醫(yī)師交流:小兒咳喘證治

   
    小兒咳喘包括氣管炎、支氣管炎、支氣管肺炎、支氣管哮喘等病，其病因病機(jī)大都為風(fēng)邪外束，痰火內(nèi)郁，肺失肅降，氣機(jī)上逆所致。這都是指急性咳喘發(fā)作而言。至于象痰飲為患，且氣不斂以及腎不納氣之慢性咳喘，較為少見，故這里僅介紹一般常見咳喘。針對小兒幼稚之體，易虛易實，變化多端的特點(diǎn)，業(yè)師強(qiáng)調(diào)必須切切注意辨證求因，從因論治。

　　一、咳喘初期，貴在疏風(fēng)宣肺。
　　咳嗽和喘逆，從概念上講本屬兩個病證，為何這里提出咳喘一證呢？因為小兒臟腑嬌嫩，體屬純陽，感受時邪每易化熱，一旦發(fā)病往往咳喘并作，氣促痰鳴，故通常稱之小兒咳喘。這里所說的小兒咳喘初期，不只是指風(fēng)邪束肺的外感咳喘，同時也包括素有哮喘感寒后的急性發(fā)作。肺為華蓋，主司清肅，因感風(fēng)邪，肺氣郁閉，清肅失司，氣機(jī)上逆，或痰阻氣逆，而為咳喘。應(yīng)當(dāng)指出的是，就其發(fā)病季節(jié)來看，咳喘病證多發(fā)生在冬末春初，風(fēng)邪外束，感受風(fēng)寒者多，即便伴有熱象，也多屬寒包火之兆。因此，在治療上切莫為“炎癥”所惑，一味妄投寒涼清熱之味，以使肺閉不宣，氣機(jī)阻遏，咳喘纏綿不已。應(yīng)遵循“治上焦如羽，非輕不舉”之訓(xùn)，貴在疏風(fēng)宣肺。清·陳復(fù)正《幼幼集成》指出：“凡咳喘初起，切不可誤用寒涼及滋陰之藥，閉其肺竅為害不小，俱以表散為先”。業(yè)師在治療小兒咳喘時尤強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，并曾提及他剛剛出師之際，遇及此類患兒，多投以寒涼清熱之味，每每收效甚微，乃至越治越重。告誡后者，中西醫(yī)雙重診斷很有必要，但不能為“炎癥”所惑而忽略中醫(yī)的辨證論治。業(yè)師遇及此類患兒，初起多宗《溫病條辨》杏蘇散化裁，以疏風(fēng)宣肺而奏效。處方為：杏仁9g、蘇葉、半夏、茯苓、前胡、桔梗各6g、甘草3g、生姜二片、大棗二枚。臨床常去方中大棗，恐其有甘緩中滿之弊。畏寒肢冷表實重者，可加芥穗、豆豉以宏疏風(fēng)解表之力；喘重者，可加炙麻黃、炒蘇子，一升一降，相得益彰；唇干咽紅，肺胃伏熱者，可加象貝母、桑皮、射干以清熱利咽。嚴(yán)冬之際，小兒咳喘初起表實重者，予以“三拗湯”、“華蓋散”；春令木旺之時投以辛涼輕劑桑菊飲；正氣偏虛，予以人參敗毒散�？傊�，皆可根據(jù)其季節(jié)的不同、體質(zhì)的差異而投予不同方劑，但萬變不離其宗，疏風(fēng)宣肺這一治則不能變。

　　二、里熱壅盛，須予清肺平喘。
　　這里所講的里熱，大致有兩個含意，一是風(fēng)邪外束，肺竅閉塞，由于因循失治，風(fēng)邪由表入里化熱；一是素有腸胃伏熱，熏蒸于肺，熱自內(nèi)生。兩者互為因果，相互為病，遂見身熱神煩、呼吸氣促、痰鳴咳喘、鼻翼煽動、唇干苔垢。其病機(jī)為邪熱壅肺與伏熱互結(jié)，顯示一派里熱壅盛之癥。中醫(yī)稱之風(fēng)溫肺熱，近乎于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管炎、肺炎之列。遇及此類病兒，業(yè)師常以麻杏石甘湯化裁，此方源于《傷寒論》63、167條，分別為汗后下后，邪熱壅肺咳喘而設(shè)。盡管此方由辛溫與寒涼藥物相互配伍，但主要為辛涼疏化、宣泄郁熱的作用，為清宣肺熱、止咳平喘的主要方劑。常用于風(fēng)溫初起，發(fā)熱咳喘之證。無汗者可用，有汗者也可用。有汗宜用炙麻黃，取其宣肺平喘；無汗宜用生麻黃，取其發(fā)汗宣肺。若表里俱實，身熱無汗、咳喘氣促者，加薄荷、豆豉、炒山梔、川黃芩、魚腥草等，仿《傷寒論》三黃石膏湯之意，以清熱解表；咳喘痰盛者，加蘇子、萊菔子，宗三子養(yǎng)親湯意，以降氣豁痰，消食定喘；或加川連、半夏、瓜蔞,宗小陷胸湯意，以開胸滌痰；咳嗽明顯者,加苦梗、前胡、白前、川貝以肅肺寧嗽止咳；咳喘伴有浮腫者，可加葶藶大棗瀉肺湯以滌痰利水，下氣平喘；痰中帶血者，可加鮮茅根、鮮蘆根、藕節(jié)炭以活肺瘀涼血止血；木火刑金，咳喘纏綿不已者，可加黛蛤散以抑木平肝，軟堅化痰。這里應(yīng)提出的是，遇及嬰幼兒患者，正虛邪實，應(yīng)配予血肉有情之品如羚羊粉沖服，一般日量為0.3～0.5g，日一次，可連服3～5天，每每取得應(yīng)手之效。至于方中麻黃用量，3～5歲至少用到5g，三歲以下也不少于3g，與生石膏比例為1：5。

　　小兒咳喘，幾經(jīng)治療纏綿不愈者，多有兩種情況：一是由于小兒體弱反復(fù)易感，一是由于脾虛濕困，痰飲為患。小兒體弱反復(fù)易感，大都為先天不足，后天失調(diào)，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，陰陽失去平衡所致，其臨床特點(diǎn)是，每月至少感冒2～3次，但體溫不高，納呆，神疲，每每咳喘遷延不已。業(yè)師認(rèn)為此類咳喘，若用辛涼輕劑桑菊飲或以清熱平喘的麻杏石甘湯等，最終效果不著或見效一時，宜以《小兒藥證直訣》人參敗毒散化裁以扶正祛邪，寧嗽定喘。通常用方為：太子參（熱象偏重者可用沙參)、茯苓、桔梗各9g，柴胡、前胡、羌活、獨(dú)活、川芎、赤芍、川樸各6g，川貝母、杏仁、半夏、陳皮、炙百部、甘草各5g，意在肺氣虛不宜固，脾氣虛不宜補(bǔ)，以疏解清化，調(diào)暢氣機(jī)，從而達(dá)到變理陰陽、調(diào)和肺脾的功能。

　　脾虛濕困，痰飲咳喘，近乎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘或哮喘性氣管炎，是兒科臨床治療中比較棘手的疾患，尤其是哮喘性支氣管炎，臨床更難奏效。業(yè)師強(qiáng)調(diào)治療此類疾病，要遵循“病痰飲者，以溫藥和之”之古訓(xùn)，過于苦寒清熱之味應(yīng)慎用。臨床習(xí)以《張氏醫(yī)通》的麻黃定喘湯化裁以溫化痰飲，寧嗽定喘。常用方為：炙麻黃6g，杏仁6g，厚樸、銀杏、麥冬、半夏各9g，陳皮、蘇子、旋復(fù)花、甘草各5g。若痰黃粘稠量多，可加魚腥草、瓜蔞仁；痰鳴氣促不得平臥，可加葶藶子、地龍；高熱煩渴者，可加生石膏、知母；痰熱傷津，口干思飲者，可加沙參、花粉。待喘息平穩(wěn)以后，應(yīng)著眼于脾胃的調(diào)理，如香砂六君子湯、益功散之類，經(jīng)常服用，使其四季脾旺不受邪。

   
    小兒咳喘包括氣管炎、支氣管炎、支氣管肺炎、支氣管哮喘等病，其病因病機(jī)大都為風(fēng)邪外束，痰火內(nèi)郁，肺失肅降，氣機(jī)上逆所致。這都是指急性咳喘發(fā)作而言。至于象痰飲為患，且氣不斂以及腎不納氣之慢性咳喘，較為少見，故這里僅介紹一般常見咳喘。針對小兒幼稚之體，易虛易實，變化多端的特點(diǎn)，業(yè)師強(qiáng)調(diào)必須切切注意辨證求因，從因論治。

　　一、咳喘初期，貴在疏風(fēng)宣肺。
　　咳嗽和喘逆，從概念上講本屬兩個病證，為何這里提出咳喘一證呢？因為小兒臟腑嬌嫩，體屬純陽，感受時邪每易化熱，一旦發(fā)病往往咳喘并作，氣促痰鳴，故通常稱之小兒咳喘。這里所說的小兒咳喘初期，不只是指風(fēng)邪束肺的外感咳喘，同時也包括素有哮喘感寒后的急性發(fā)作。肺為華蓋，主司清肅，因感風(fēng)邪，肺氣郁閉，清肅失司，氣機(jī)上逆，或痰阻氣逆，而為咳喘。應(yīng)當(dāng)指出的是，就其發(fā)病季節(jié)來看，咳喘病證多發(fā)生在冬末春初，風(fēng)邪外束，感受風(fēng)寒者多，即便伴有熱象，也多屬寒包火之兆。因此，在治療上切莫為“炎癥”所惑，一味妄投寒涼清熱之味，以使肺閉不宣，氣機(jī)阻遏，咳喘纏綿不已。應(yīng)遵循“治上焦如羽，非輕不舉”之訓(xùn)，貴在疏風(fēng)宣肺。清·陳復(fù)正《幼幼集成》指出：“凡咳喘初起，切不可誤用寒涼及滋陰之藥，閉其肺竅為害不小，俱以表散為先”。業(yè)師在治療小兒咳喘時尤強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，并曾提及他剛剛出師之際，遇及此類患兒，多投以寒涼清熱之味，每每收效甚微，乃至越治越重。告誡后者，中西醫(yī)雙重診斷很有必要，但不能為“炎癥”所惑而忽略中醫(yī)的辨證論治。業(yè)師遇及此類患兒，初起多宗《溫病條辨》杏蘇散化裁，以疏風(fēng)宣肺而奏效。處方為：杏仁9g、蘇葉、半夏、茯苓、前胡、桔梗各6g、甘草3g、生姜二片、大棗二枚。臨床常去方中大棗，恐其有甘緩中滿之弊。畏寒肢冷表實重者，可加芥穗、豆豉以宏疏風(fēng)解表之力；喘重者，可加炙麻黃、炒蘇子，一升一降，相得益彰；唇干咽紅，肺胃伏熱者，可加象貝母、桑皮、射干以清熱利咽。嚴(yán)冬之際，小兒咳喘初起表實重者，予以“三拗湯”、“華蓋散”；春令木旺之時投以辛涼輕劑桑菊飲；正氣偏虛，予以人參敗毒散�？傊�，皆可根據(jù)其季節(jié)的不同、體質(zhì)的差異而投予不同方劑，但萬變不離其宗，疏風(fēng)宣肺這一治則不能變。

　　二、里熱壅盛，須予清肺平喘。
　　這里所講的里熱，大致有兩個含意，一是風(fēng)邪外束，肺竅閉塞，由于因循失治，風(fēng)邪由表入里化熱；一是素有腸胃伏熱，熏蒸于肺，熱自內(nèi)生。兩者互為因果，相互為病，遂見身熱神煩、呼吸氣促、痰鳴咳喘、鼻翼煽動、唇干苔垢。其病機(jī)為邪熱壅肺與伏熱互結(jié)，顯示一派里熱壅盛之癥。中醫(yī)稱之風(fēng)溫肺熱，近乎于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管炎、肺炎之列。遇及此類病兒，業(yè)師常以麻杏石甘湯化裁，此方源于《傷寒論》63、167條，分別為汗后下后，邪熱壅肺咳喘而設(shè)。盡管此方由辛溫與寒涼藥物相互配伍，但主要為辛涼疏化、宣泄郁熱的作用，為清宣肺熱、止咳平喘的主要方劑。常用于風(fēng)溫初起，發(fā)熱咳喘之證。無汗者可用，有汗者也可用。有汗宜用炙麻黃，取其宣肺平喘；無汗宜用生麻黃，取其發(fā)汗宣肺。若表里俱實，身熱無汗、咳喘氣促者，加薄荷、豆豉、炒山梔、川黃芩、魚腥草等，仿《傷寒論》三黃石膏湯之意，以清熱解表；咳喘痰盛者，加蘇子、萊菔子，宗三子養(yǎng)親湯意，以降氣豁痰，消食定喘；或加川連、半夏、瓜蔞,宗小陷胸湯意，以開胸滌痰；咳嗽明顯者,加苦梗、前胡、白前、川貝以肅肺寧嗽止咳；咳喘伴有浮腫者，可加葶藶大棗瀉肺湯以滌痰利水，下氣平喘；痰中帶血者，可加鮮茅根、鮮蘆根、藕節(jié)炭以活肺瘀涼血止血；木火刑金，咳喘纏綿不已者，可加黛蛤散以抑木平肝，軟堅化痰。這里應(yīng)提出的是，遇及嬰幼兒患者，正虛邪實，應(yīng)配予血肉有情之品如羚羊粉沖服，一般日量為0.3～0.5g，日一次，可連服3～5天，每每取得應(yīng)手之效。至于方中麻黃用量，3～5歲至少用到5g，三歲以下也不少于3g，與生石膏比例為1：5。

　　小兒咳喘，幾經(jīng)治療纏綿不愈者，多有兩種情況：一是由于小兒體弱反復(fù)易感，一是由于脾虛濕困，痰飲為患。小兒體弱反復(fù)易感，大都為先天不足，后天失調(diào)，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，陰陽失去平衡所致，其臨床特點(diǎn)是，每月至少感冒2～3次，但體溫不高，納呆，神疲，每每咳喘遷延不已。業(yè)師認(rèn)為此類咳喘，若用辛涼輕劑桑菊飲或以清熱平喘的麻杏石甘湯等，最終效果不著或見效一時，宜以《小兒藥證直訣》人參敗毒散化裁以扶正祛邪，寧嗽定喘。通常用方為：太子參（熱象偏重者可用沙參)、茯苓、桔梗各9g，柴胡、前胡、羌活、獨(dú)活、川芎、赤芍、川樸各6g，川貝母、杏仁、半夏、陳皮、炙百部、甘草各5g，意在肺氣虛不宜固，脾氣虛不宜補(bǔ)，以疏解清化，調(diào)暢氣機(jī)，從而達(dá)到變理陰陽、調(diào)和肺脾的功能。

　　脾虛濕困，痰飲咳喘，近乎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘或哮喘性氣管炎，是兒科臨床治療中比較棘手的疾患，尤其是哮喘性支氣管炎，臨床更難奏效。業(yè)師強(qiáng)調(diào)治療此類疾病，要遵循“病痰飲者，以溫藥和之”之古訓(xùn)，過于苦寒清熱之味應(yīng)慎用。臨床習(xí)以《張氏醫(yī)通》的麻黃定喘湯化裁以溫化痰飲，寧嗽定喘。常用方為：炙麻黃6g，杏仁6g，厚樸、銀杏、麥冬、半夏各9g，陳皮、蘇子、旋復(fù)花、甘草各5g。若痰黃粘稠量多，可加魚腥草、瓜蔞仁；痰鳴氣促不得平臥，可加葶藶子、地龍；高熱煩渴者，可加生石膏、知母；痰熱傷津，口干思飲者，可加沙參、花粉。待喘息平穩(wěn)以后，應(yīng)著眼于脾胃的調(diào)理，如香砂六君子湯、益功散之類，經(jīng)常服用，使其四季脾旺不受邪。