法治周末見習(xí)記者 劉子陽
“早晨起床后我感到胸悶去醫(yī)院檢查，醫(yī)生讓留院觀察，并建議我安裝心臟支架，如果私自出院后果自負(fù)�！眮碜越K省的王女士在敘述自己的經(jīng)歷時仍心有余悸，“我的心臟一直以來沒有問題，除了
高血壓外身體也算健康，現(xiàn)在突然要裝支架讓我很難接受�！�
考慮再三后，63歲的王女士在兒子的陪伴下來到北京一家三甲醫(yī)院咨詢：“這次的治療方案完全不同，醫(yī)生告訴我沒必要做支架，藥物治療就可以控制。”
同樣的病兩家醫(yī)院給出的治療方案卻完全不同，這僅是業(yè)務(wù)水平上的差異造成的嗎？
“在利益的驅(qū)使下過度醫(yī)療成了常態(tài)，醫(yī)患關(guān)系變得越來越緊張跟這也有關(guān)。很多人去醫(yī)院看病的第一反應(yīng)就是找熟人�！睆氖箩t(yī)務(wù)工作近30年的李璐非常清楚其中的潛規(guī)則。
“無論是醫(yī)院方面的負(fù)責(zé)人還是醫(yī)生，都更愿意患者裝支架。患者甚至成了醫(yī)院和醫(yī)生的‘
搖錢樹’。”李璐告訴法治周末記者，“有很多人問我要不要做心臟支架，其實(shí)很難說。要根據(jù)具體病情分析，我一般會建議他們多去幾家醫(yī)院咨詢后再決定治療方案�！�
但很多人在咨詢更多醫(yī)院尤其是大醫(yī)院后，得出的結(jié)論是，不用裝心臟支架。
有消息稱，國產(chǎn)心臟支架出廠價一般為3000元，賣到醫(yī)院價格漲到1.2萬元；進(jìn)口心臟支架的到岸價是6000元，用在病人身上價格就上漲到近2萬元，利潤堪比毒品。而這一點(diǎn)，記者也從業(yè)內(nèi)人士那里得到了證實(shí)。
中投顧問高級研究員郭凡禮告訴法治周末記者：“心臟支架的溢價體現(xiàn)在流通環(huán)節(jié)。一個心臟支架從生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出來到消費(fèi)者手中，要經(jīng)過獨(dú)家代理商、省級經(jīng)銷商或是地市的次區(qū)域各級經(jīng)銷商、醫(yī)院等多個環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)越多價格越高�！�
醫(yī)用耗材(心臟支架屬于高值醫(yī)用耗材)代理商王磊對于流通環(huán)節(jié)的溢價十分清楚：“每一個流通環(huán)節(jié)都有兩成左右的加價，再加上配送費(fèi)、開票費(fèi)、醫(yī)生回扣和醫(yī)院的返點(diǎn)，醫(yī)用耗材的溢價通常是5倍，心臟支架的溢價程度最高峰能達(dá)到出廠價的8至9倍�！�
醫(yī)院的“搖錢樹”
一臺手術(shù)可創(chuàng)收10萬元
據(jù)中國醫(yī)療外科植入專業(yè)委員會統(tǒng)計，2000年我國心臟介入手術(shù)的數(shù)量是2萬例，到2011年達(dá)到了40.8萬例，增長近20倍。醫(yī)院在這一點(diǎn)上起到了推波助瀾的作用。
“目前國內(nèi)安裝心臟支架的技術(shù)已經(jīng)比較成熟，手術(shù)本身的風(fēng)險不高，如果患者恢復(fù)得好，兩天就可以出院，這樣的病人是很受醫(yī)院歡迎的�！崩铊唇忉屨f，“醫(yī)院的床位很緊張，有的病治療費(fèi)用很低，但需要長期留院觀察，相比之下醫(yī)院更愿意接收費(fèi)用高、周期短的病人�！�
而心臟支架手術(shù)的利潤高、風(fēng)險較小并且周期較短，恰恰滿足了醫(yī)院的需求。
“醫(yī)院需要創(chuàng)收，病人裝一個心臟支架通常需要花費(fèi)2萬元至3萬元。有時一個手術(shù)需要使用兩三個支架，而且除了支架外，手術(shù)還需要其他的耗材，加上住院費(fèi)和后期的藥物治療費(fèi)用，這樣一臺心臟支架手術(shù)給醫(yī)院帶來的收入可達(dá)10萬元�！崩铊凑f。
“耗材進(jìn)入醫(yī)院后通常加價比例在10%至15%，有的醫(yī)院的加價比例甚至超過15%。”王磊告訴法治周末記者，“平均按照一臺手術(shù)安裝3個心臟支架算，這樣一臺手術(shù)給醫(yī)院帶來的利潤就有2萬元�！�
北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲表示，全世界的醫(yī)院基本都是賠錢的，在美國辦得好的營利性民營醫(yī)院，稅后平均回報率也就在3%。目前中國公立醫(yī)院的暴利局面，其實(shí)就是在吃產(chǎn)業(yè)鏈，是非正常狀態(tài)。
回扣的重災(zāi)區(qū)
一個支架醫(yī)生提成兩千
今年，葛蘭素史克行賄事件在醫(yī)藥行業(yè)引發(fā)了一場前所未有的“地震”，以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高等問題再次被推上風(fēng)口浪尖。
醫(yī)藥律師張文生告訴法治周末記者：“今年藥品回扣問題遭到了打擊，醫(yī)院和醫(yī)生都緊繃著神經(jīng)，我身邊有的代理商將工作重心轉(zhuǎn)向醫(yī)用耗材，其實(shí)操作方法和藥品大同小異�！�
“無論在哪個國家，醫(yī)生都是高收入人群。但在我國醫(yī)生的高收入是依靠藥品、耗材的回扣�！贬t(yī)藥代理商楊猛告訴法治周末記者，“這是整個行業(yè)的潛規(guī)則，別人收錢你不收就會被當(dāng)做異類、被人排擠�！�
“這反映出行業(yè)可能存在潛規(guī)則，一些醫(yī)生建議患者裝心臟支架，就是因?yàn)槠淠軓闹蝎@取灰色收入。而這部分收入會由代理商或是醫(yī)藥代表私下與醫(yī)生約定。”郭凡禮說。
楊猛表示：“醫(yī)生做一個心臟支架手術(shù)至少有10%至15%的回扣。保守估計，一個心臟支架給醫(yī)生的提成在2000元左右。據(jù)我所知醫(yī)用耗材的利潤比藥品還高�！�
“除了給醫(yī)生的費(fèi)用外，醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院需要打通各個關(guān)節(jié)，從領(lǐng)導(dǎo)到科室主任甚至連護(hù)士都要疏通�！睏蠲吞寡�，“代理商和醫(yī)藥代表也要留出足夠的利潤空間，醫(yī)用耗材中80%的加價都是這樣產(chǎn)生的�！�
有業(yè)內(nèi)人士告訴記者，心臟支架分為國產(chǎn)和進(jìn)口兩種，價格上相差8000元左右。而由于價格和回扣掛鉤，心臟支架越貴賣得就越好。
根據(jù)公開數(shù)據(jù)，目前我國醫(yī)用耗材市場上外資產(chǎn)品整體占據(jù)70%的市場，在技術(shù)含量較高的高值醫(yī)用耗材和高端大型影像設(shè)備上，這一比例甚至達(dá)到80%。
楊猛曾聽到醫(yī)生向患者介紹產(chǎn)品：“國產(chǎn)的能用幾十年，進(jìn)口的能用一輩子，換你該怎么選擇？”
植入標(biāo)準(zhǔn)缺失
濫用心臟支架風(fēng)正盛
記者采訪時發(fā)現(xiàn)，對于心臟支架的使用條件，我國缺乏規(guī)范治療的統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，很多時候是否需要安裝心臟支架，主要是憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷。
“我國濫用心臟支架問題已相當(dāng)嚴(yán)重。不少患者一次性就被放入3個以上，有的甚至被放入十幾個�！比珖呐K病專家胡大一在第14次全國心血管病學(xué)術(shù)會議上公開表示，從臨床上看，12%的患者被過度治療了，38%的支架屬于可放可不放，心臟支架之所以被濫用，和醫(yī)生的積極舉薦有直接關(guān)系。
據(jù)記者了解，阜外醫(yī)院對是否安裝心臟支架的判定標(biāo)準(zhǔn)是：患者首先要有
心絞痛、
心肌梗死方面的癥狀；同時，血管的狹窄程度至少在80%以上，也就是說血管被堵的部分要占到至少八成；此外，血管的直徑要大于等于2.25毫米。
李璐告訴記者：“冠心病患者需要先做造影，血管的狹窄率超過70%才符合裝支架的條件，但這不是唯一條件�；颊叩哪挲g、藥物敏感性都是需要考慮的因素，每個醫(yī)院的規(guī)定也不一樣�！�
從衛(wèi)生部印發(fā)的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》來看，對于支架的植入數(shù)量沒有標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)患者的病情確定。也因此，在利益的驅(qū)使下過度治療現(xiàn)象頻發(fā)，患者被放置十多個支架的醫(yī)療“奇跡”屢屢出現(xiàn)。
山東省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部主任毛樹偉認(rèn)為，就心臟病治療而言，搭橋手術(shù)是最好的方案，心臟支架放3個以上就失去了臨床意義，如果過多就變成賣支架。
國外研究表明，從1984年到1999年，搭橋和介入治療穩(wěn)定性心絞痛對死亡率下降的貢獻(xiàn)僅為2%。因此，一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生在處理冠心病時的態(tài)度通常是，能夠藥物治療的絕對不安裝支架，應(yīng)該安裝一個絕對不會安裝兩個。
2011年全國基地醫(yī)院篩查出的血管狹窄率在70%的病例中，搭橋手術(shù)治療和介入支架治療的比例為1∶4，而在美國，這一比例為9∶1。國內(nèi)心臟支架的濫用程度可見一斑。
而李璐告訴記者，對于心血管病患者來說，安裝心臟支架并不是一勞永逸的。
心臟支架的再狹窄幾率在臨床中較高，醫(yī)學(xué)上將此稱為內(nèi)膜增殖。也就是說，心臟支架使血管通了，使原來缺血的心肌獲得血液供應(yīng)，但支架內(nèi)還會繼續(xù)長出
動脈粥樣硬化斑塊，使血管再度狹窄。
李璐提醒患者注意術(shù)后的風(fēng)險：“心臟支架需要向體內(nèi)植入異物，一旦形成血栓可能會出現(xiàn)心肌梗死。所以術(shù)后患者需要長期服用抗栓藥物，但藥物本身是有副作用的�！�
利益鏈牽涉面廣
體制不變革潛規(guī)則難除
我國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正在進(jìn)行，北京的部分醫(yī)院已取消藥品加成。但目前為止包括心臟支架在內(nèi)的耗材還沒有納入取消加成的范疇。
心臟支架被濫用且價格居高不下，背后的癥結(jié)究竟在哪？
廣東省物價局的一份調(diào)研報告顯示，在所有接受調(diào)查的醫(yī)院中，89%的醫(yī)院主要從批發(fā)企業(yè)購進(jìn)醫(yī)用耗材，11%的醫(yī)院分別從批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)同時購進(jìn)。絕大部分醫(yī)用耗材都要經(jīng)過批發(fā)商這一中間環(huán)節(jié)。
郭凡禮表示只有從體制上變革，才能解決耗材價格虛高的問題：“這種現(xiàn)象的背后暴露出我國醫(yī)療體系中醫(yī)院采購存在重大
盲點(diǎn)，只有切實(shí)抓好醫(yī)院采購，盡可能減少中間流通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院點(diǎn)對點(diǎn)招標(biāo)，才能夠降低醫(yī)院經(jīng)營成本，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)�！�
“直接對醫(yī)用耗材生產(chǎn)商進(jìn)行招標(biāo)，減少從醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，這樣企業(yè)只能獲得正常利潤。沒有了超額利潤的空間，企業(yè)不會再給醫(yī)生提供隱形收益�！惫捕Y認(rèn)為，對于支架安裝這類費(fèi)用較高的手術(shù)，還應(yīng)規(guī)定需經(jīng)兩個或以上的醫(yī)生核準(zhǔn)才能確定病人做手術(shù)。
事實(shí)上為規(guī)范各地高值醫(yī)用耗材的使用，衛(wèi)生部等6部門今年初就出臺了《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范》，其明確指出，包括血管介入、骨科植入、心臟起搏器等高值醫(yī)用耗材必須全部集中采購。
“與幾年前相比，現(xiàn)在監(jiān)管越來越嚴(yán)，心臟支架的價格大幅下降，以前國產(chǎn)支架在2萬元以上，進(jìn)口的能賣到3萬元�！辈贿^王磊坦言，“降價后心臟支架的售價也是出廠價的4倍以上，價格虛高并沒有根治�！�
“改革觸動的利益面太大，醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、代理商甚至監(jiān)管部門都在這條利益鏈上。”王磊認(rèn)為這種現(xiàn)象短時間內(nèi)根治幾乎是不可能的，“不依靠藥品和耗材的回扣，醫(yī)院很難正常運(yùn)轉(zhuǎn)。政府又拿不出這么多錢補(bǔ)貼醫(yī)院，‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是無奈之舉�！�
(應(yīng)受訪者要求，王磊和楊猛為化名)
－－－－－－－－－－－沒事的，天朝的病患都是相信科學(xué)的。
