(一)傳染來源
醫(yī)院內感染的傳染來源是指有病原體存在的處所,包括生物性的傳染源及非生物性的雜物兩類。病人、病原攜帶者、已感染的動物等為生物性傳染源。非生物性傳染來源(雜物)包括病人衣物、食品、醫(yī)療器械、醫(yī)療預防制品及有利微生物生存的環(huán)境等。
1.病人 醫(yī)院為病人集中地,各種病人是醫(yī)院感染最重要的傳染來源。病人排出的膿液、分泌物中的病原體,其致病力較強,常具有耐藥性,容易在另一易感者體內存留。如尿道感染的大腸桿菌,有報告認為其具有對粘膜的特殊親和力,易在粘膜上存活。
2.病原攜帶者 是指攜帶病原體的人或動物。在產房葡萄球菌的傳染來源主要是醫(yī)護人員。該菌聚集在呼吸道粘膜和手表面。自身感染,也是一種帶菌感染,感染的病原體早已在病人體內定植。有的是正常菌群,在腸道、上呼吸道等處寄居。有的是條件致病菌,從外環(huán)境中進入人體,可在人體寄居,一般并不引起臨床癥狀,一旦機體抵抗力降低或由于治療器械經過該部位(如呼吸道、尿道、或靜脈插管、氣管切開或手術等),則可發(fā)生感染。這是醫(yī)院感染的一個特點。因此對m.payment-defi.com/job/一些重癥或免疫機能缺損的病人、進行監(jiān)測性細菌學檢查,及時了解其體內定植菌種類及耐藥情況,對控制醫(yī)院感染有一定意義。
3.動物 動物傳染源在醫(yī)院感染中主要是鼠類。由鼠類污染食品,導致醫(yī)院內鼠傷寒沙門菌感染爆發(fā),已有多次報告。此外變形桿菌、梭狀芽胞桿菌、流行性出血熱病毒等均可由鼠傳播。因此醫(yī)院內注意滅鼠十分必要。
4.醫(yī)院中的某些濕的環(huán)境或液體中適合病原體存活和繁殖。如氣體過濾瓶、空調器、注射器械、血液、血液制品、食物、飲用水等,常可存有病原體,有的病原體還能繁殖,稱為“環(huán)境儲源”。由它們引起的院內感染也稱環(huán)境感染。
(二)傳播途徑
醫(yī)院感染傳播途徑呈多種形式,有空氣傳播、接觸傳播、共同媒介物及生物媒介傳播等四種類型。各種疾病或微生物的播散有各自途徑,控制和預防方法因之www.med126.com不同。
1.空氣傳播 是以空氣為媒介,傳播微生物氣溶膠。一般通過飛沫、飛沫核和塵埃三種方式進行。國內外調查表明,病原體經空氣傳播是醫(yī)院感染的主要途徑之一。如流行性感冒病毒通過空氣飛沫可在全病區(qū)傳播;水痘病毒可使嬰兒室或兒科病房發(fā)生水痘爆發(fā);綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌也可通過塵;蚩諝馕廴緜凇=瘘S色葡萄球菌帶菌者的鼻腔或人體皮膚濕潤部位如會陰部、肛周、腋下、臍部等均可有此菌。人每天總有皮膚鱗屑脫落,帶有金黃色葡萄球菌的皮膚鱗屑粒子可在空氣中懸浮一定時間(數小時至數天)。此種皮膚鱗屑被人吸入后在鼻腔定植;如在手術室內它可直接降落于傷口表面,引起感染,F代外科手術,因高度重視無菌操作,接觸傳播得到了嚴格控制,但術后感染仍不斷出現。目前醫(yī)院空氣消毒狀況不佳。據某地調查,手術室空氣消毒合格率為35.48%,病區(qū)合格率僅為27.16%。1993年健康報報道,沈陽市婦嬰醫(yī)院,由于一產婦感染柯薩奇B族病毒,通過空氣傳播,導致新生兒醫(yī)院感染爆發(fā),在224名新生兒中發(fā)生感染者44名,死亡13人。在加拿大多倫多醫(yī)院由Norwalk樣病毒空氣傳播引起急性胃腸炎爆發(fā),4天內竟有500多名工作人員和49名病人感染(Sawyer報告)。經調查認為感染的發(fā)生很可能是由于患者劇烈的嘔吐、腹瀉,使病毒粒子污染空氣,當被吸入或咽下而引起發(fā)病。
2.接觸傳播 是人與人間傳播的常見方式之一,它分為:①直接接觸傳播,是病人與其他病人或醫(yī)護人員含病原體的分泌物不經外界傳播因素,直接接觸發(fā)生的。在一個病床擁擠的室內,病人的日常生活及醫(yī)療護理中直接接觸是經常發(fā)生的,病室內如有感染者,例如皮膚或傷口化膿性感染、甲型肝炎、感染性腹瀉或鼠傷寒沙門菌感染等,在病人間有時可經直接接觸而引起交叉感染。母嬰之間可由直接接觸而傳播皰疹病毒、沙眼衣原體、淋球菌或鏈球菌等。②間接接觸傳播,其常見的方式為病原體從感染源污染醫(yī)護人員手或病室內雜物(如床單、食具、便器等),再感染其他病人。在這種傳播中,醫(yī)護人員的手起著重要媒介作用。因為手由于工作關系經?赡芙佑|病人的傳染性物質及其污染的物品,很容易再將病原體傳給其他病人或醫(yī)護人員。
醫(yī)院內醫(yī)護人員手及病室內物品的污染率很高。某醫(yī)院一燒傷病房內,醫(yī)護人員的手攜帶綠膿桿菌者為25.9%,大腸桿菌者為22.2%,金黃色葡萄球菌者為14.8%。各種常用物品上綠膿桿菌的檢出率:床上物品為24.40%,醫(yī)護用品為10.54%,洗手槽水龍頭為8.80%,床邊水瓶塞為26.00%,室內地板為25.20%,拖把及抹布為69.20%。
早已證實手的污染是醫(yī)院內產褥熱發(fā)生的主要原因。現在常發(fā)生的導尿管感染、手術切口感染、新生兒皮膚感染等,手是最重要的傳播媒介。因此可以說洗手消毒是切斷接觸傳播的最有效措施,簡便、易行。
接觸傳播也使醫(yī)護人員受感染的機會增加。某地調查發(fā)現醫(yī)院醫(yī)務人員感染病毒性肝炎的機會相當于非醫(yī)務人員的3.47倍。
3.共同媒介物傳播 醫(yī)院中血液、血液制品、藥物及各種制劑、醫(yī)療設備、水、食物等均為病人共用或常用,因其受到病原體污染引起醫(yī)院感染,稱為共同媒介物傳播。這種傳播中最常見的有:
(1)經水傳播:醫(yī)院供水系統(tǒng)的水源,有可能受糞便及污水的污染,未經嚴格消毒即供飲用,或用來洗滌食具等,?梢疳t(yī)院感染的爆發(fā)。醫(yī)院內經水傳播而致傷寒、細菌性痢疾、病毒性腹瀉等瀑發(fā)在國內已有多次報告。
(2)經食物傳播:是由食物的原料、加工、儲運等任何環(huán)節(jié)受污染所致。常見有醫(yī)院內細菌性食物中毒、菌痢、沙門菌病和病毒性肝炎等的爆發(fā)。另外,食物中常可檢出多種條件致病菌,如綠膿桿菌和大腸桿菌等。這些細菌隨食物進入病人體內,在腸道存活,當機體免疫功能低下時可發(fā)生自身感染。
(3)藥品及各種制劑
1)血液及血液制品:輸血可傳播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、弓形體、艾滋病病毒等。既往我國輸血后乙型肝炎感染率約10%,近年來由于采取措施,情況有所好轉。但輸血后發(fā)生丙型肝炎事例則屢有發(fā)生,應引起注意。國外血液制品的危險性已人所共知,曾多次從進口血液制品中檢出艾滋病病毒抗原。因此,凡未經檢驗的血液制品不得使用。
2)輸液制品:可在生產過程和使用中受到病原體污染,多數細菌可在溶液中生長繁殖,使用后可致醫(yī)院感染的爆發(fā)或流行。1976年美國發(fā)生一次由輸液制品污染引起的全國性菌血癥爆發(fā)。由于輸液制劑消毒不合格,國內也曾發(fā)生菌血癥爆發(fā)多起。
3)靜脈高能營養(yǎng)液:國內已廣泛應用。國外曾因白色念珠菌污染而有15%的使用者中發(fā)生致命性感染(該菌可在此液中增殖)。
4)藥品:醫(yī)院中各種口服液及外用藥液中常可檢出綠膿桿菌、克雷伯菌、大腸桿菌、沙雷菌、不動桿菌等條件致病菌。某些動物性藥品,例如從甲狀腺粉劑中曾檢出沙門菌,并引起感染。也有人報告泌尿科洗必泰沖洗液中有假單胞桿菌污染,導致患者發(fā)生尿道感染。
(4)各種診療儀器和設備:醫(yī)院中有許多侵入性診療器械和設備,如纖維內窺鏡、血液透析裝置、呼吸治療裝置、麻醉機、霧化吸入器以及各種導管、插管等。因結構復雜或管道細長、不耐熱力、管道內的污染物(血液、粘液)不易清除,常規(guī)化學方法達不到滅菌要求;有的在使用過程中,常被各種用液污染,如沖洗液、霧化液、透析用液、器械浸泡液等。
鞍鋼八所醫(yī)院對81個輸氧濕化瓶進行細菌學檢測,檢出率為85.19%,其中綠膿桿菌占5.8%,大腸桿菌占11.6%,葡萄球菌占10.1%,黃色球菌占1.4%,其他菌種占7.2%。輸氧濕化瓶污染嚴重。
據統(tǒng)計由器械裝置引起的醫(yī)院感染事例中,導尿管引起的占26%,血液透析裝置占19%,呼吸治療設備占11%,各種靜脈導管、檢測器械或輸液裝置占4%。
另外,通過病房中空調系統(tǒng)而引起軍團感染,國內外均有報告。
(4)生物媒介傳播 在醫(yī)院感染中雖非主要,但在一些蟲媒傳染病流行區(qū)內,醫(yī)院若無滅蟲、滅鼠等措施時,則一些疾病也可在病房中傳播,如流行性乙型腦炎、瘧疾、流行性出血熱、流行性斑疹傷寒等。蠅及蟑螂在病房中可傳播腸道傳染病。
(三)病人易感性
不同病人,其易感性也不同。
一般住院病人,因疾病本身以及各種治療措施,如長期抗生素的治療、應用皮質類固醇藥物、放射治療、抗腫瘤藥物治療、導管插入麻醉等均可使免疫功能降低,而導致醫(yī)院感染。
免疫缺陷病人,不同類型對不同病原微生物敏感性也不相同。體液免疫水平低的病人易感染葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌。細胞免疫缺陷的病人易感染放線菌、霉菌、病毒等(表10-3)。
表10-3 常見影響機體免疫反應的疾病及有關感染菌
疾病及其影響 | 常見感染菌 |
一、影響體液免疫功能 | |
多發(fā)性骨髓瘤 | 鏈球菌、肺炎球菌 |
淋巴細胞性白血病 | 綠膿桿菌 |
淋巴肉瘤 | 卡氏肺孢子蟲、流感桿菌等 |
腎病綜合征 | |
先天性丙種球蛋白過低癥 | |
補體缺乏 | |
脾切除 | |
二、影響細胞免疫功能 | |
霍奇金病 | 肺結核桿菌、李司忒菌、 |
淋巴腫瘤 | 白色念珠菌、皰疹病毒、 |
肉樣瘤 | 卡氏肺胞子蟲、弓形體 |
尿毒癥 | |
三、影響白細胞殺菌功能 | |
髓性白血病 | 葡萄球菌、粘質沙雷菌、 |
慢性肉芽腫病 | 假單胞菌屬、念珠菌屬、 |
燒傷 | 霉菌屬、奴卡(放線)菌屬 |
酸中毒 |
引自王樞群等.醫(yī)院感染學1990.244
老年患者生理防御功能減退,嬰幼兒患者免疫功能發(fā)育尚未成熟,容易發(fā)生感染,其后果往往嚴重。