一、 基本情況
姓名 張林 性別 女 年齡 23
職業(yè) 文職 出生地 安徽 現(xiàn)居住地 南京 婚否-----未
二、基本體質(zhì)
身高：160______厘米。 體重__51____公斤。 一分鐘心跳______次。 血壓：低壓____高壓____正常（沒準(zhǔn)數(shù)的填高血壓低血壓正常)以前測(cè)過幾次，都是偏低壓
A、現(xiàn)在的最痛苦、最明顯的主要癥狀是什么？有無(wú)其它伴隨證狀？
脹，肚子胃都脹，嘴里上火，便秘，不消化，胃動(dòng)力不足，腸道不好
B、最初是如何引起的？ 患病多長(zhǎng)時(shí)間了？
不知道，經(jīng)常性發(fā)生，很久了吧，有時(shí)嚴(yán)重有時(shí)又還好，沒有正常舒坦過，早上起來(lái)也是很脹，沒有空腹感
C、以前得過什么��？做過那些治療？有無(wú)住院史、家族史、手術(shù)史？
沒有什么大病，就是腸胃不好，經(jīng)常自己吃藥，目前在吃腸清茶和香砂養(yǎng)胃丸
三、詳細(xì)問診病情
（一)寒熱情況
1、1惡寒：雖近火、加衣被不能緩其寒。2畏寒：近火、加衣被可緩其寒。3夏天特別怕冷。4冬天特別怕冷。5冬季睡時(shí)雙足不暖（睡前需熱水泡腳后可慢慢轉(zhuǎn)暖)。6冬季睡時(shí)整夜雙足不暖（需厚被或電熱器)。
有點(diǎn)怕冷吧
2、發(fā)熱：1體溫升高。2體溫不高自覺熱感。3午后或入夜自覺熱感。4發(fā)熱下午為甚。5五心煩熱。6夏天特別怕熱。7夏天不怕熱。8寒熱往來(lái)。9高熱不退。10低熱持續(xù)。
5五心煩熱7夏天不怕熱
（二)汗出情況
1平時(shí)宜汗出，活動(dòng)后尤甚。2平時(shí)不出汗。3睡時(shí)汗出。4醒后汗出。5但頭汗出。6手足心汗出。7半身汗出
2平時(shí)不出汗，很不容易出汗
（三)疼痛情況：
1、 疼痛的性質(zhì)：1脹痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隱痛。6絞痛。7重痛。8空痛。9酸痛。10固定痛。11走竄痛。
1脹
2、疼痛的部位：1頭頂。2頭左側(cè)。3頭右側(cè)。4前額部。5頭后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9雙肋痛。10上腹部（左中右)。11下腹部（左中右)。12腰（左中右雙)13四肢關(guān)節(jié)（注明哪一個(gè))。14渾身痛
正胃處脹
（四)、飲食、口味情況
1、飲食： 1食欲一般2食欲不振3食欲較好4食欲旺盛5喜清稀飲食6喜干躁飲食7飲食喜甜8飲食喜咸9飲食喜酸10飲食喜辣 11飲食喜溫?zé)?12飲食喜冷、涼
8飲食喜咸
9飲食喜酸
10飲食喜辣 11飲食喜溫?zé)?12飲食喜冷、涼6喜干躁飲食
3食欲較好
2、口味：1口淡乏味 2口苦（晨起口苦)（夜半口苦)（全天口苦)
3口甜
4口咸
無(wú)味
3、口渴：1口渴飲水較多、2口渴但不欲飲水、3口渴飲水多而不解渴、4口渴飲5水多反而更渴、6口渴喜冷飲、7口渴喜熱飲。
6口渴喜冷飲
4、口感：1口粘膩、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明顯、5夜半時(shí)咽干。
（五)二便情況
1、大便：1大便每天一次。2大便每天二次。3大便每天二次以上。4大便二天一
次。5大便三天一次。6大便4---10天一次。7大便偏干。8大便稀溏或完谷不
便排解迅速。13大便排解正常。14大便排解困難。15大便排解粘膩、不爽、下
墜。16大便時(shí)肛門灼熱。
14大便排解困難，無(wú)便意
2、小便：1小便清淡。2小便色黃。3小便不暢。4喝完水后很快就想小便。5小
便淋漓不盡，剛解完不久又想再解。6無(wú)夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小
便二次。9夜起小便二次以上。10小便時(shí)澀痛或余瀝不盡。
1小便清淡。6無(wú)夜起小便
（六)睡眠情況：
1、失眠：1病人不宜入睡。2睡后易醒，醒后再難入睡。3醒后能迅速再次入睡。4時(shí)時(shí)驚醒。5無(wú)夢(mèng)。6少夢(mèng)（偶而做夢(mèng)、醒后記不清楚)。7多夢(mèng)（夢(mèng)寐紛紜)。8惡夢(mèng)（有時(shí)會(huì)從夢(mèng)中驚醒)。
容易入眠。間歇性多夢(mèng)，即隔一陣沒夢(mèng)，過一陣呢一夜做好多夢(mèng)，都是正面快樂的夢(mèng)
2、晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意猶未盡還想多躺一會(huì)兒。
2早晨醒后意猶未盡還想多躺一會(huì)兒。
3、嗜睡：1困倦易睡。2朦朧不清醒。3飯后神疲困倦易睡。
3飯后神疲困倦易睡。
（七)勞逸、情志情況：
1、勞逸：1身體消瘦。2身體肥胖。3容易疲勞。4困倦乏力。 5 腰膝酸軟。6動(dòng)則氣喘（上樓或跑步時(shí))。7平時(shí)不愛活動(dòng)。8喜歡坐著或躺著。
7平時(shí)不愛活動(dòng)。8喜歡坐著或躺著。
2、情志：1自制力強(qiáng)，遇事理智、冷靜。2自制力差，遇事沖動(dòng)、易怒。3性格外向，樂觀開朗。4性格內(nèi)向，抑郁、多愁善感。5愛嘆息則舒。
2自制力差，遇事沖動(dòng)4性格內(nèi)向（有時(shí)很內(nèi)向有時(shí)又很開朗)，抑郁、多愁善感。5愛嘆息則舒
（八)月經(jīng)、帶下情況：
1、月經(jīng)：1月經(jīng)時(shí)間每月準(zhǔn)時(shí)而至。2月經(jīng)時(shí)間提前（7天以上)。3月經(jīng)時(shí)間推后（7天以上)。4月經(jīng)先后不定。5月經(jīng)量正常。6月經(jīng)量偏少。7月經(jīng)量偏多。8月經(jīng)淋漓不盡，斷斷續(xù)續(xù)。9月經(jīng)顏色淡紅。10月經(jīng)顏色鮮紅。11月經(jīng)顏色污黯。12月經(jīng)顏色呈黑色。13月經(jīng)有紫黑色塊狀物。14月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛。
15 月經(jīng)前3---5天小腹脹痛。
2月經(jīng)時(shí)間提前（7天以上)
2、帶下：1帶下色白、量多、質(zhì)清稀、無(wú)臭味。2帶下色黃、量多、質(zhì)粘稠、味臭
穢。3帶下色紅粘稠或紅白相間、微有臭味。
（九)舌診情況
1、舌體：1舌體正常。2舌體瘦小。3舌體胖大或滿口有齒痕。
2、舌質(zhì)：1舌質(zhì)正常。2舌質(zhì)淡。3舌質(zhì)紅。4舌青紫。5舌絳紅。6舌尖紅。
7舌邊尖紅。
3：舌苔：1舌苔薄。2舌苔厚。3無(wú)舌苔。4花剝苔。5舌苔白。6舌苔黃。7舌
苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐膩。
（十)發(fā)病規(guī)律情況：
1、 1病情無(wú)規(guī)律
2、 規(guī)律情況：1病情冬季加重。2病情冬季減輕。3病情夏季加重。4病情夏季減輕。
5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇熱加重。8病情熱冷加重。9病情活動(dòng)后加重。
10病情活動(dòng)后減輕。11病情休息后加重。12病情休息后減輕。13病情飲酒后加重。
14病情飲酒后減輕。15病情與情緒有明顯關(guān)系。16其他規(guī)律情況自行寫明。
（十一)飲食習(xí)慣與生活習(xí)慣
1、 飲食（喜辣、咸、碳酸飲料、豆制品、薯?xiàng)l薯片、炒貨爆米花瓜子什么的還有任何粉粉的食物，像土豆、紅薯紫薯、板栗等，每頓吃很飽，差不多是多吃少餐型，)
早餐吃什么（吃什么就填什么):
午餐吃什么:
米飯
晚餐吃什么：
餅干、炒涼皮、餛飩、米飯、水果
患病前以及現(xiàn)在吃過什么主食外的東西（餅干、牛奶、保健品等)：
餅干、酸奶、板栗、薯類、油炸類薯?xiàng)l、可樂、豆制品、冷飲、糖果
2、 生活習(xí)慣
愛好：
宅 吃
一天的主要活動(dòng)：
上班 看書 吃東西
午休否（11點(diǎn)-13點(diǎn))：
12：30-13：00午覺
晚上（23點(diǎn)前)睡覺否：很少
