醫(yī)患雜談:臨癥誤辨得失三論

　　醫(yī)者繁難，難在識(shí)證，此言不繆，辨證惑則施治難以遣方用藥；然辨證準(zhǔn)，立法遣方雖有不中，也差不遠(yuǎn)也�？梢�(jiàn)辨證是中醫(yī)治病的關(guān)鍵。臨床辨治也常以辨證以論得失。
　　謹(jǐn)察寒熱
　　寒熱是臨床常見(jiàn)癥狀，臨癥將有無(wú)寒熱作為辨內(nèi)傷外感之依據(jù)，無(wú)寒熱者多內(nèi)傷；外感又以寒多熱少或但寒不熱為表寒證；以熱多寒少或但熱不寒為表熱證。
　　內(nèi)傷見(jiàn)寒熱多為自覺(jué)癥狀，如五心煩熱、骨蒸潮熱為陰虛內(nèi)熱；形寒肢冷或手足逆冷為陽(yáng)虛生寒，故明察寒熱為臨床辨證的重要依據(jù)。
　　然在臨證之時(shí)察寒熱并非易事，發(fā)熱有翕翕發(fā)熱、蒸蒸發(fā)熱之別。惡寒有畏寒、憎寒之異，同時(shí)發(fā)熱惡寒也因程度有異有屬溫屬寒之別，若不細(xì)細(xì)審之，則有差之毫厘，失之千里之誤。
　　2010年5月7日，有婦產(chǎn)后百日患寒熱身痛。訴：今春氣候趨冷而感寒，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱，發(fā)作有時(shí)，時(shí)有汗出，脈不甚急。筆者以其為一般風(fēng)寒表證，予桂枝湯2劑。但藥后非但前證未減，反見(jiàn)雙目紅赤，發(fā)熱更盛，口渴脈急。
　　筆者詳診之，見(jiàn)其惡寒而憟，熱勢(shì)甚高，舌質(zhì)紅，苔黃厚，此乃溫?zé)岵≈�證而誤作寒治之。全身檢查：觀其咽部紅腫，頸部淋巴結(jié)腫大，乃以溫?zé)嶙C急投以重劑銀翹散治療，服藥3劑，熱退身涼，調(diào)理一周而愈。
　　可見(jiàn)臨證寒熱多復(fù)雜，熱證見(jiàn)寒象，多表現(xiàn)初為憎寒，繼則發(fā)熱甚高，而非桂枝湯之淅淅惡寒，翕翕發(fā)熱，古訓(xùn)：“惡寒非寒，明是熱證”足可信也。
　　辨證毋忘辨病
　　中醫(yī)辨證有“同病異治，異病同治”之論，但臨床之時(shí)，則多重辨證而忽視辨病，筆者驗(yàn)之臨床，當(dāng)以辨證為先，若忽視辨病是不全面的。
　　2004年3月6日，張某因妊娠五月腹痛而求治。主訴：“胃脘疼痛，并伴惡心嘔吐，腹痛甚時(shí)汗水淋漓，大便不暢，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。辨證此乃妊娠胎氣不和，腸腑氣滯之故。投以紫蘇和氣飲2劑以圖緩解（組成：當(dāng)歸、川芎、炒白芍、黨參、紫蘇、陳皮、大腹皮、砂仁、枳殼)。
　　患者服藥后癥狀加重，腹痛轉(zhuǎn)甚，汗出嘔吐，急診之，觸之腹部壓痛，以右下腹明顯，綜合各種證據(jù)診為妊娠合并闌尾炎，中西醫(yī)結(jié)合以保守治療，給中藥清熱解毒并兼安胎之品，治療10余日而愈。
　　此例病人診治之誤，誤在辨證而忽視辨病，中醫(yī)之證可反映疾病的全過(guò)程，包括病因病機(jī)，及治療總則等因素，以總體揭示病之性質(zhì)規(guī)律。中醫(yī)之“病”則是疾病過(guò)程某一階段主要矛盾的綜合，“證與病密切相關(guān)，只有相互結(jié)合才能正確診斷治療。
　　施治重體質(zhì)
　　疾病的發(fā)生多是以體質(zhì)作為基礎(chǔ)的，《內(nèi)經(jīng)》早有：“正氣存內(nèi)，邪不可干……”“邪之所湊，其氣必虛�！斌w質(zhì)有陰陽(yáng)偏頗之異。疾病的發(fā)生常以體質(zhì)為機(jī)轉(zhuǎn)。故體質(zhì)決定發(fā)病，也決定“證”的性質(zhì)，故體質(zhì)對(duì)中醫(yī)的辨證施治有重要意義。
　　李某，女，42歲，患頭暈數(shù)年，經(jīng)服中藥少效。2008年7月5日初診：主訴頭暈時(shí)有發(fā)作，甚則天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，并見(jiàn)口干，口苦，便秘，溲黃。觀其面紅，體胖，舌邊紅苔厚膩，脈沉滑。
　　而前醫(yī)用藥多以養(yǎng)陰熄風(fēng)清熱等藥，諸如生地、生白芍、天麻、鉤藤、僵蠶之類(lèi)，筆者思其體胖乏力，胸膈滿悶，時(shí)有惡心吐涎之候，實(shí)屬痰濕郁阻，清竅不利之證，四診合參，用藥如下：竹茹、枳殼、陳皮、半夏、茯苓、天麻、澤瀉、焦白術(shù)、蒼術(shù)、甘草。囑服5劑，水煎飯后服，每日一劑。
　　一周后復(fù)診，頭暈減半，胸膈覺(jué)寬，食欲也增，前方加神曲、旋覆花等品，先后服藥20余劑，病未再發(fā)。
　　觀此案實(shí)乃重視體質(zhì)因素，改陰虛生風(fēng)為痰熱證治而收效。可見(jiàn)體質(zhì)與疾病關(guān)系密切。