黃煌教授臨證病案:20080018胃癌術(shù)后調(diào)理案

某男，71歲。2008年5月31日初診。
體型較高大，皮膚白潤(rùn)。慢性胃炎病史50余年，糖尿病15年。
患者因胃癌于2007年5月15日行胃下部切除術(shù)。病理提示：低分化腺癌，伴有壞死及潰瘍形成，化療多次，體重由手術(shù)前的75kg下降至初診時(shí)的60kg。
2008年春節(jié)開(kāi)始患者自覺(jué)體質(zhì)狀態(tài)不佳，易感冒。
就診時(shí)患者貧血貌，自覺(jué)疲乏，易汗，時(shí)有低血糖反應(yīng)，午后低燒37.3攝氏度左右，腹較大，偏軟。舌暗淡苔薄，脈軟無(wú)力。因檢查腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)偏高，患者仍將進(jìn)行化療，希望中藥改善體質(zhì)。
處方-----【1】-----；
藥后半月，患者自覺(jué)效果并不明顯。時(shí)咳有痰，疲乏，食欲不振，聞到辛味（魚(yú)等)即有惡心感。大便難解，需要開(kāi)塞露。舌淡胖苔薄，脈浮大中空。
處方-----【2】------；
服藥當(dāng)晚患者夢(mèng)中見(jiàn)與曾經(jīng)老友搶吃冰糖蹄膀甚歡，第二日胃口大增，以后漸漸食欲恢復(fù)。大便好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳。
（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫(xiě)出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

腹癥方面，有無(wú)胃脘和臍周壓痛板滯感。胸腹部有無(wú)白色斑點(diǎn)。癌癥有無(wú)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)有無(wú)腫大等

1.玉屏風(fēng)散合炙甘草湯加減化裁
擬方：黃芪30g白術(shù)10g防風(fēng)6g炙甘草6g桂枝10g白芍10g人參10g山藥20g阿膠10g龍骨15g牡蠣15g生姜10g大棗20g
2.柴樸湯。

患者膚白潤(rùn)而易汗，低血糖反應(yīng)（可表現(xiàn)為心悸出汗肢軟等)，為桂枝證，腹大偏軟自覺(jué)疲乏，當(dāng)黃屬黃芪證，故考慮用黃芪建中湯合桂枝龍牡湯加減。黃芪30    桂枝10  肉桂10  赤  白芍15（各)    炙草10      生龍牡各12      黨參12      山藥20      干姜6      紅棗30
第二診患者時(shí)咳有痰，惡心，可視為氣機(jī)上逆之表現(xiàn)，大便難解而需用開(kāi)塞露當(dāng)屬氣虛推運(yùn)無(wú)力而且津枯乏潤(rùn)，我考慮用麥門(mén)冬湯合大半夏湯，因其人舌淡胖而苔薄脈又見(jiàn)浮大中空 ，仍屬一派虛象故當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)兼以降逆為治較好。

1，黃芪建中湯加龍骨，牡蠣。另：生曬參5克，切片，泡茶喝。
2，大半夏湯。

1.黃芪建中湯加減
2。柴苓湯加減，其中重用白術(shù)30G加強(qiáng)通便， 700)this.width=700;" >

1黃芪桂枝五物湯加龍骨
2柴樸湯 合 生脈散

1、黃芪桂枝五物湯；
2、炙甘草湯。

1黃芪30克,桂枝10克 ,白芍12克,大棗20克,當(dāng)歸10克,生姜10克(并注意降糖藥物的調(diào)整)
2柴胡10克.黃芩10克,紅參10克,半夏10克,大棗20克,甘草10克,生姜10克,厚撲15克蘇梗12克,茯苓15克.

炙甘草湯體質(zhì)
1、柴胡桂枝湯合四逆湯
附子15生姜15炙甘草10柴胡12黃芩12半夏12肉桂10白芍10大棗15
2、炙甘草湯

【1】黃芪桂枝五物湯合炙甘草湯
從體型高大，皮膚白潤(rùn)，腹大偏軟，易汗來(lái)看，該患者象是黃芪體質(zhì)，又有慢性胃炎和糖尿病，芪桂五物湯或黃芪建中湯比較適合。但患者胃癌術(shù)后體重下降，可合用炙甘草湯。
【2】用柴胡加龍骨牡蠣湯
食欲不振，時(shí)咳有痰，可用小柴胡湯。脈浮大中空為龍骨脈，所以可合用龍骨，牡蠣

第二方可用小劑量的炙甘草湯，隔天一劑

1.尊容人體質(zhì)，用黃芪
黃芪建中湯加減
2。咳、惡心、舌淡紅，是否考慮干姜證。
桂枝人參湯加減
 

最近忙于國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)資格認(rèn)證的檢查，好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)來(lái)學(xué)習(xí)了�，F(xiàn)在檢查結(jié)束，專(zhuān)家組的初步意見(jiàn)我們科通過(guò)了，最后結(jié)果要等衛(wèi)生部審定。不管最后結(jié)果怎樣，我要特別感謝柴程芝師姐和劉志剛師兄，我作為我們科申報(bào)時(shí)的專(zhuān)業(yè)秘書(shū)，承擔(dān)了大量的文件起草工作，好多以前從來(lái)沒(méi)接觸過(guò)，他們倆給了我很大的幫助，謝謝了

同意zure，黃教授對(duì)腫瘤消瘦患者常用炙甘草湯加紅燒豬蹄改善體質(zhì)；“小柴胡治咳值千金”這是宋醫(yī)許叔微給小柴胡治療咳嗽療效的評(píng)價(jià)。

黃師處方，供參考：
處方【1】
黨參10克，白術(shù)10克，茯苓15克，生甘草5克，當(dāng)歸10克，白芍10克，熟地15克，川芎5克，肉桂10克（后下)，生黃芪20克，砂仁5克（后下)。

處方【2】
黨參10克，麥冬12克，生地12克，生甘草3克，肉桂6克，干姜6克，山藥15克，制半夏12克，枸杞子15克，紅棗20克。

今日再診，因患者咳喘較重，食欲又有減退，仍有低熱，黃師處以小柴胡湯加味。

回答問(wèn)題,我認(rèn)為不能只去猜測(cè)黃師開(kāi)的是什么方子,而應(yīng)該根據(jù)患者的綜合情況拿出自己的治療方案以及用方選藥思路,然后再與黃師的處方做個(gè)對(duì)比,只有這樣才能學(xué)習(xí)到黃師的用方經(jīng)驗(yàn).

首診似宜黃芪建中湯

首診貌似十全大補(bǔ)湯

總宜補(bǔ)中益氣湯加入滋陰可

許多方子中多有甘草，實(shí)際上甘草似個(gè)萬(wàn)能藥。知道為什么嗎？

1、桂枝湯
2、炙甘草湯

讓大家笑話了 請(qǐng)問(wèn)第二個(gè)方的方名是什么？

就診時(shí)患者貧血貌，自覺(jué)疲乏，易汗，時(shí)有低血糖反應(yīng)，午后低燒37.3攝氏度左右，腹較大，偏軟。舌暗淡苔薄，脈軟無(wú)力。
氣虛發(fā)熱 黃芪體質(zhì) 可用補(bǔ)中益氣湯

1黃芪建中2麥門(mén)冬湯

炙甘草湯

這個(gè)癥狀太典型了，不說(shuō)了，

黃教授用藥就是妙