物理診斷學:第五節(jié)　泌尿生殖系統(tǒng)核醫(yī)學檢查法

一、放射性核素腎圖

目前多用¹³¹I標記的鄰碘馬尿酸（¹³¹I－OIH)作為示蹤劑，在以“彈丸”方式作靜脈注射之同時，用腎圖儀的兩個探頭分別對準左、右腎區(qū)，描記腎臟濃聚和排泄示蹤劑的時間－m.payment-defi.com/job/放射性升降曲線，稱為放射性核素腎圖。

1.基本原理及正常腎圖：¹³¹I－OIH隨血流進入腎臟后，被腎小管上皮細胞吸收，繼之分泌入腎小管腔內(nèi)，由尿液沖刷至腎盂，經(jīng)輸尿管排入膀胱，從描記的腎圖曲線及由它計算出的多項指標，可判斷分側(cè)腎的功能狀態(tài)及上尿路通暢情況。

正常人左、右兩腎曲線的形態(tài)和高度基本相似，包括以下三段（見圖16-5-1)

圖6-5-1腎圖分析

（1)示蹤劑出現(xiàn)段（a)：系靜脈注射¹³¹I－OIH后10sec左右出現(xiàn)的急劇上升段，其高度在一定程度上反映腎臟的血流灌注量。

（2)聚集段（b)：呈迅速斜行上升，5min內(nèi)達高峰，平均峰時2～3min。上升的高度和速率主要反映腎有效血漿流量和腎小管細胞的功能。

（3)排泄段（c)：其前部下降斜率與b段上升斜率相近，下降至峰值一半所需時間少于8min，c段下降的速率主要反映尿流量的多少，和包括腎小管在內(nèi)的上尿路通暢情況。

2.異常腎圖的類型及其臨床意義：

（1)持續(xù)上升型：a段基本正常，b段持續(xù)上升，于檢查結束時（注射后15～20min)也未見下降的c段。此型出現(xiàn)在單側(cè)者，多見于急性上尿路梗阻；出現(xiàn)在雙側(cè)者，多見急性腎功衰竭少尿期，或繼發(fā)于下尿路梗阻所致的雙側(cè)上尿路引流不暢。

（2)高水平延長型：a段基本正常，b段上升不明顯且基本維持在同一水平，亦不見下降的c段。多見于上尿路梗阻伴明顯腎盂積水。

（3)拋物線型：a段正�；蛏缘�，b段上升緩慢，峰時后延，c段下降緩慢，峰形圓鈍。主要見于脫水、腎缺血、腎功受損、上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。

（4)低水平延長型：a段低，無b段，于檢查期基本維持在同一水平。常見于腎功能嚴重受損也可見于慢性上尿路嚴重梗阻。

（5)低水平遞降型：a段低，無b段，只見放射性遞降。見于腎功能極差或無功能，或腎缺如。

（6)階梯狀下降型：a、b段基本正常，c段呈規(guī)則的或不規(guī)則的階梯狀下降。見于因疼痛、精神緊張、尿路感染、少尿或臥位等所致的上尿路痙攣；也可見于有尿返流的患者。

3.對腎圖可進行定量分析，常用指標及其計算方法和正常值見表16-5-1。表中各符號所代表的指標見圖16-5-1

表16―5―1

4.腎圖的臨床應用：①診斷上尿路梗阻，追蹤觀察尿道通暢情況和腎功的變化；②測定分腎功能，篩選腎性高血壓；③急性尿閉的鑒別診斷；④移植腎的監(jiān)測；⑤檢查腹部腫塊與腎臟的關系。

二、泌尿系統(tǒng)動態(tài)顯像

1.顯像方法：靜脈注射快速通過腎臟的顯像劑，如^99mTc-DTPa 370 MBq（3～10mci)或^99mTc-EC 148～185MBq，用γ相機以1幀/min的速率，對后腰部及盆腔部，連續(xù)采集20min。根據(jù)雙腎系列圖像，利用計算機感興趣區(qū)技術，可生成雙腎時間放射性曲線，即為放射性核素腎圖。由于本法所得腎圖是由所見腎影的放射性計數(shù)計算得到的，不存在由于探測器對位不準造成的失真問題，故比用腎圖儀描記的腎圖可靠。利用特別設計的操作規(guī)程和計算機軟件，還可同時獲得總的和分側(cè)的腎有效血漿流量（ERPF)和腎小球濾過率（GFR)等腎功能參數(shù)。

2.正常所見：靜脈注射顯像劑后3min左右腎影清晰顯示，3～5min后腎影周邊的放射性逐漸減低，而腎盞腎盂部位放射性漸增，輸尿管僅隱約可見，隨之膀胱影像逐漸增濃。20min時腎影基本消退，大部分顯像劑集中在膀胱內(nèi)，用力逼尿時，輸尿管和腎區(qū)無放射性計數(shù)增加的現(xiàn)象。

3.異常影像類型及其臨床意義

（1)腎臟不顯影：表明該腎功能和/或血流量灌注近于消失，或提示該側(cè)腎先天性缺如。

（2)腎影出現(xiàn)或消退均延遲：提示該腎功能和/或血流灌注明顯受損。與健側(cè)腎影相比較，往往出現(xiàn)時相上的顛倒，即患側(cè)腎影開始時比健則淡，濃集延遲，而后當健側(cè)腎影消退時，患側(cè)腎影反而變濃，稱作“倒相”。

（3)腎實質(zhì)影像持續(xù)不退，而腎盞腎盂中放射性無增高之勢，這表明顯像劑滯留于腎實質(zhì)內(nèi)。這可能由于原尿生成明顯減少，或由于彌漫性腎小管管腔內(nèi)淤塞。

（4)腎盞、腎盂或輸尿管影像擴大且消退緩慢，提示尿路梗阻和擴張，擴張影像的下端即為梗阻部位。

（5)在泌尿系統(tǒng)以外出現(xiàn)放射性影像；輸尿管腸道造瘺術后可有此表現(xiàn)，無此手術史者提示有尿瘺存在。

三、腎靜態(tài)顯像

1.顯像方法：靜脈注入慢速通過腎臟的顯像劑，如^99mTc－DMSA可較長時間地濃集在腎實質(zhì)內(nèi)，1h后行后腰部γ照相即可采集到腎實質(zhì)的靜態(tài)影像。

2.正常所見：雙腎呈蠶豆狀，中心平第1～2腰椎，兩腎縱橫呈“八”字形。腎影周邊的放射性較高，中心和腎門處放射性較低，放射性分布基本均勻，兩側(cè)腎影基本對稱。

3.（1)了解腎臟位置、大小和形態(tài)有無異常，如腎下垂、腎萎縮、腎畸形等；（2)探查腎內(nèi)有無占位性病變，如、腫瘤、囊腫、膿腫等，表現(xiàn)為腎影增大，形態(tài)失常，腎內(nèi)見局限性放射性稀疏或缺損區(qū)；（3)檢查腎臟缺血性病變，如腎動脈狹窄時，可見腎體積縮小，放射性分布普通稀疏；腎梗塞時，可見局限性放射性缺損區(qū)；（4)了解腹部腫塊與腎臟的關系；（5)腎移植術后的監(jiān)護。

四、放射免疫分析法在泌尿生殖系疾患診斷上的應用

1.人絨毛膜促性腺激素（HCG)的檢測：HCG由胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細胞合成與分泌，它是由α和β兩個亞單位組成的糖蛋白激素，α亞單位與TSH、LH等有交叉反應，而β亞單位的特異性較強，能更準確反映HCG在血、尿中的含量。臨床上主要用于：①診斷早孕，準確可靠②對葡萄胎和絨毛膜上皮癌進行診斷和隨訪，術后監(jiān)護及化療效果的判定等；③宮外孕，當血中HCG升高但人流術未見絨毛者，應考慮宮外孕的可能；④先兆流產(chǎn)的處理依據(jù)，根據(jù)HCG上升或下降，決定保胎或按難免流產(chǎn)處理；⑤在計劃生育中，可通過HCG水平的變化來判斷引產(chǎn)效果。血中HCG的正常值<10μg/L，HCG－β的正常值<3.1μg/L。

2.β2-微球白（β2-mG)的檢測：β2-mG是人體內(nèi)幾乎所有的有核細胞合成的微小球蛋白，分泌入血后，可被腎小球濾過，由近端腎小管重吸收和分解，少量由尿排出。正常人血清中β₂-mG<2.6mg/L，尿液β₂-mG<0.28mg/L。急、慢性腎小球腎炎，尿毒癥，腎功衰竭等病例血清β₂-mG均有不同程度的升高，主要反映腎小球濾過功能受損，以腎小管病變?yōu)橹鞯摩?sub>2-mG明顯升高，惡性淋巴瘤、胃癌、肝癌等惡性腫瘤細胞能釋放較多的β_2-mG而引起血中β₂-mG增高，故此項檢測也可用于癌癥的輔助診斷。

3.前列腺酸性磷酸酶（PAP)的檢測：PAP是前列腺上皮細胞分泌的一種糖蛋白，正常成人血中含量極微（0～2.5μg/L)。前列腺癌患者血中PAP濃度有明顯增高，故檢測PAP可用于前列腺癌的診斷、予后判斷和療效觀察。

4.垂體－性腺軸激素的檢測：對包括促黃體生成激素（LH)，促卵泡成熟激素（FSH)、垂體泌乳素（PRL)、雌二醇（E2)、孕酮及睪酮等多項激素的聯(lián)合檢測、已成為判斷下丘腦－垂體－性腺軸功能的重要方法。臨應上可用之評價卵巢的排卵和黃體功能，對月經(jīng)異常、不孕癥等進行鑒別診斷，還可用之評價妊娠狀態(tài)，及作內(nèi)分泌治療的監(jiān)測，對診斷垂體瘤也有很大價值。

(1)LH與FSH：兩者皆由垂體前葉產(chǎn)生，呈脈沖式分泌，有明顯的日內(nèi)和日間差異。在女性，F(xiàn)SH可促進卵泡成熟，是診斷不孕癥的重要項目。月經(jīng)中期的LH高峰可促成排卵，在予測排卵時間上具特殊重要性。LH與FSH在月經(jīng)周期中呈同步變化，常同時檢測，其正常參考值可參見表16－5－2及表16－5－3。

表16－5－2

表16－5－3

（2)PRL：由垂體前葉產(chǎn)生，成人女性的正常值在4～21μg/L范圍，妊娠后血中PRL水平漸增，分娩前達高峰（<410μg/L)，哺乳期進一步增加，對泌乳的開始及維持起重要作用，對診斷垂體瘤和泌乳綜合征有特殊重要價值。

（3)E₂：由卵巢產(chǎn)生，是生物活性最強的雌激素。E₂測定主要用于青春期前內(nèi)分泌疾病的鑒別診斷，和月經(jīng)異常時對卵巢功能的評價。女性的正常參考值（ng/L)：青春期前0～8，成人24～315，絕經(jīng)期0～32，妊娠期至32,000，HMG治療者350～750。

（4)孕酮：主要用于確定排卵、孕激素治療的監(jiān)測和早期妊娠狀態(tài)的評價，在判斷黃體功能狀態(tài)上具有特別重要的意義。在月經(jīng)周期中，孕酮的濃度（μg/L)：濾泡期0.14～1.61。排卵期后明顯上升，黃體期達2.41～31.2，并與血中E₂的增加平行。妊娠足月時可高達150～200。