癡呆，多由七情內(nèi)傷，久病年老等病因，導(dǎo)致髓減腦消，神機失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病。其輕者可見寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘等癥；重則表現(xiàn)為神情淡漠，終日不語，哭笑無常，分辨不清晝夜，外出不知歸途，不欲食，不知饑，二便失禁等，生活不能自理。
呆者，癡也，不慧也，不明事理之謂也。本病在心腦病證中較為常見，可發(fā)于各個年齡階段，但以老年階段最常見。據(jù)國外資料，在65歲以上老人中，明顯癡呆者約占2％-5％，80歲以上者增加到15％—20％，如以輕中度癡呆合并估計，則要超過上述數(shù)字2-3倍之多。近年來我國人民平均壽命明顯延長，老年人在人口構(gòu)成中所占比例逐漸增高，今后本病的發(fā)生率必將增高。本病屬疑難病證，中醫(yī)藥治療具有一定療效，尤其是近幾年來，對m.payment-defi.com本病開展了前瞻性多途徑臨床研究，療效有較大提高。
古醫(yī)籍中有關(guān)癡呆的專論較少，與本病有關(guān)的癥狀、病因病機、治療預(yù)后等認識散在于歷代醫(yī)籍的其他篇章中。如《靈樞·天年》：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥�！耸畾q，肺氣衰，魄離，故言善誤�！睆哪昀吓K腑功能減退推論本病，與現(xiàn)代老年癡呆相似。明代以前，對癡呆的認識不很明確，至明代《景岳全書·雜證謨》首次立“癲狂癡呆”專論，澄清了過去含混不清的認識。指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現(xiàn)具有“千奇百怪”、“變易不�！钡奶攸c，并指出本病病位在心以及肝膽二經(jīng)，對預(yù)后則認為本病“有可愈者，有不可愈者，都在乎胃氣元氣之強弱”，至今仍對臨床有指導(dǎo)意義。清代陳士鐸《辨證錄》亦立有“呆病門”，對呆病癥狀描述甚詳，且分析其成因在于肝氣之郁，而最終轉(zhuǎn)為胃氣之衰的病理轉(zhuǎn)化過程，其主要病機在于肝郁乘脾。胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏并提出本病以開郁逐痰、健胃通氣為主的治法。立有洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯等，對臨床治療有一定參考價值。
本節(jié)所討論的內(nèi)容以成年人癡呆為主，小兒先天性癡呆不在討論之列。西醫(yī)學(xué)的癡呆綜合征，包括Alzheimer癡呆、血管性癡呆、正常壓腦積水、腦腫瘤、麻痹性癡呆、中毒性腦病等。但不包括老年抑郁癥、老年精神病。當上述疾病出現(xiàn)類似本節(jié)的證候者，可參考本節(jié)進行辨證論治。
【病因病機】
病因以內(nèi)因為主，由于七情內(nèi)傷，久病不復(fù)，年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀阻痹，漸使腦髓空虛，腦髓失養(yǎng)。其基本病機為髓減腦消，神機失用。其病位在腦，與心肝脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)。其證候特征以氣血、腎精虧虛為本，以痰濁、瘀血之實邪為標，臨床多見虛實夾雜之證。
1．腦髓空虛腦為元神之府，神機之源，一身之主。由于年老腎衰，久病不復(fù)等，導(dǎo)致腦髓空虛，則神機失用，而使智能、思維活動減退，甚至失常。
2．氣血不足心為君主之官而主神明。多因年邁久病，耗傷氣血，或脾胃虛衰，氣血生化乏源，導(dǎo)致心之氣血虛衰，神明失養(yǎng)而心神渙散，呆滯善忘。
3．腎精虧損腎主骨生髓而通于腦，腦為髓海。年老、久病，致腎精虧損，腦髓失充，神機失控，陰陽失司而呆滯愚鈍，動作笨拙。
4．痰瘀痹阻七情所傷，肝郁氣滯，氣機不暢則血澀不行，氣滯血瘀，蒙蔽清竅，或肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾胃功能失調(diào)，不能轉(zhuǎn)輸運化水濕，釀生痰濕，痰蒙清竅；痰郁久化火，擾動心神，均可使神明失用�；蝠鲅獌�(nèi)阻，腦脈不通，腦氣不得與臟氣相接，或日久生熱化火，神明被擾，則性情煩亂，忽哭忽笑，變化無常。
總之，本病的發(fā)生，不外乎虛、痰、瘀，并且三者互為影響。虛指氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)；陰精虧空，髓減腦消。痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；痰火互結(jié)，上擾心神。瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；瘀血阻滯，蒙蔽清竅。
【臨床表現(xiàn)】
本病的臨床表現(xiàn)紛繁多樣，總以漸進加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改變?yōu)槠涔灿刑卣鳌?/p>
1．善忘往往是最早出現(xiàn)的癥狀，并漸進加重，初期可見患者對近事遺忘；平時經(jīng)過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構(gòu)而被認為“說謊”。進而發(fā)展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份等。
2．呆傻愚笨表現(xiàn)為對周圍事物漠不關(guān)心；思維遲鈍：注意力集中困難，漸至計算力明顯下降；動作笨拙，時常發(fā)生錯穿衣服、系錯鈕扣等現(xiàn)象，重者不能自理。
3．性情改變情緒變化無常，不能自控，不修邊幅，自私多疑。或表現(xiàn)抑郁，閉門獨處，寡言少語；或表現(xiàn)亢奮，忽哭忽笑，言辭顛倒。重者表現(xiàn)為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。
【診斷】
1．智能缺損，其嚴重程度足以妨礙工作學(xué)習(xí)和日常生活。輕度：工作學(xué)習(xí)和社交能力下降，尚保持獨立生活能力；中度：除進食、穿衣及大小便可自理外，其余生活靠他人幫助；重度：個人生活完全不能自理。
2．記憶近事能力減弱，對新近發(fā)生的事件常有遺忘。
3．抽象概括能力明顯減退；或判斷力明顯減退；或失語、失用、失認，計算、構(gòu)圖困難等。
4．性格改變，孤僻，表情淡漠，語言嚕嗦重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由的欣快，易于激動或暴怒，道德倫理缺乏，不知羞恥等。
5．起病隱襲，發(fā)展緩慢，漸進加重，病程一般較長。但也有少數(shù)病例起病較急。
6．精神檢查、顱腦Cr、刪檢查等有助于診斷。，
【鑒別診斷】
1．郁病癡呆的神志異常需與郁病中的臟躁一證相鑒別。臟躁多發(fā)于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，不發(fā)作時可如常人，且無智能、人格方面的變化。而癡呆可見于任何年齡，尤多見于中老年人，男女發(fā)病無明顯差別，且病程遷延，其心神失常癥狀不能自行緩解，并伴有明顯的智力、記憶力、計算力及人格情感的變化。
2．癲病癲病以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特征，俗稱“文癡”，以成年人多見。而癡呆則屬智能活動障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現(xiàn)的神志疾病，多發(fā)于老年人。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復(fù)。重癥癡呆患者與癲病在精神癥狀上有許多相似之處，臨床難以區(qū)分。精神檢查、Cr、Mm檢查等有助于鑒別。
3．健忘健忘是指記憶力差，遇事善忘的一種病證。而癡呆則以神情呆滯，反應(yīng)遲鈍，動作笨拙為主要表現(xiàn)，其不知前事或問事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。癡呆根本不知前事，而健忘則曉其事而易忘，且健忘不伴有神志障礙。健忘可以是癡呆的早期臨床表現(xiàn)，這時可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經(jīng)治療后可以恢復(fù)。精神檢查、CT、Mm檢查有助于兩者的鑒別。
【辨證論治】
辨證要點
辨明虛實與主病之臟腑。本虛者，辨明是氣血虧虛，還是陰精衰少；標實者，辨明是痰濁或痰火為病，還是瘀血為患。本虛標實，虛實夾雜者，應(yīng)分清主次。并注意結(jié)合臟腑辨證，詳辨主要受病之臟腑。
治療原則
虛者補之，實者瀉之，因而補虛益損，解郁散結(jié)是其治療大法。同時在用藥上應(yīng)重視血肉有情之晶的應(yīng)用，以填精補髓。此外，移情易性，智力和功能訓(xùn)練與鍛煉有助于康復(fù)與延緩病情。對脾腎不足，髓海空虛之證，宜培補先天、后天，使腦髓得充，化源得滋。凡痰濁、瘀血阻滯者，當化痰活血，配以開竅通絡(luò)，使氣血流通，竅開神醒。
分證論治
·髓海不足
癥狀：智能減退，記憶力和計算力明顯減退，頭暈耳鳴，懈情思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸骨軟，步行艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。
治法：補腎益髓，填精養(yǎng)神。
方藥：七福飲。
方中重用熟地以滋陰補腎，以補先天之本；人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，用以強壯后天之本；當歸養(yǎng)血補肝；遠志、杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足，可選加鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車等血肉有情之晶，以填精補髓。還可以本方制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用河車大造丸大補精血。
·脾腎兩虛
癥狀：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，口涎外溢，腰膝酸軟，或四肢不溫，腹痛喜按，泄瀉，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱。
治法：補腎健脾，益氣生精。
方藥：還少丹。
方中熟地、枸杞子、山萸肉滋陰補腎；肉蓯蓉、巴戟天、小茴香溫補腎陽；杜仲、懷牛膝、楮實子補益肝腎；人參、茯苓、山藥、大棗益氣健脾而補后天；遠志、五味子、石菖蒲養(yǎng)心安神開竅。如見氣短乏力較著，甚至肌肉萎縮，可配伍紫河車、阿膠、川斷、杜仲、雞血藤、何首烏、黃芪等以益氣養(yǎng)血。
若脾腎兩虛，偏于陽虛者，出現(xiàn)四肢不溫，形寒肢冷，五更泄瀉等癥，方用金匱腎氣丸溫補腎陽，再加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，填精補髓。若伴有腰膝酸軟，顴紅盜汗，耳鳴如蟬，舌瘦質(zhì)紅，少苔，脈弦細數(shù)者，是為肝腎陰虛，可用知柏地黃丸滋養(yǎng)肝腎。
·痰濁蒙竅
癥狀：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，伴不思飲食，脘腹、脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。
治法：健脾化濁，豁痰開竅。
方藥：洗心湯。
方中人參、甘草益氣；半夏、陳皮健脾化痰；附子協(xié)助參、草以助陽氣，俾正氣健旺則痰濁可除；茯神、酸棗仁寧心安神；石菖蒲芳香開竅；神曲和胃。脾氣虧虛明顯者，可加黨參、茯苓、黃芪、白術(shù)、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之晶，以截生痰之源。若頭重如裹、哭笑無常、喃喃自語、口多涎沫者，痰濁壅塞較著，重用陳皮、半夏，配伍膽南星、萊菔子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若痰郁久化火，蒙蔽清竅，擾動心神，癥見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢等，宜用滌痰湯滌痰開竅，并加黃芩、黃連、竹瀝以增強清化熱痰之力。
·瘀血內(nèi)阻
癥狀：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目暗晦，舌質(zhì)暗或有瘀點瘀斑，脈細澀。
治法：活血化瘀，開竅醒腦。
方藥：通竅活血湯。
方中麝香芳香開竅，并活血散結(jié)通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；大棗、蔥白、生姜散達升騰，使行血之晶能上達巔頂，外徹肌膚。常加石菖蒲、郁金開竅醒腦。如久病氣血不足，加黨參、黃芪、熟地、當歸以補益氣血。瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虛明顯者，可加當歸?雞血藤、三七以養(yǎng)血活血。瘀血日久，郁而化熱，癥見頭痛、嘔惡，舌紅苔黃等，加丹參、丹皮、夏枯草、竹茹等清熱涼血、清肝和胃之晶。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
本病的虛實之間www.med126.com可以轉(zhuǎn)化，屬實證的痰濁、瘀血日久，若耗傷氣血，損及心脾肝腎，或脾氣不足，生化無源；或心失所養(yǎng)，神明失用；或肝腎不足，陰精匱乏，腦髓失養(yǎng)，轉(zhuǎn)化為虛實夾雜之證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司，或積濕為痰，或留
滯為瘀，也可見虛中夾實之證。故臨床以虛實夾雜多見。
癡呆的病程多較長，患者積極接受治療，部分精神癥狀可有改善，但不易根治。治不及時及治不得法的重癥患者，則預(yù)后較差。
【預(yù)防與調(diào)攝】
精神調(diào)攝，智能訓(xùn)練，調(diào)節(jié)飲食起居既是預(yù)防措施，又是治療的重要環(huán)節(jié)。
對由其他疾病所致的癡呆，應(yīng)積極查明病因，及時治療。良好的環(huán)境和有規(guī)律的生活習(xí)慣及飲食調(diào)養(yǎng)等一般處理，頗為重要，適當?shù)尼t(yī)護措施可促進其一般健康水平和延緩其精神衰退進程。醫(yī)護人員應(yīng)幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素。對輕癥病人應(yīng)進行耐心細致的智能訓(xùn)練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重癥病人則應(yīng)注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發(fā)褥瘡、感染等。要防止病人自傷或傷人。
【結(jié)語】
癡呆屬老年常見病。其病因以情志所傷，年邁體虛，久病不復(fù)為主，病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)，基本病機為髓減腦消，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。癡呆的辨證要分清虛實，辨明臟腑。治療原則虛則補之，以補益氣血和補益陰精為主，由于腎與髓密切相關(guān)，因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面；實則瀉之，以豁痰化瘀為主，又因痰瘀之邪阻滯，腦之神機不用，故應(yīng)適當配伍開竅通絡(luò)之法。至于虛實夾雜證，當分清主次，或先祛邪，后扶正；或標本同治，虛實兼顧。主要分為四個證型：髓海不足，治以補腎益精，填精養(yǎng)神，方用七福飲；脾腎兩虛，治以補腎健脾，益氣生精，方用還少丹；痰濁蒙竅，治以健脾化濁，方用洗心湯；瘀血內(nèi)阻，治以活血化瘀，開竅醒腦，方用通竅活血湯。此外，在治療的同時，還應(yīng)重視精神調(diào)攝與智能訓(xùn)練。
【文獻摘要】
《素問·五常政大論》：“根于中者，命曰神機，神去則機息�！�
《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥�！�
《景岳全書·癲狂癡呆》：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數(shù)，或大或小，變易不常，此其逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然�！�
《辨證錄，呆病門》：“大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣�！�
《石室秘錄，呆病》：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也，……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。”
【現(xiàn)代研究】
·臨床診斷的研究
1990年5月中華全國中醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會與內(nèi)科學(xué)會在北京制定的《老年癡呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準》（以下簡稱《標準》)認為：診斷本病主要從記憶、判定、計算、識別、語言、思維能力減退，個性、人格改變，年齡在60歲以上亦可在50-59歲之間，起病發(fā)展緩慢，病程長等10個方面加以判定[中醫(yī)雜志1991；（1)：56)。張氏則根據(jù)病史持續(xù)1年以上，具有成年后進行性加重的智能障礙、記憶力減退、定向力障礙，日常生活不能自理，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)詳細檢查，并按1286年龔氏等制定的成人智能量表評定總分及等級，用長谷川式簡易智能測驗法測得智能分數(shù)來診斷本�。瓹實用中西醫(yī)結(jié)合雜志1991；（3)：158]。
·病因病機的探討
老年期癡呆，主要包括血管性癡呆（VD)和阿茨海默型癡呆（AD)，病位在腦，病因以內(nèi)因為主，其共同的病理因素為虛、痰、瘀，以虛為本，以實為標。王氏等認為老年性癡呆的發(fā)病原因為年高腎精衰枯，七情內(nèi)傷，心肝脾腎功能失調(diào)，氣血不足，痰濁內(nèi)傷，氣滯血瘀而致[中國醫(yī)藥學(xué)報1994；（2)：19]。主要病因病機包括：①心腎不足、痰瘀郁火：如姚氏認為心之氣血不足：腎之精氣虧損、腦髓失充為本病主要病因病機[新中醫(yī)1991；（1)：55]。②肝脾腎虛、痰瘀阻竅：如許氏認為本病以肝腎陰虛、髓海失充，脾腎陽虛、腦髓失養(yǎng)為本；痰濁蒙蔽、機竅不利，瘀血內(nèi)停、脈絡(luò)阻滯為標，虛實多夾雜為患[中醫(yī)雜志1992；（7)：19L③氣滯或氣虛致瘀：如黃氏認為VD主要病因為氣虛和血瘀致腦絡(luò)不通、腦失所養(yǎng)[上海中醫(yī)藥雜志1994；（3)：18兒④氣虛精虧、風(fēng)火痰瘀：如劉氏認為年老正衰、起居失常、勞逸不當?shù)戎屡K腑虛損，氣血衰傷，進而使腎精不足、氣血虧虛、痰濁瘀血阻絡(luò)蒙竅[中醫(yī)藥信息1992；（2)：3]信原敬二郎從社會、心理角度認為本病乃是老人漸被家屬和社會疏遠等情志原因而導(dǎo)致的[國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊1985；（3)：15]。
·證候分類與論治
《標準》據(jù)癡呆主證外的兼證的不同分為虛實兩大類。虛證分為髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛；實證分為心肝火盛、痰濁阻竅、氣滯血瘀。
以補為主的治法，①補腎填精益髓法，姚氏以二仙湯加味治療老年期癡呆初期患者[新，中醫(yī)1991；（1)：55)；②滋養(yǎng)肝腎法，鄧氏以自擬補腎益腦湯治療肝腎陰虧癡呆證20例，總有效率95％[中國醫(yī)藥學(xué)報1991；（3)：13]；③調(diào)心補腎法，郭氏對呆病虛證之陰陽失調(diào)、心腎不交型，分別以補腎陰為主，稍佐陽藥；補心氣血為主加滋腎陰的方藥治療[中醫(yī)藥研究1991；（1)：16)；④健脾養(yǎng)心、益氣補血法，王氏治療心脾癡呆癥，以歸脾湯合養(yǎng)心湯加減[中醫(yī)雜志1994；（9)：526)；⑤補脾益腎，王氏認為脾腎不足型癡呆，治療以還少丹、歸脾湯加減；陽虛明顯者，以金匱腎氣丸加減[中國醫(yī)藥學(xué)報1994；（2)：19]。以通為主的治法，有側(cè)重于或祛瘀或祛痰或清火降濁的不同。偏重于祛瘀的如張氏用醒腦康沖劑（含丹參、川芎、當歸等)治療成人癡呆50例，取得較好的臨床療效（：i匕京中醫(yī)1990；（4)：29]；偏重于通絡(luò)滌痰的如鄧氏治療中風(fēng)癡呆之痰瘀痹阻證，以《辨證錄》之洗心丹加丹參、赤芍[中國醫(yī)藥學(xué)報1991；（3)：13)；清火降濁的如隆氏等用清開靈注射液合洗心湯治療癡呆10例有效[中國醫(yī)藥學(xué)報1991；（6)：30)。通補兼施的治法，如廖氏以補腎活血化痰的腦力康（熟地、黃精、丹參、遠志等10味中藥)治療AD、V13共31例，結(jié)果10例AD總有效率40％，21例VD總有效率85．7％[成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報1996；（1)：20)。
·實驗研究
近年來，以AD、VD動物模型觀察中醫(yī)藥干預(yù)對模型動物行為學(xué)、·組織學(xué)以及神經(jīng)遞質(zhì)、代謝機能等方面改變的影響，探索癡呆發(fā)病及治療機理，為近年來實驗研究重點。如吳氏用復(fù)方益智液，觀察其對中樞膽堿能系統(tǒng)損害所致的癡呆模型，在水迷宮分辨學(xué)習(xí)訓(xùn)練和被動回避條件反射中學(xué)習(xí)及記憶成績的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組學(xué)習(xí)、記憶成績比喜德鎮(zhèn)對照組及空白組明顯改善，差異顯著[中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志1993；（10)：11]。蔡氏通過臨床和實驗研究觀察到，服用健憶口服液后，學(xué)習(xí)記憶功能明顯改善。老年人血漿和老年鼠腦內(nèi)去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT、cAMP及紅細胞內(nèi)SOD活性均增高，與服藥前及對照組比較差異顯著[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994；（1)：203]。唐氏報道益腦沖劑可提高大腦中動脈凝閉大鼠組織SOD活力，降低MDA含量[中藥藥理與臨床1996；（2)：29]。
