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醫(yī)師交流:熟地黃重劑應(yīng)用探討【轉(zhuǎn)帖】

本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/12 07:12 編輯 m.payment-defi.com/job/

地黃重劑應(yīng)用探討
□ 仝小林 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院
熟地黃主滋陰養(yǎng)血,善補(bǔ)真陰,可治療諸勞虛損,陰虛陽(yáng)虛俱可應(yīng)用。依張景岳之言,則對(duì)于外感表證、嘔吐、泄瀉痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可應(yīng)用。
●今人不敢用大劑量熟地黃,恐其滋膩礙胃,殊不知對(duì)于急危重癥,只有大劑量用之,使陰血充足,陽(yáng)氣才能有所依附,才不至于脫陷。只要對(duì)證,即可放膽用之,亦可從小劑量開(kāi)始逐漸加量,少則30克,多則90克、120克不等。
應(yīng)用概要
大補(bǔ)真陰,熟地黃最宜。張景岳善用熟地黃治療多種疾病,不論外感、內(nèi)傷、寒熱、虛實(shí),每多應(yīng)用熟地黃,極大程度地?cái)U(kuò)大了其應(yīng)用范圍。如左歸飲、右歸飲治腎之真陰真陽(yáng)不足,金水六君煎滋腎健脾化痰治肺腎不足之痰喘;三氣飲治風(fēng)濕痹證;濟(jì)川煎治老年虛性便秘;固陰煎治陰虛滑瀉;胃關(guān)煎治脾腎虛寒之久瀉;化陰煎治小便癃閉、淋濁等癥;五物煎或決津煎治婦人血證;胎元飲治婦人胎動(dòng)不安;贊玉丹治男子陽(yáng)痿不育;六物煎治小兒痘發(fā)不暢;理陰煎、大溫中飲治真陰虛弱、外感風(fēng)寒之證;六味回陽(yáng)飲治元陽(yáng)之將脫;當(dāng)歸煎治外科瘡瘍邪毒等。
然而,對(duì)于熟地黃的應(yīng)用,尤其是對(duì)于景岳治療痰涎痞滿、虛寒泄瀉之證仍重用熟地黃,有許多醫(yī)家提出了異議,指出熟地黃滋膩礙脾,有痰濕者不宜。如《本草蒙荃》云:“夫補(bǔ)血?jiǎng),無(wú)逾地黃、當(dāng)歸,若服過(guò)多,其性纏滯,每于胃氣亦有虧爾!薄侗静菔鲢^元》引繆仲淳語(yǔ)曰:“凡胸膈多痰,氣道不利,升降窒息,藥宣通者,湯液中禁用熟地!痹谂R床上受此影響而畏用熟地者更眾。
對(duì)于熟地黃之“滋膩”、“膩膈生痰”,張景岳認(rèn)為,“脾主濕,濕動(dòng)則生痰”,“痰之化無(wú)不在脾,而痰之本無(wú)不在腎”,“治痰者,求其本,痰無(wú)不清”。所以景岳之金水六君煎,以熟地黃滋補(bǔ)腎陰為主,以治痰之本,合二陳湯健脾化痰之源以消痰。
清代陳士鐸也糾正了這個(gè)論點(diǎn),給予了相應(yīng)的論述:“或謂熟地至陰之藥,但其性甚滯,多用之而膩膈生痰,萬(wàn)一助痰以生喘,亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五臟之異。痰出脾、肺者,用熟地則助其濕,用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、腎者,舍熟地又何以逐之耶!鼻宕t(yī)王旭高則明確指出熟地黃能消虛痰:“虛者乃平素肺腎內(nèi)虛,肅降攝納無(wú)權(quán),脾胃氣弱,不克化飲食精微,即痰飲之類(lèi)……夫熟地最能消虛痰,以其能填補(bǔ)腎氣而化無(wú)形之痰也。”對(duì)痰喘日久有腎虛者,不論是否夾有痰濕,即使有“舌苔黃濁不化”,熟地黃亦在所不忌,且大劑重投,認(rèn)為“肝腎之虛大著,當(dāng)以攝納為要”,并且告誡后學(xué)“勿嫌膩膈而畏之”。因此熟地黃不僅能滋陰養(yǎng)血,補(bǔ)腎強(qiáng)精,更能納氣歸元,消虛痰餌。張景岳的貞元飲即以熟地黃為主藥大補(bǔ)腎中元?dú)猓巍皻舛趟拼,呼吸急促,提不能升,咽不能降,氣道噎塞,?shì)急垂!敝Y,而金水六君煎更是開(kāi)補(bǔ)腎化痰、治上實(shí)下虛喘癥之先河。
熟地黃真的膩膈嗎?熟地黃味厚,質(zhì)黏膩,礙胃助濕,確有其事,但不能籠統(tǒng)言之,即使古人言此也是指胃虛或痰飲內(nèi)盛等特別情況而言。南京中醫(yī)藥大學(xué)張成銘先生認(rèn)為,對(duì)脾胃濕盛、中虛氣滯者,熟地黃的確會(huì)滯氣呆運(yùn),助濕生痰,反增腹脹納呆之弊,而對(duì)痰濁在肺、脾胃運(yùn)化正常者,則無(wú)此弊端。而就“虛痰”來(lái)說(shuō),則非熟地黃不能消,再者臨證對(duì)虛實(shí)夾雜之痰喘患者,常補(bǔ)腎化痰并舉,潤(rùn)燥同進(jìn),故而并不見(jiàn)熟地黃膩膈礙胃、助濕生痰之弊。
筆者認(rèn)為,熟地黃主滋陰養(yǎng)血,善補(bǔ)人身之真陰,可治療諸勞虛損,陰虛陽(yáng)虛俱可應(yīng)用。依景岳之言,則對(duì)于外感表證、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等病皆可用。氣機(jī)阻滯、痰濕水泛、脾虛成泄、外邪束表等證,也絕不是忌之慎之,只要合理配伍,便可化弊為利。
重用理論依據(jù)
張景岳堪為善用熟地黃之第一人。他從維護(hù)人體元陰與元陽(yáng)之理,推崇熟地黃。提出人體“陽(yáng)非有余,陰本不足”,并強(qiáng)調(diào)了“陽(yáng)虛多寒,宜補(bǔ)而兼溫;陰虛有熱,宜補(bǔ)而兼清”,且景岳有“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助,而生化無(wú)窮”的著名論斷。唯熟地黃“味厚氣薄”,“陰中有陽(yáng)”’“能補(bǔ)五臟之真陰、補(bǔ)腎中之元?dú)狻,又因其屬陰性緩,故倡“非多,難以奏效”。景岳不論溫陽(yáng)或益陰時(shí)每多重用熟地黃,或用熟地補(bǔ)虛以治形,或陰中以求陽(yáng)。
近現(xiàn)代善用熟地黃如裘沛然先生,用之治療多種疑難雜癥。裘沛然認(rèn)為疑難雜癥的病機(jī)較為復(fù)雜,而在許多情況下都有正氣虛弱,或虛實(shí)夾雜的情況。因此,培補(bǔ)正氣是一個(gè)重要治則。熟地黃能救陰,補(bǔ)精血,為治療一切精血虧損之證的要藥。故裘先生治療疑難雜癥,不忘扶正固本,多在方中加入熟地黃,扶正以祛邪,在疑難雜癥中可獲良效。
用量與注意事項(xiàng)
善用熟地黃,深諳運(yùn)用熟地黃之法者,多主張應(yīng)重用。景岳用熟地黃,常用至一二兩甚至二三兩,如滋陰補(bǔ)腎之左歸飲,熟地黃用量為1~2兩;溫補(bǔ)腎陽(yáng)之右歸飲,熟地黃用至1~2兩;大補(bǔ)氣血的兩儀膏,熟地黃用至一斤。
清初名醫(yī)陳士鐸在《本草新編》中論述熟地黃應(yīng)當(dāng)大劑量應(yīng)用,“或問(wèn)熟地宜多用以奏功,抑宜少用以取效乎?熟地宜多不宜少也。然而用之得宜,雖重用數(shù)兩不見(jiàn)多;用之失宜,雖止用數(shù)錢(qián)未見(jiàn)少。用之于腎水大虧之日,多用猶覺(jué)少;用之于脾土大崩之時(shí),少用亦覺(jué)多;用之于腎火沸騰之病,用多而殊欠其多;用之于胃土喘脹之癥,用少而殊憎其少。全在用之得宜,而多與不多,不必計(jì)也!薄笆斓叵稻帲捎梢粌梢杂弥涟藘!a(bǔ)陽(yáng)之藥,可少用以奏功,而補(bǔ)陰之藥,必多用以取效。以陽(yáng)主升而陰主降。陽(yáng)升,少用陽(yáng)藥而氣易上騰;陰降,少用陰藥而味難下達(dá)。熟地至陰之藥,尤與他陰藥有殊,非多用之,奚以取勝。”
對(duì)于熟地黃的使用劑量,筆者認(rèn)為,只要對(duì)證,即可放膽用之,亦可從小劑量開(kāi)始逐漸加量,少則30克,多則90克、120克不等。對(duì)于急危重癥,只有大劑量用之,使陰血充足,陽(yáng)氣才能有所依附,才不至脫陷。
但熟地黃性靜味厚,不可亂服久服,久服必礙于陽(yáng)氣的升發(fā)。服滋陰藥后,若口渴咽干癥狀已消除,舌苔已生,不欲飲水,當(dāng)停止滋陰;食欲恢復(fù)正常后,又開(kāi)始減退,當(dāng)停止滋陰;大便由干燥轉(zhuǎn)為濕潤(rùn)后,又變得稀溏而黏滯,當(dāng)停止滋陰;睡眠恢復(fù)之后,又變得嗜睡,身體重,腿無(wú)力,當(dāng)停止滋陰。
延伸閱讀
古今醫(yī)案摘錄
吐瀉虛脫證——養(yǎng)陰回陽(yáng)(張錫純醫(yī)案)
候某之子,5歲,因涼瀉之藥太過(guò),致成慢驚,胃寒吐瀉,常常瘛疭,精神昏憒,目睛上泛,有危在頃刻之象。為處方,用熟地黃二兩,生山藥一兩,干附子、肉桂各二錢(qián),凈萸肉、野臺(tái)參各三錢(qián),煎湯一杯半,徐徐溫飲下,吐瀉瘛疭皆止,精神亦振,似有煩躁之意,遂去干姜加生杭芍四錢(qián),再服一劑痊愈。
蓋陰者陽(yáng)守之,血者氣配之。熟地黃大能滋陰養(yǎng)血,大劑服之,使陰血充足,人身元陽(yáng)之氣,自不至上脫下陷也。正如張景岳《類(lèi)經(jīng)附翼》所言:“不知此陰字,正陽(yáng)氣之根也……陽(yáng)不可以無(wú)陰,非形無(wú)以載氣也,故物之生也,生于陽(yáng),物之成也,成于陰,此所謂元陰元陽(yáng),亦真精真氣也!比松碇(yáng)氣根于真陰精血,陽(yáng)氣虛脫是“陽(yáng)失陰而離”,且“非補(bǔ)陰何以收散亡陽(yáng)之氣”?
重用熟地黃治療不安腿綜合征(病例摘要)
任某,男,78歲。因“糖尿病周?chē)窠?jīng)病變不安腿”就診;颊呋继悄虿10余年,一個(gè)月前雙下肢腓腸肌至足心出現(xiàn)燒灼感、不適感,夜間尤甚,拍腿、走動(dòng)后癥狀緩解,伴頭暈、心慌,體重一個(gè)月內(nèi)下降4千克?滔掳Y見(jiàn):乏力,腰酸,雙下肢抽搐伴燒灼感、不適感,左臂至指尖麻木,手指顫抖,手足心熱,咳嗽咯痰,痰色白,量多,耳鳴,咽干,眠差多夢(mèng),尿頻,大便略干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。
西醫(yī)診斷:糖尿病周?chē)窠?jīng)病變不安腿。中醫(yī)診斷:消渴,血痹。
中醫(yī)辨證:肝腎不足,絡(luò)脈瘀滯。治法:滋補(bǔ)肝腎活血。
處方:六味地黃丸加減 。藥用熟地黃120克,山萸肉30克,丹參30克,雞血藤30克,全蝎9克,葛根30克,酒大黃6克,海浮石30克。
服上方14劑后,二診訴雙下肢灼熱感明顯減輕,抽搐減輕,腰腿酸痛減輕,無(wú)咳痰,耳鳴減輕,飲食正常,睡眠好轉(zhuǎn)。再服上方14劑后,三診訴雙下肢灼熱感基本消失,雙手麻木明顯好轉(zhuǎn)。繼予湯藥調(diào)理后,改服水丸控制血糖,定期復(fù)診。
本案系肝腎不足所致血脈瘀阻之證;颊吣昀希I臟虧損,陰精不足,陰血澀滯,下肢脈絡(luò)瘀阻,加之肝血不足,血不榮經(jīng),筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。本方重用熟地黃為君,滋陰補(bǔ)腎,填精益髓,配以山萸肉養(yǎng)肝澀精,助熟地黃以充復(fù)腎中陰精,又佐以活血通絡(luò)之品通暢血脈,加強(qiáng)滋補(bǔ)陰血之功。此方中重用熟地黃至120克,取其甘溫入腎,重補(bǔ)肝腎,腎水足、肝木養(yǎng),則肌肉筋脈得用、氣暢血足,“不安”之狀自消。

-----------李可在引火湯中用熟地90克與砂仁3克同搗后入藥,可防其礙脾之弊。
-----------不敢信
-----------陰中求陽(yáng)。
-----------本人親身經(jīng)歷,贊同:“南京中醫(yī)藥大學(xué)張成銘先生認(rèn)為,對(duì)脾胃濕盛、中虛氣滯者,熟地黃的確會(huì)滯氣呆運(yùn),助濕生痰,反增腹脹納呆之弊”
用之,請(qǐng)辯癥!!
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