生
白術(shù)通便的臨床應(yīng)用與作用機(jī)制
滕佳林 米杰
白術(shù)，苦甘性溫，專入脾胃二經(jīng)。健脾燥濕是其所長(zhǎng)，故凡
腹瀉，不論脾胃虛寒之
理中丸證，還是脾虛濕盛之參苓
白術(shù)散證，抑或中氣下陷之
補(bǔ)中益氣湯證，均伍白術(shù)為用。然白術(shù)亦能通便，有治療
便秘的作用，古代除《
傷寒雜病論》有一條記述外，鮮有應(yīng)用，歷代本草乃至現(xiàn)代《中藥學(xué)》等也無(wú)記載。最近二十年的臨床實(shí)踐證實(shí)了白術(shù)的通便作用的確存在，從而說(shuō)明白術(shù)具有通便與止瀉的雙向調(diào)節(jié)功能。關(guān)于止瀉，歷代論述詳備，毫無(wú)疑義，在此僅就白術(shù)通便的作用略述如下。
1，臨床應(yīng)用概況
《新醫(yī)藥學(xué)雜志》1978年第4期刊登了北京醫(yī)院魏龍?bào)J先生醫(yī)話四則，其中《白術(shù)通便秘》一文，介紹了重用生白術(shù)治療便秘的經(jīng)驗(yàn)。立即引起醫(yī)學(xué)界廣泛重視和濃厚興趣，人們紛紛效仿使用。區(qū)區(qū)數(shù)百語(yǔ)，竟發(fā)千古之大秘，從此揭開(kāi)了現(xiàn)代臨床以生白術(shù)通便秘的序幕。時(shí)隔僅一年余，浙江醫(yī)科大學(xué)婦女保健院在上刊發(fā)表了運(yùn)用魏老方法治療50例婦科手術(shù)后便秘的臨床觀察。所用藥物由白術(shù)60g，生
地黃30g，
升麻3g組成。每日1劑，水煎服，一般1～4劑。50例中有36例于服藥后1～2d開(kāi)始出現(xiàn)腸鳴轉(zhuǎn)氣，隨后排便，7例無(wú)效，有效率為86％。據(jù)觀察，服用本方后多數(shù)患者先有腸鳴矢氣，隨后排便。除少數(shù)患者第1天排便時(shí)可有2～3次稀便外，全部病例在服藥過(guò)程中均未發(fā)生腹部絞痛及暴瀉等不良反應(yīng)，說(shuō)明本方藥性和緩持久，是一種安全有效的術(shù)后通便方。為便于使用，將上方改制膏劑，效果亦佳。1981年，《福建中醫(yī)藥》首期刊登了重用生白術(shù)治療34例便秘的臨床報(bào)道，其方法是：(1)用上述復(fù)方治療成人便秘患者13例，每例只服1劑。結(jié)果11例有效，2例無(wú)效，服藥后效果與上述基本一致。(2)用單味白術(shù)治療21例便秘患者，不進(jìn)行中醫(yī)辨證，每例給白術(shù)60g，1劑，水煎服。結(jié)果16例于服藥后第2天排便，大便質(zhì)軟通暢，但無(wú)腹瀉，5例無(wú)效。總有效率76．2%。對(duì)比觀察說(shuō)明，單味白術(shù)通便效果是肯定的．但與復(fù)方相比，藥后無(wú)腸鳴、矢氣、稀便及排便次數(shù)增加，說(shuō)明單用力緩。故魏老強(qiáng)調(diào)：便干者加
生地黃以滋之，時(shí)或少佐升麻，乃升清降濁之意[1]。其后又有個(gè)案報(bào)道陸續(xù)發(fā)表，方法都是沿用魏老驗(yàn)方，只是生地黃、升麻用量略有增減[4，5]。單用白術(shù)除了煎服、熬膏外，也可研粉生用。有人以生白術(shù)3000g，粉碎成極細(xì)末，每次10g，每日3次，溫水送服。治療虛證便秘20余例，均獲良效[6]。
2，作用機(jī)制淺探
欲闡明白術(shù)通便的作用機(jī)制，不妨先回顧一下最早使用此法的《傷寒雜病論》。論中第174條原文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，
桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。歷代注家對(duì)此條解釋不一，矛盾重重。而分歧點(diǎn)恰恰在于為什么大便硬、小便自利還要去桂加白術(shù)上。為化解“大便硬”與“加白術(shù)”這一不符常理的矛盾，人們紛紛從“病理”角度論述分析，以便與白術(shù)健脾祛濕的“藥理”相合。最具權(quán)威者當(dāng)屬傷寒名家李克紹教授和沈濟(jì)蒼教授所提出的相同觀點(diǎn)：大便硬是大便不溏，是大便正常，小便自利是小便不澀不少，是小便正常。不少版本的教材也如是解釋。其實(shí)，這樣解釋是基于大便硬不可以用白術(shù)這一“藥理”常規(guī)。而現(xiàn)代臨床和藥理實(shí)驗(yàn)業(yè)已證實(shí)，白術(shù)具有通便的作用。反觀歷代之所以爭(zhēng)論不休，除了上述原因，還在于都沒(méi)有跳出《傷寒雜病論》的圈子，如果換個(gè)角度，從本草方面或許能夠找到答案．那么其機(jī)制何在呢?筆者認(rèn)為清代周巖在其《本草思辨錄)中已作出了令人滿意的解釋，他指出：“或謂如大便硬何。曰：小便數(shù)者，大便必硬，此小便自利，即小便數(shù)也。皮中之水不當(dāng)留而留，水府之水當(dāng)留而不留，脾不舉其職，而腸胃與膀胱之傳化乖矣。去桂加術(shù)，則小便節(jié)而本有之津液不隨之而亡，亦脾職復(fù)而后至之津液可由是而裕；水濕外除，津液內(nèi)蒸，誰(shuí)謂白術(shù)之加，不足以濡大便哉?”其意思是說(shuō)，脾為濕困，脾陽(yáng)不運(yùn)，致使腸胃與膀胱傳化乖戾，去通陽(yáng)利尿之桂枝，加健脾益氣之白術(shù)，使之復(fù)行運(yùn)化之職，外合附子除濕止痛，內(nèi)則為胃行其津液，故可濡潤(rùn)腸道而大便自通。自古至今，之所以許多人對(duì)白術(shù)通便之效避而不用，在于認(rèn)為白術(shù)性燥，以之通便豈不愈燥愈秘!此乃不明白術(shù)通便之妙理所在。東垣所謂“治病必求其源，不可一概用牽牛
巴豆之類下之。”源者何在?曰在脾胃。魏老認(rèn)為：便干結(jié)者，陰不足以濡之。然從事滋潤(rùn)，而脾不運(yùn)化，脾亦不能為其行津液，終屬治標(biāo)。重用白術(shù)，運(yùn)化脾陽(yáng)，實(shí)為治本之圖。此言可謂一語(yǔ)中的，對(duì)于仲景大便硬反用白術(shù)之妙也就明了無(wú)爭(zhēng)了。
白術(shù)通便，不僅有其理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究更為科學(xué)地證實(shí)了這一點(diǎn)。不少學(xué)者進(jìn)行了白術(shù)(或炒白術(shù))對(duì)家
兔離體腸管活動(dòng)的研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不相一致。有的認(rèn)為白術(shù)小劑量時(shí)對(duì)腸管收縮幅度影響不大，而使緊張性稍升高，大劑量時(shí)則出現(xiàn)舒張反應(yīng)；有的則認(rèn)為白術(shù)對(duì)腸管抑制作用不大，只能使其緊張性稍降，不能使收縮性變?nèi)�，有時(shí)反而使收縮幅度增大。馬允慰等對(duì)此進(jìn)行了較深入的研究，結(jié)果表明，在正常情況下，白術(shù)煎劑對(duì)家兔離體小腸有輕度興奮作用，有時(shí)影響不顯著，加大劑量也不能引起強(qiáng)直收縮；當(dāng)腸管受乙酰膽堿作用而處于興奮狀態(tài)時(shí)，白術(shù)呈抑制作用；而當(dāng)腸管受
腎上腺素作用而處于抑制狀態(tài)時(shí)，白術(shù)呈興奮作用，并皆能使腸管活動(dòng)恢復(fù)至接近給藥前的狀態(tài)。以上說(shuō)明白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用，這不僅與腸管所處功能狀態(tài)有關(guān)．而且與自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。這種雙向調(diào)節(jié)作用為白術(shù)通便與止瀉的雙向調(diào)節(jié)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
為確保生白術(shù)通便的療效，有兩個(gè)問(wèn)題值得注意和研究。
①重用生白術(shù)。前述臨床報(bào)道都是以生白術(shù)入藥，迄今為止，尚未見(jiàn)到用炒白術(shù)通便秘的記載或報(bào)道。考仲景所用，凡《傷寒雜病論》、《金匱要略》含白術(shù)諸方，均以生品入藥。而白術(shù)炮制品的使用，基本上是從唐宋開(kāi)始的，故原方白術(shù)未注明用法，當(dāng)屬生用。至于劑量，魏老的經(jīng)驗(yàn)是少則一、二兩，重則四、五兩。常用量一般為60g左右，重用可至120～200g。為何用生品，且須大劑量，是有待進(jìn)一步深入研究的課題。
②辨“證”還是辨“癥”。臨床上以白術(shù)通便秘往往只強(qiáng)調(diào)“癥”而不重視“證”，也有認(rèn)為白術(shù)宜于
脾氣虛的便秘者。白術(shù)通便，顯然與傳統(tǒng)之攻下、潤(rùn)下等有所不同，姑且稱之為運(yùn)脾通便或曰“運(yùn)下”。既如此，筆者以為還是辨證為好，即在脾虛不運(yùn)或脾不為胃行其津液的情況下使用。當(dāng)然，對(duì)于部分辨證用藥而“久攻不下”的便秘患者，試用生白術(shù)通便，或可收到意想不到的效果。
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