人體解剖學(xué):第二節(jié)　面部淺層與腮腺區(qū)

一、面部淺層結(jié)構(gòu)

1．皮膚與淺筋膜

面部皮膚薄而柔軟，富于彈性，含有較多的皮脂腺、汗腺和毛囊，是皮脂腺囊腫與癤腫的好發(fā)部位。

淺筋膜薄由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其中頰部脂肪較多稱頰脂體，瞼部皮下脂肪少而疏松，水腫時瞼部出現(xiàn)較早。淺筋膜中的彈性纖維及肌纖維與皮膚真皮層相連，形成皮膚的自然皮紋，面部手術(shù)的切口，應(yīng)盡可能與皮紋一致（圖10-1)。

淺筋膜中有神經(jīng)、血管和腮腺管等穿行，血管豐富，故創(chuàng)傷后愈合快，但出血較多。面部的靜脈與顱內(nèi)靜脈有交通，故面部的感染可能向顱內(nèi)蔓延。

2．面肌

（圖10-2)

面部表情肌屬于皮膚，為一些薄而纖細的肌纖維。一般起于骨或筋膜，止于皮膚。收縮時牽動皮膚，使面部呈現(xiàn)出各種表情。主要分布于面部孔、裂的周圍，如眼裂、口裂和鼻孔周圍�？煞譃榄h(huán)形肌和輻射肌兩種，有閉合或開大上述孔裂的作用。人類面部表情肌較其它動物發(fā)達，而人耳周圍肌已明顯退化。

（一)顱頂肌epicranius闊而薄，由左右各一塊枕額肌組成，它由兩個肌腹和中間的帽狀腱膜構(gòu)成。前方的肌腹位于額部皮下，稱額腹；后方的肌腹位于枕部皮下，稱枕腹。帽狀腱膜galeaaponeurotica很堅韌，連于兩肌腹間，與頭皮緊密結(jié)合，但與深部的骨膜間則隔以疏松結(jié)締組織。枕腹收縮時可向后牽拉帽狀腱膜；額腹收縮時可提眉并使額部皮膚出現(xiàn)皺紋。

圖10-1　皮紋

圖10-2　面肌

（二)眼輪匝肌orbicularis oculi位于眼裂周圍，呈扁橢圓形，收縮時可使眼裂閉合。由于少量肌束附著于淚囊，促使淚液經(jīng)鼻淚管流入鼻腔。

（三)口周圍肌 口周圍肌包括輻射狀肌和環(huán)形肌兩種。輻射狀肌分別位于口唇的上下方，能上提上唇，下降下唇或拉口角向上、下或外等不同方向。環(huán)形肌稱口輪匝肌orbicularisoris，收縮時關(guān)閉口裂。在面頰深部還有一對頰肌，緊貼口腔側(cè)壁粘膜，可使唇、頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮，還可外拉口角。

3．面部淺層的動脈

（一)面動脈facialartery(圖10-3)在舌動脈的上方起自頸外動脈，行向前上，經(jīng)莖突舌骨肌和二腹肌后腹的深面，在下頜三角內(nèi)行于下頜下腺的深面，繞下頜骨體下緣至面部，在咬肌前緣處可觸及入該動脈的搏動，然后斜向前上經(jīng)口角與鼻翼外側(cè)，抵外內(nèi)眥，改名為內(nèi)眥動脈。面動脈行程迂曲，沿途分支有下唇動脈、上唇動脈和鼻外側(cè)動脈。在口、鼻、眼的周圍，兩側(cè)的動脈支吻合豐富。內(nèi)眥動脈在內(nèi)眥部與頸內(nèi)動脈的分支眼動脈有吻合。

圖10-3　面部淺層結(jié)構(gòu)

(二) 顳淺動脈superficial temporal www.med126.comartery（圖10-3)為頸外動脈終支之一，在下頜頸處續(xù)于頸外動脈。經(jīng)顴弓根部的淺面，在顴弓根上方約2-3厘米處，分為額支和頂支，額支前行與額動脈交通，頂支向后行與耳后動脈及枕動脈吻合。

顳淺動脈在上行過程中，先居于腮腺實質(zhì)內(nèi)，發(fā)出面橫動脈在顴弓和腮腺管之間前行，分布于腮腺及咬肌表面，在顴弓上方發(fā)出顴眶動脈，布于眼輪匝肌周圍。

由于顳淺動脈的位置淺而恒定，臨床上常用來測壓及壓迫止血，在治療頜面惡性腫廇時，還可經(jīng)該動脈進行逆行插管，灌注化療藥物。

（三)眶上動脈supraorbitalartery（圖10-3)是頸內(nèi)動脈的眼動脈的分支，在眶內(nèi)分出后，經(jīng)眶上切跡或孔穿孔出，布于額部皮膚及肌肉。

（四)眶下動脈infraorbital artery為上頜動脈的分支，經(jīng)眶下裂、眶下溝和眶下管，最后出眶下孔，布于眶以下的皮膚和肌肉。

（五)頦動脈為上頜動脈的分支下牙槽動脈的末支，自頦孔突出，布于頦部的皮膚和肌肉。

4．面部淺層的靜脈

（圖10-3)

（一)面前靜脈anterior facial vein在內(nèi)眥處起自內(nèi)眥靜脈，位于面動脈的后方，經(jīng)鼻翼及口角的外側(cè)，向后下方繞下頜骨下緣至下頜角的下方，與面后靜脈前支匯合成面總靜脈，穿頸深筋膜注入頸內(nèi)靜脈。內(nèi)眥靜脈與眶內(nèi)的眼上靜脈相吻合，向后與顱內(nèi)和海綿竇相交通。由于面前靜脈無瓣膜，故面部感染可經(jīng)靜脈逆行蔓延于顱內(nèi)，導(dǎo)致海綿竇血栓或顱內(nèi)感染，因此把鼻根與口角之間的三角區(qū)稱為“危險三角”。面前靜脈在口角平面，咬肌前緣處還接受一支面靜脈的回流。

（二)面后靜脈posterior facial vein由顳淺靜脈和上頜靜脈在腮腺深面匯合而成。下行分為前、后兩支，前支與面前靜脈匯合成面總靜脈；后支與耳后靜脈匯合，形成頸外靜脈。

（三)眶上靜脈、眶下靜脈、頦靜脈均與同名動脈伴行，收納同名動脈分布區(qū)的靜脈血。

5．面淺部的淋巴

（圖10-4)

面淺部淋巴管豐富，連成網(wǎng)狀，注入下列淋巴結(jié)。

（一)眶下淋巴結(jié)位于眶下孔附近，主要收納眼瞼和瞼結(jié)膜的淋巴，其輸出管注入下頜下淋巴結(jié)。

（二)頰淋巴結(jié)位于口角附近頰肌表面，主要收納鼻、頰部皮膚和粘膜的淋巴管，其輸出管注入下頜下淋巴結(jié)。

（三)下頜上淋巴結(jié)位于咬肌前緣，面動脈附近，主要收納鼻、頰部皮膚和粘膜的淋巴，其輸出管注入下頜下淋巴結(jié)。

（四)腮腺淺淋巴結(jié)位于腮腺的淺面，收納面外側(cè)部和耳廓前面的淋巴，其輸出管注入腮腺淋巴結(jié)，腮腺深淋巴結(jié)位于腮腺實質(zhì)內(nèi)，收納外耳道、鼓室、咽鼓管、鼻腔后部和頰深部的淋巴管，其輸出管注入頸深淋巴結(jié)。

6．面部的神經(jīng)

（一)面神經(jīng)facialnerve（圖10-3、5、6、9、10)混合性神經(jīng)，大部份纖維為運動性纖維，主要支配面部表情肌；小部分為內(nèi)臟感覺纖維和內(nèi)臟運動纖維。內(nèi)臟感覺纖維分布于舌前2/3的味蕾，感受傳遞味覺刺激。內(nèi)臟運動纖維為副交感纖維，經(jīng)下頜下神經(jīng)節(jié)及翼腭神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元后，節(jié)后纖維支配舌下腺、下頜下腺、淚腺以及腭和鼻腔粘膜腺的分泌。

圖10-4 頭頸部淋巴結(jié)

面神經(jīng)出腦干后進入內(nèi)耳門，經(jīng)過內(nèi)耳道底入面神經(jīng)管，先向前外行，繼而幾成直角轉(zhuǎn)向后方（在轉(zhuǎn)折處有感覺性的膝神經(jīng)節(jié)genieulateganglion)，再經(jīng)前庭窗的上方弓形向下，出莖乳孔，向前穿入腮腺，分為數(shù)支而終。面神經(jīng)的主要分支如下：

（1)巖大神經(jīng)greaterpetrosal nerve

在膝神經(jīng)節(jié)處由面神經(jīng)分出，由內(nèi)臟運動纖維構(gòu)成，經(jīng)過巖大神經(jīng)溝，出破裂孔，再經(jīng)翼管前行抵翼腭窩，在翼腭神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元后，節(jié)后纖維分布到淚腺及腭，鼻腔粘膜腺，支配腺體的分泌。

（2)鐙骨肌神經(jīng)stapedialnerve

為面神經(jīng)行于面神經(jīng)管沿鼓室后壁下降時，在錐隆突后側(cè)發(fā)出的一個細支，支配鐙骨肌。

（3)鼓索chordatympani

是面神經(jīng)在未出莖乳孔前發(fā)出的重要分支，含內(nèi)臟運動和內(nèi)臟感覺纖維，穿過鼓室至顳下窩，加入舌神經(jīng)（三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)的一個分支)。內(nèi)臟感覺纖維（味覺)是膝神經(jīng)節(jié)內(nèi)假單極神經(jīng)元的周圍突，隨舌神經(jīng)分布于舌前2/3的味蕾；內(nèi)臟運動纖維（即副交感神經(jīng))隨舌神經(jīng)至下頜下神經(jīng)節(jié)，換神經(jīng)元后，節(jié)后纖維支配下頜下腺和舌下腺的分泌。

圖10-5面神經(jīng)運動、味覺及副交感纖維（示意圖)

面神經(jīng)出莖乳孔后進入腮腺，在腮腺內(nèi)一段先分為上、下兩干，再分支吻合成叢、由叢發(fā)出的分支呈輻射狀自腮腺上緣、前緣和下端穿出，分布于面部表情肌。

（1)顳支 多為二支由腮腺上緣穿出，越過顴弓中份淺面支配眼輪匝肌上緣及顴肌。

（2)顴支 有3-4支由腮腺上緣穿出與面橫動脈伴行，橫行于顴弓的上方，支配眼輪匝肌下份、顴肌及提上唇肌。

（3)頰支 有3-4支由腮腺前緣穿出，可分為上、下兩主支，上主支平行于腮腺管的上方，下主支位于口角平面，支配頰肌及口周圍肌。

（4)下頜緣支常為一支，于腮腺下端穿出，在頸闊肌深面跨過面動脈及面前靜脈的淺面，沿下頜骨的下緣前行支配降下唇肌與頦肌。

（5)頸支 常為一支，較細，由腮腺下端穿出，向前下行支配頸闊肌。最常見的面神經(jīng)損傷是周圍性損傷，可發(fā)生在內(nèi)耳道、面神經(jīng)管、中耳、或腮腺區(qū)等處，其主要的臨床表現(xiàn)是面肌的癱瘓。但在面神經(jīng)管內(nèi)或內(nèi)耳道處損傷時，除表情肌癱瘓外，還常伴有聽覺過敏。舌前2/3的味覺喪失，淚腺和唾液腺分泌障礙等癥狀。

圖10-6　面神經(jīng)及常見分支類型

（二)三叉神經(jīng)trigeminal never(圖10-3、6、7、)

三叉神經(jīng)分為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)三支，分別經(jīng)眶上裂、圓孔、卵圓孔出顱，穿行于面部各腔、窩中，運動纖維僅含于下頜神經(jīng)中，支配咀嚼肌和與吞咽運動有關(guān)的肌肉；感覺纖維除分布于面深部的各種結(jié)構(gòu)外，還形成皮支，自面顱的孔洞中穿出，分布于相應(yīng)區(qū)域的皮膚，主要有：

（1)眶上神經(jīng)為眼神經(jīng)的末支，與同名血管伴行，由眶上孔穿出至皮下，分布于額前部的皮膚。

（2)眶下神經(jīng)為上頜神經(jīng)的末支，與同名血管伴行，由眶下孔穿出，分布于下瞼、鼻背外側(cè)及上唇的皮膚。

（3)頦神經(jīng) 為下頜神經(jīng)的末支，與同名血管伴行，由頦孔穿出，分布于下唇及頦部的皮膚。

（4)耳顳神經(jīng) 為下頜神經(jīng)的分支，由腮腺上緣穿出，在外耳門前方上行，與顳淺動、靜脈伴行，分布于顳部皮膚，并分出小支布于腮腺。

圖 10-7　三叉神經(jīng)皮支分布區(qū)圖解

二、腮腺咬肌區(qū)

腮腺咬肌區(qū)的前界為咬肌前鋒；后界為乳突、二腹肌后腹上緣及胸鎖乳突肌上份前緣；上界為顴弓及外耳道；下界為下頜骨下緣；深部的莖突至咽、舌諸肌及血管、神經(jīng)；淺面覆以淺筋膜和皮膚。本區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)有腮腺、咬肌、上頜動脈、面神經(jīng)、面后靜脈及頸外動脈等。

此區(qū)的層次不很分明，由淺入深大致為皮膚、淺筋膜、淺層的血管、神經(jīng)分支和腮腺管、腮腺咬肌筋膜、腮腺淺部和穿行于腮腺內(nèi)部及深面的血管、神經(jīng)、咬肌、下頜支以及腮腺深部等。

1．腮腺parotidgland

（圖10-3、8)

（一)位置和分部

是三大唾液腺中最大的一對，位于外耳道的前下方，上平顴弓，下至下頜角，后抵乳突前緣，前緣達咬肌表面。腮腺體積個體差異較大，重15-30克，其形態(tài)不規(guī)則，約呈楔形，楔形的底位于淺面，尖向前內(nèi)適對咽側(cè)壁，由于腮腺包繞在咬肌、下頜支和翼內(nèi)肌的后方，故可將腮腺分為淺部、深部及峽部。淺部覆蓋于下頜支和咬肌后份的淺面，呈三角形；深部位于下頜支深面，呈錐體狀突向咽側(cè)壁。當(dāng)深部發(fā)生腫瘤時，因位置較深從表面不易察覺，從口腔內(nèi)咽側(cè)壁上可見隆起。淺部和深部的連接處為峽部，位于下頜支的后緣。

（二)腮腺導(dǎo)管parotid duct

長約3.5-5厘米，由腮腺前緣發(fā)出，距顴弓下緣約1厘米處橫行向前，經(jīng)咬肌淺面至該肌的前緣，繼而以直角轉(zhuǎn)向內(nèi)方m.payment-defi.com/wsj/，穿過頰脂體及頰肌、開口于頰粘膜上的腮腺管乳頭，此處適對上頜第二磨牙。由耳輪腳向鼻翼和口角連線中點作一連線，該線的中1/3即腮腺管的表面投影。與腮腺管伴行的有面神經(jīng)的頰支，面橫動、靜脈。副腮腺多位于于腮腺管起始部上方，導(dǎo)管匯入腮腺管，其出現(xiàn)率約為20%。

2．腮腺咬肌筋膜

腮腺咬肌筋膜來自頸深筋膜的淺層，在腮腺的后緣分成淺、深兩層，包繞腮腺形成腮腺鞘。在腮腺前緣淺、深兩層筋膜又合為一層，覆于咬肌的表面，叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的淺層特別致密，并發(fā)出許多小隔將腮腺分為許多小葉，因而腮腺發(fā)炎化膿時，表面不易摸出搏動；深層較為薄弱，因而膿液易向深部擴散。

3．腮腺與面神經(jīng)關(guān)系

（圖10-3、9、10)

由于面神經(jīng)在顱外的行程中穿經(jīng)腮腺，故以腮腺為準(zhǔn)將之分為三段。

（一)腮腺前段是以莖乳孔至進入腮腺以前的一段，長約1-１.5厘米。在乳突前緣中點，主干距皮膚表面約2-3厘米，此處可顯露面神經(jīng)干。

（二)腮腺內(nèi)段在腮腺內(nèi)面神經(jīng)通常分為上、下二干，上干較粗，下干略細。由兩干發(fā)出若干分支，互相交織成網(wǎng)。此段面神經(jīng)位于頸外動脈和面后靜脈的淺面，腮腺發(fā)生炎癥或腫瘤時，可壓迫面神經(jīng)，產(chǎn)生面癱。

（三)腮腺后段由腮腺內(nèi)的面神經(jīng)網(wǎng)發(fā)出的9-12個分支，分成顳、顴、頰、下頜緣和頸等5組從腮腺淺部的前緣、上緣和下端穿出，呈扇形分布，支配表情肌。

4．腮腺的毗鄰及穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)

（圖10-3、9、10)

腮腺的上緣鄰接顴弓、外耳門道及顳下頜關(guān)節(jié)。由前向后有面神經(jīng)顳支、灄淺動、靜脈、耳顳神經(jīng)穿出腮腺上緣。腮腺的前緣緊貼咬肌表面，自上而下有面神經(jīng)顴支、面橫動、靜脈、面神經(jīng)的頰支的上主支、腮腺管及面神經(jīng)頰支的下主支穿出。腮腺的下端有面神經(jīng)的下頜緣支、頸支與面后靜脈穿出。腮腺的后緣鄰接乳突前緣、二腹肌后腹及胸鎖乳突肌的上份。腮腺的淺面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴結(jié)、還有耳大神經(jīng)的前支越過。腮腺的深面有許多主要血管神經(jīng)，如頸內(nèi)動、靜脈、舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)，以及附著于莖突上的肌肉。以上結(jié)構(gòu)總稱“腮腺床”。

圖10-8　腮腺和面?zhèn)葏^(qū)不平斷面（右側(cè)，上面觀)

圖10-9　穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)

圖10-10　腮腺及穿經(jīng)其中的血管、神經(jīng)

縱行穿過腮腺的結(jié)構(gòu)有頸外動脈、顳淺動靜脈、面后靜脈及耳顳神經(jīng)；橫行穿過腮腺的結(jié)構(gòu)有面神經(jīng)的分支、上頜動、靜脈、面橫動、靜脈等。

面部淺層和腮腺肌區(qū)的解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

（一)自額前正中發(fā)際上3厘米處始，沿中線向下經(jīng)鼻背，再繞鼻翼作環(huán)形切口，繼沿人中向下至唇緣，環(huán)繞口裂至下唇緣正中，再沿頦部正中向下切至下頜骨下緣；

（二)由口角向兩側(cè)至耳屏；

（三)沿下頜骨下緣切至耳垂根部；

（四)從鼻根向兩側(cè)至眼內(nèi)眥，繞瞼裂環(huán)形切至眼外眥，繼向后外切至耳廓根部的上緣。

（五)面部皮膚較薄切口切勿過深，將皮瓣向外側(cè)翻起。

2．分離面肌

皮瓣翻起時即可見至深面的表情肌。瓣認眼輪匝肌、口輪匝肌、額肌，頸闊肌有纖維止于口角。其余小肌不必一一辨認。用剪刀和鑷子邊觀察邊修凈。修肌肉時切勿損傷血管神經(jīng)。

3．修凈并追蹤面動脈和面前靜脈

在頸部找到面動脈的起始處，向上追蹤其行程和分支找出位于面動脈后方的面前靜脈，并找出上、下唇動脈、內(nèi)眥靜脈和面深靜脈。

注意切勿切斷與上述動、靜脈交叉的面神經(jīng)分支。

4．解剖腮腺鞘淺層

修凈腮腺表面，注意其表面有無腮腺淋巴結(jié)。觀察腮腺鞘淺層及其向腮腺實質(zhì)伸入的小隔。

5．修凈并追蹤腮腺管

在顴弓下方約一橫指處，腮腺前緣找出腮腺管，向前追蹤并觀察穿過頰部的情況。

6．分離自腮腺穿出的諸結(jié)構(gòu)

在腮腺的上緣找出面神經(jīng)的顳支、顳淺動、靜脈、三叉神經(jīng)的耳顳神經(jīng)；在腮腺前緣腮腺導(dǎo)管的上、下方找出面神經(jīng)頰支的上、下主干：在頰支上干的上方，有面橫動、靜脈及跨越顴骨向前上方走行的面神經(jīng)顴支；在腮腺下端找出面神經(jīng)下頜緣支、頸支、面后靜脈。

7．分離三叉神經(jīng)的皮支及其伴行血管

在眶上緣內(nèi)、中1/3交界處作一縱切口，剝開眼輪匝肌，找出眶上神經(jīng)及伴行的動、靜脈。

在眶下緣中點下方約1厘米左右處，在上唇方肌深面找出眶下神經(jīng)及伴行的動、靜脈。

在下頜骨體距中線2-3厘米做一橫切口向上翻起周圍組織，找出額神經(jīng)及伴行的動、靜脈。

8．解剖面神經(jīng)腮腺內(nèi)段

沿著面神經(jīng)的分支，將腮腺淺部向后翻起，顯露和修凈面神經(jīng)腮腺內(nèi)段的神經(jīng)網(wǎng)，并追蹤至其主干。在面神經(jīng)各分支的深面找出面后靜脈、頸外動脈主干，沿頸外動脈向上追蹤出顳淺動脈，在下頜頸的后方找出上頜動脈，只找出起始段即可。暫不追蹤。

9．解剖頰肌

在頰部的咬肌前緣和上下頜之間除去頰脂體，觀察頰肌的位置注意起止情況。