一、概述
臨床藥學(xué)的發(fā)展改變了醫(yī)院藥學(xué)工作對(duì)藥不對(duì)人的陳舊觀念，隨著藥師走出藥房，走向臨床，藥學(xué)工作確實(shí)已經(jīng)是面對(duì)一個(gè)個(gè)活生生的病人了。在諸多的影響藥物治療作用的因素中，病人的不依從性越來(lái)越引起臨床醫(yī)藥工作者的關(guān)注。
二、依從和重要性及不依從的危害
（一)概念病人的依從是指病人對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑的執(zhí)行程度。不遵守醫(yī)囑的，稱(chēng)之為不依從。
（二)不依從可能性按理，病人看病診斷，然后照方吃藥不應(yīng)該會(huì)有問(wèn)題，但事實(shí)上，病人對(duì)藥物治療所持的態(tài)度并不十分理想。有報(bào)道46%的病人實(shí)際上不能按處方劑量正確服用地高辛，12%的病人根本就不服藥，在他們的血液中檢測(cè)不出地高辛。另一報(bào)道指出，1/3的病人服用氯磺丙脲的劑量，還不足處方量的一半。約有30%的病人在短期抗菌治療中不遵守醫(yī)囑。而且在非臥床急性病病人中，92%的病人可能是不依從的。
（三)不依從的危害病人的依從是藥物治療有效性的基礎(chǔ)。不依從的危害可能是嚴(yán)重的，輕者貽誤病情，導(dǎo)致預(yù)防治療失敗，超劑量地誤服藥物或許會(huì)發(fā)生嚴(yán)重中毒，甚至要住院治療。對(duì)于新藥的臨床試驗(yàn)來(lái)講，由于不依從所產(chǎn)生的更為嚴(yán)重的后果則是對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的干擾。
三、產(chǎn)生不依從性的主要原因
（一)醫(yī)師、藥師與病人缺少聯(lián)系，對(duì)病人缺乏指導(dǎo)例如：藥物常常不說(shuō)一句指導(dǎo)、提醒注意之類(lèi)的話(huà)，就把封好的藥袋交給病人，致使一些病人錯(cuò)用藥物，比方說(shuō)把栓劑當(dāng)成片劑用等等一些www.med126.com類(lèi)似情況�；虬凑f(shuō)明書(shū)服藥而不遵守醫(yī)囑，導(dǎo)致劑量錯(cuò)誤。
（二)病人求治心切，盲目地超劑量用藥如心衰病人自覺(jué)癥狀控制不滿(mǎn)意，違背醫(yī)囑，超劑量服用地高辛，造成蓄積中毒到醫(yī)院急診者不乏其人。
（三)久病成“良”醫(yī)，不經(jīng)醫(yī)院診治，自行下藥如鎮(zhèn)痛劑性腎病患者中，有相當(dāng)部分人是自行長(zhǎng)期購(gòu)買(mǎi)服用止痛劑造成的。
（四)藥物的毒副作用應(yīng)助長(zhǎng)不依從性如在服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥時(shí)，由于藥物的毒副反應(yīng)，藥效出現(xiàn)之前病人會(huì)感到自己的病情在加重，因而他們對(duì)藥物治療效果往往產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能中斷治療。
（五)治療方案復(fù)雜與不依從性直接相關(guān)有人報(bào)道，處方開(kāi)寫(xiě)的藥物數(shù)目由1種增加到4種時(shí)，漏服率增加1倍。同樣，服藥次數(shù)由每天1次增加到每天4次時(shí)，漏服率也增加1倍。
（六)藥物制劑本身的因素引起病者不依從如藥片太小，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老年病人抓捏及分掰，而藥片太大又造成他們難以吞咽。帶有不良?xì)馕都邦伾闹苿@然都會(huì)引起病人尤其是兒童的不依從。
四、提高依從性的措施
產(chǎn)生不依從的原因很多，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)針對(duì)原因，研究改進(jìn)工作，以提高病人的依從性。藥師是負(fù)責(zé)藥品調(diào)配的專(zhuān)業(yè)人員，也是病人服藥前最后接觸的專(zhuān)業(yè)人員，因此，在將不依從性減少到最小程度上起著關(guān)鍵性的作用。不面談?wù)勊帋熢谔岣卟∪艘缽男缘姆矫娴呢?zé)任，期望能為同行提供一點(diǎn)參考。
（一)溝通醫(yī)、藥、病三者關(guān)系，滿(mǎn)足醫(yī)師對(duì)藥品信息的需求，避免藥物的不合理使用與配伍，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，提高治療質(zhì)量。正確指導(dǎo)病人用藥，向病人宣偉藥品知識(shí)，消除疑慮，提高病人的依從性。
（二)藥物的副作用可以助長(zhǎng)不依從性，有人證實(shí)，藥物副作用的發(fā)生率與早期中斷治療之間有著明顯的聯(lián)系。眾所周知，用藥種類(lèi)愈多，藥物副作用的發(fā)生率也愈高。某醫(yī)院的分析結(jié)果指出，用藥2種、3種、4種、5種、6種、7種時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)的頻率分別為4.18%、11.1%、16.5%、21.8%、32.28%、38.46%。因此，藥師應(yīng)加強(qiáng)藥物情報(bào)的收集和交流工作，調(diào)查處方，進(jìn)行臨床用藥分析，為臨床合理用藥提供信息。同理對(duì)不合理的配伍或不適當(dāng)?shù)氖褂枚a(chǎn)生毒副反應(yīng)所致病人不依從性減少至最低程度。
（三)對(duì)于病者來(lái)說(shuō)，因?yàn)椴焕斫庵委煹闹匾远鴥A向于不依從是主要原因，特別是在慢性疾病治療或預(yù)防或強(qiáng)迫性治療時(shí)，病人更容易不循醫(yī)囑。調(diào)配處方時(shí)，藥師如能即時(shí)解釋處方用藥的原因和意義，耐心解答病人的咨詢(xún)，毫無(wú)疑問(wèn)將會(huì)提高病人的依從性。如上所述，在服用三環(huán)類(lèi)抑郁藥時(shí)，藥師應(yīng)向病人解釋清楚該藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)也向病人說(shuō)清癥狀緩解后仍需繼續(xù)用藥，維持治療，然后逐漸停藥，防止復(fù)方之道理。如果病人對(duì)這樣的解釋滿(mǎn)意，隨之而來(lái)的則是順從治療。對(duì)于精神病已有事實(shí)證明，預(yù)先警告病人不僅不會(huì)增加副作用的發(fā)生率，面且有可能降低自行中斷治療病人的比例。
Mekenney研究結(jié)果闡明，藥師在病人診病后取藥時(shí)，可通過(guò)清楚說(shuō)明藥物服用方法及藥物的副作用等進(jìn)而改進(jìn)病人的依從情況。服藥指導(dǎo)內(nèi)容包括治療目的、服藥方法與時(shí)間、副作用、使用及貯存中注意事項(xiàng)等等，需要強(qiáng)調(diào)的指導(dǎo)病人應(yīng)該以病人能理解的方式來(lái)進(jìn)行，如使用親切的語(yǔ)言使病人感到寬慰，而不是對(duì)他們進(jìn)行恐嚇或警告。藥師可以有效地與醫(yī)師配合對(duì)病人進(jìn)行遵守醫(yī)囑的教育，并且可以指導(dǎo)病人正確地使用藥物，注意毒副反應(yīng)以及其它服藥中出現(xiàn)的問(wèn)題及其解決辦法。
（四)發(fā)揮藥師專(zhuān)業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，結(jié)合臨床，開(kāi)發(fā)研究生產(chǎn)出速效、高效、長(zhǎng)效、低毒、方便應(yīng)用且色香味俱佳，病人樂(lè)于接受的新制劑產(chǎn)品，促使病人依從。
藥物的劑型和規(guī)格，可成為影響病人依從性的一個(gè)重要因素。如前所述，藥片太小或太大，不利于老年病人的分掰或吞咽，給藥次數(shù)過(guò)多或具有不良?xì)馕都邦伾乃幬镏苿�，�?huì)引起病人尤其是患兒的不依從等等。諸如這類(lèi)問(wèn)題，從制劑學(xué)角度來(lái)講，藥師是有能力解決的，如根據(jù)兒童生理心理特點(diǎn)，將具有不良?xì)馕都邦伾乃幬镞M(jìn)行結(jié)構(gòu)改造修飾或包衣或加掩蓋劑等制成患兒樂(lè)于接受的制劑。至于治療方案復(fù)雜，給藥種類(lèi)和次數(shù)過(guò)多的問(wèn)題，前者可制成復(fù)方制劑，如復(fù)方新諾明就是SMZ和TMP的復(fù)方制劑，這樣既減少了服m.payment-defi.com/jianyan/藥種數(shù)，同時(shí)在治療上又產(chǎn)生協(xié)同作用。至于后者，有些情況下可以制成長(zhǎng)效制劑。事實(shí)也證明，只要可能每天1次劑量是很受歡迎的，如息斯敏每日1片劑量，患者服用方便，樂(lè)于接受。
（五)積極開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)工作，督促病人依從。藥物治療在臨床醫(yī)學(xué)中占有很重要的位置。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM)工作也在不同程度的進(jìn)行。TDM的目的是通過(guò)分析體液中（主要是血液)的藥物濃度并利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和公式，推算給藥劑量、間隔，使給藥方案?jìng)�(gè)體化，以提高療效，避免和減少毒副反應(yīng)。當(dāng)然，病人在藥物治療中合作程度也能通過(guò)TDM來(lái)了解。如抗癲癇藥苯妥英鈉屬長(zhǎng)期預(yù)防性用藥，臨床短期內(nèi)難于判斷療效，以血藥濃度作參考既可縮短調(diào)整給藥方案所需的時(shí)間，又可判斷病人的依從性。Luud等人，將癲癇病人分成兩組，一組在出院后2、6、12周多次來(lái)醫(yī)院測(cè)定血漿中苯妥英鈉的濃度，另一組在出院后12周僅一次測(cè)定苯妥英鈉的濃度，然后對(duì)兩組差進(jìn)行比較。苯妥英鈉血液濃度超過(guò)有效濃度μg/ml的比例，在多次測(cè)定組中22名就有17名，而一次測(cè)定組29名中只有10名，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)非常顯著性差異（P＜0.01)說(shuō)明多次測(cè)定組比一次測(cè)定組病人的依從性明顯要高，另外，病人住院期間血藥濃度可穩(wěn)定在治療范圍內(nèi)，而門(mén)診病人的血藥濃度常低于最小治療濃度，這就提示我們：門(mén)診病人的依從比住院病人的依從更為重要。從而也說(shuō)明門(mén)診藥師和病房藥師一樣，在提高病人依從性方面大有文章可做。單就提高病人的依從性來(lái)說(shuō)，開(kāi)展TDMA工作也是非常必要的，臨床藥師可以通過(guò)TDM發(fā)現(xiàn)不依從的病人，尋找不依從的原因。同時(shí)也可通過(guò)TDM，督促病人依從，確保治療安全、有效。所以有人說(shuō)，病人是否按處方服藥，這是監(jiān)測(cè)血藥濃度最重要的指征。
（六)增強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥提高病人依從性的責(zé)任，以常督促，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時(shí)解除病人藥療中產(chǎn)生的顧慮，增加信任度。
鑒于病人的依從性對(duì)藥物治療的影響，我們臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)該不斷地改進(jìn)工作，努力提高病人的依從性，使治療更加安全有效地進(jìn)行。
五、盡力避免反依從性
近年來(lái)，由于電視等各種宣傳媒介對(duì)藥品廣告的大力宣傳和有意義擴(kuò)大作用，使病人偏信藥品廣告宣傳，自動(dòng)要求醫(yī)師處方開(kāi)藥，有的醫(yī)師則為使病人“滿(mǎn)意”，則依從病人，要啥藥開(kāi)啥藥。這種反依從現(xiàn)象是極其有害的。往往達(dá)不到治療效果，甚至引起藥源性疾病。危害病人的健康。臨床醫(yī)師，應(yīng)堅(jiān)持原則，以病情需要作為考慮選擇用藥的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而不受其它因素的影響，盡力避免這種不正常的反依從性，否則將是不道德的和有害的。
