一、太陽水飲
陳修園醫(yī)案:嘉慶戊辰,吏部謝芝田先生會親,患頭項強痛,身疼心下滿,小便不利。服表藥無汗,反煩,六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病。諦思良久,曰:前病在無形之太陽,今病在有形之太陽。
但使有形之太陽小便一利,則所有病氣俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣。用
桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯,一服遂瘥。
(《長沙方歌括》1982:76)
按語:頭項強痛,服解表藥無效,知非表證,觀其有小便不利一癥,又見心下滿,則為水氣內(nèi)停之候。蓋水邪內(nèi)停于膀胱,郁遏其經(jīng)脈中陽氣,陽遏而經(jīng)脈不利,故可見頭項強痛、身疼等外證,看似表證而實非表證;水凝氣結(jié),里氣不和,則見心下滿等里證,似里實并非里實。所以本證汗下皆不宜用,當(dāng)用利小便之法,而使經(jīng)氣外達(dá)則愈。
二、
癲癇 李克紹醫(yī)案:王某某,女,約50歲;颊呓(jīng)常跌倒
抽搐,昏不知人,重時每月發(fā)作數(shù)次,經(jīng)西醫(yī)診斷為“癲癇”,多方治療無效,后來學(xué)院找我診治。望其舌上,一層白砂苔,干而且厚。觸診胃部,痞硬微痛,并問知其食欲不佳,口干欲飲,此系水飲結(jié)于中脘,但病人迫切要求治療癇風(fēng),并不以胃病為重。我想,癲癇雖然是腦病,但是腦部的這一興奮灶,必須通過刺激才能引起發(fā)作,而引起刺激的因素,在中醫(yī)看來是多種多樣的,譬如用中藥治癲癇,可以選用怯痰、和血、解郁、理氣、鎮(zhèn)痙等各種不同的方法,有時都能減輕發(fā)作,甚
至可能基本痊愈,就是證明。本患者心下有宿痰水飲,可能就是癲癇發(fā)作的觸媒。根據(jù)以上設(shè)想,即仿
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯意……
處方:茯苓,白術(shù),
白芍,炙
甘草,
枳實,
僵蠶,
蜈蚣,
全蝎 患者于一年后又來學(xué)院找我看病,她說,上方連服數(shù)劑后,癲癇一次也未發(fā)作,當(dāng)時胃病也好了,F(xiàn)今胃病又發(fā),只要求治療胃病云云。因又與健脾理氣化痰方而去。
(《
傷寒解惑論1978)
按語:于本案足見辨證求因,審因論治之重要。
三、胃院痛
畢明義醫(yī)案;徐某某,男,27歲,1989年8月29日初診。上腹部疼痛18年,加重2年;颊咦9歲之時因含水餃過多而當(dāng)即感到院腹脹滿,同時
腹瀉,經(jīng)治腹瀉已止。從此之后,腹部經(jīng)常脹滿,吐酸水,飲食明顯減少,反復(fù)
吐血、
便血,曾因上
消化道出血而手術(shù)治療,術(shù)后胃皖疼痛仍反復(fù)發(fā)作,多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特靈、保和九、
參苓白術(shù)丸等藥物,效果不顯,進來診?淘\:不但空腹時疼痛,而且每因飲食入胃之后,即刻疼痛,有時即便飲入
西瓜汁亦感疼痛,更為甚者,每固飲水、或飲茶后即感心口隱隱而痛。若仰臥時,上腹部自感脹滿,如有物堵其間,大便排解無力。面包萎黃,精神萎靡不振。舌質(zhì)稍淡,舌體大,苔薄白、微黃而滑,邊有齒印。右脈浮弦,關(guān)虛大,左脈沉弦。診為胃皖痛,屬脾
胃氣虛型。給以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯:
炙甘草15克,白芍50克,白術(shù)50克,茯苓50克,
大棗30克,生
姜50克。
3劑后疼痛減其大半,飲食較前增多,脹滿已明顯減輕,宗上方仍服3劑,疼痛己止,脹滿已除。為鞏固療效,仍服上方10劑,而疼痛一直不發(fā)。
(中國醫(yī)藥學(xué)報1990;(5),49—50)
按語:本案
胃脘痛屬虛證,以久病體虛,空腹疼痛,痛而喜按,脈虛氣怯為辨。以本方治療,似不符臨床之常規(guī)。其實,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯其主癥即是“心下滿,微痛”,而關(guān)鍵是其“微痛“一癥!拔⑼础,即微微而痛,乃隱痛之變詞,隱痛為虛性疼痛,多為脾胃氣虛所致。至于“心下滿”癥,有有形和無形之分。無形之滿,多病在氣,常為肝氣橫逆犯胃;有形之滿,多病在積,常為水積和食積。然不論何型之“滿”,都必須依據(jù)“病者腹?jié)M,按之不痛為虛”(《金匠要略》)者,方可應(yīng)用此方。
本方主治及配伍,正為“心下滿,微痛”而設(shè)。方中茯苓、白術(shù),一治水積,一治食積,二藥相伍,健脾利濕,以去“心下滿”;炙甘草、白芍相配,酸甘化陰,緩急止痛;
生姜行氣散水;大棗補脾和營。本方以補為主,兼以攻實,對虛中挾實之“微痛”和“心下滿”,較為適宜,臨床不妨一試。
四、流感
董岳琳醫(yī)案;一親友,年歲頗高,染上流感,癥狀見鼻塞頭脹,喉癢
咳嗽。病人自用
桂枝湯重用桂枝、生姜、甘草加
蘇葉、
細(xì)辛無效,邀我會診。診察所見:患者除上述癥外,痰多而伴胸悶,胃脹欲嘔,投以下方:
桂枝6克,
赤芍9克,甘草6克,大棗4枚,
厚樸花9克,
法夏9克,茯苓12克,白術(shù)12克。
服藥2劑,病愈。
(新醫(yī)學(xué)1975;<3):159)
按語:表兼痰飲內(nèi)停,故單解表而不除,用桂枝湯以解外,加茯苓、白術(shù)、
半夏、厚樸以健脾化飲,和胃化痰。本案沒去桂枝,乃因表邪仍在,故應(yīng)表里同治。
五、惡寒不解劉亞光醫(yī)案:李某某,男,58歲,1989年3月14日初診;颊哂1989年春節(jié)期間偶感風(fēng)寒復(fù)傷油膩,致
頭痛咳嗽,惡寒無汗等癥。曾服APc、
安乃近等西藥,并迭進中藥解表發(fā)汗之劑,始終不得汗解,反覺頭痛惡寒等癥加劇。診見頭痛項強,骨節(jié)酸楚,惡寒特甚,雖重裘棉帽毛靴加身,仍嗇嗇寒顫。伴咳嗽引胸脘掣痛,痰多易咯,初吐白稠痰,繼則痰稀如水,脘悶納呆,舌苔白潤,根部較厚,脈浮而緊。據(jù)脈癥分析,當(dāng)屆風(fēng)寒束表,肺氣失宣,遂疏
葛根湯加味與服。
詎料次日復(fù)診告謂:服藥后又啖熱粥一碗,并重棉溫覆良久,僅覺身熱片時,仍未得汗,而諸癥如故。余甚疑慮,再三詢之,除前癥仍在外,尚有小便頻澀,量少色黃一癥,乃悟為水氣內(nèi)停,太陽經(jīng)氣被阻,不能敷布肌表之故!秱摗吩疲骸胺鹬蛳轮,仍頭項強痛,翕翕
發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之!比淮死颊,無發(fā)熱之癥,而有惡寒之征,是水停經(jīng)滯之甚者。故用該方而不去掛,以利通陽,且苓術(shù)得桂枝,其利水之力更勝;復(fù)因其咳嗽痰多,納呆脘悶,又加
杏仁、
白蔻以利宣化上中
二焦氣機,助苓術(shù)利水化濕。遂疏方為:
桂枝9克,白芍9克,茯苓12克,白術(shù)10克,杏仁9克,炙甘草3克,白蔻6克(后下),生姜10克,大棗5枚。水煎2次,取汁混合,分3次溫服。
3月16日三診:上方一服約半時許,小便遂通,半日間共解小便9次,溺清長而無滯澀之苦,惡寒始罷,諸癥亦隨之而減。今僅微咳頭脹,前方去桂枝并減其量,再劑而瘥。
(國醫(yī)論壇19915<2)‘封四)
按語:風(fēng)寒在表,自當(dāng)汗解,然本案累經(jīng)發(fā)汗,而終不能愈,則非表邪所為。觀其證除惡寒外,尚有痰多、脘悶、納呆、苔白、脈緊之表現(xiàn),乃痰水內(nèi)停之故也。痰水內(nèi)停,遏阻太陽經(jīng)氣外達(dá)而致惡寒,雖有表證,而以里證為主,里氣不通,表亦難和。正如《傷寒醫(yī)訣串解》所說:“因膀胱之水不行,營衛(wèi)不調(diào),不能作汗……是水在下焦。”故治當(dāng)“引而竭之”,用流利小便之法,自可奏效。
-----------以下節(jié)錄自劉渡舟先生《學(xué)習(xí)中醫(yī)的點滴體會》一文,其中陳修園案在本帖一樓“一、太陽水飲”案即是,為求劉渡舟先生文章完整,不避重復(fù)。
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《傷寒論》第 28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桂是去芍之誤。從此,遵其說者大有人在,形成了去桂和去芍的兩種觀點而糾纏不清。我想通過以下兩個病例,證實桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實無誤,使這個問題得到澄清。
(1) 陳修園在清嘉慶戊辰年間,曾治史部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項強痛,身體不適,心下發(fā)滿。問其小便則稱不利。曾吃過發(fā)汗解表藥,但并不出汗,反增加了煩熱。
切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽、陽明兩經(jīng)合病。然諦思良久,始恍然而悟,知此病前在太陽無形之氣分,今在太陽有形之水分。治法,但使有形之太陽小便一利,使水邪去而經(jīng)氣達(dá),則外證自解,而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,服一劑而瘥。
(2) 我校已故老中醫(yī)陳慎吾,生前曾治一低熱不退的患者,經(jīng)多方治療,而終鮮實效。切其脈弦,視其舌水,問其小便則稱不利。
陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄、外郁陽氣、不得宣達(dá)的發(fā)熱證,與《傷寒論》第 28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,三劑小便暢利,發(fā)熱隨之而愈。
-----------感謝二位先生的明言,