質的情況，連續(xù)的肝臟活檢也許更有意義。原肝體積的增大伴移植肝體積的減少標志著原肝的再生，但體積的變化只是一個粗略的指標。99mTc標記的二甲乙酰苯胺亞氨基雙醋酸（HIDA)閃爍圖是一個比較重要的指標，隨著肝臟細胞的再生，原肝對核素的攝取量和經膽汁的分泌量逐漸增加[18]。
