經(jīng)方讀書社:二論《經(jīng)方雜談》

再論《經(jīng)方雜談》
????????????????????? ——葛根芩連湯問(wèn)題的探討
?? 沙丘沙在文中有以下描述“利遂不止，脈促者，表未解也”是一文沒(méi)有相應(yīng)的治療方藥，“喘而汗出者”用葛根芩連湯治療，者恐怕不是仲景原意，證之臨床，葛根芩連湯主要治療利遂不止，而一般不治喘而汗出，故作者將“喘而汗出者”一句視為衍文，覺(jué)得去掉文義方順。
? 筆者認(rèn)為還是保留原文較好�！疤�陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止�！笔钦`下之后形成的變證，后兩句則是對(duì)前句的補(bǔ)述。表證未解，反增邪熱迫于胃腸，故脈象更加急促。本是桂枝證，汗出不解，又增濕熱，大腸之熱上迫于肺，故“喘而汗出”另外又可理解為病者汗出下利不止形成的氣促而喘的一種狀況。
? 另外，結(jié)合麻杏甘石湯來(lái)看，亦是汗出而喘，且無(wú)大熱，麻杏下后邪熱雍肺作喘一癥，故
用辛涼解熱之法，本證不但表邪未解，更有邪熱作利一癥，喘而汗出也就不難理解。
? 從治療原則上說(shuō)，我覺(jué)得作者還沒(méi)有深刻領(lǐng)會(huì)仲景救逆的思路。且看91條（簡(jiǎn))雖說(shuō)是下后形成下利清谷之四逆證。但這條原則是形成下利后，急當(dāng)救里，雖是救寒逆下利，在各下利中同樣適用，桂枝人參湯即是佐證，救里為主，輔助解表。當(dāng)然本條也同樣體現(xiàn)這種思想。作者此理未明，讀前本句疑仲景無(wú)藥可用，后半句反疑后人畫蛇添足。此方只所以不用桂枝，反用葛根因桂枝辛溫里熱不宜，妙用葛根既入里又能透表，于斯證更為相宜�！渡褶r(nóng)本草》“主身大熱”用之以治表熱。“起陰氣，解諸毒”能救下利之陰傷，且能清解腸中熱邪，如此神工妙用，舍仲景何其誰(shuí)也。???????????????????

所謂公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理。理上認(rèn)識(shí)有分歧，當(dāng)求之于事。樓主似不當(dāng)只停留在理上，不知樓主用此方治過(guò)多少例下利、脈促、汗出而喘者？

近代經(jīng)方大家曹穎甫及弟子姜佐景有如下觀點(diǎn)可參。摘曹穎甫經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄：姜佐景是如此解說(shuō)此葛根芩連湯。“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。此從熱化之例也；本條有余意，有省文，可在“也”字下加“宜葛根湯，若利不止····”諸字樣則經(jīng)旨明矣。意謂桂枝湯證因下傷津，利不止亦傷津，而脈促近乎浮，為表未解，宜葛根湯。以解其表，而養(yǎng)其津。若表解之后，內(nèi)熱甚，肺受灼熱而喘，汗受熱蒸而者，當(dāng)用葛根芩連湯以直折之。
又云：余前謂桂枝湯化熱，則為白虎湯證；麻黃湯化熱，則為麻杏甘石湯證；今當(dāng)續(xù)為之說(shuō)，曰：葛根湯證化熱，則為葛根芩連湯證。證之于臨床，考之于經(jīng)文，歷歷示爽。我豈好為異說(shuō)故作矜奇者哉？
曹穎甫曰：故知葛根芩連湯惟已化熱者宜之耳，惟其化熱者宜之······
上說(shuō)雖與吾說(shuō)有所不同，但明顯指出喘而汗出是化熱之證，非多余之語(yǔ)也。考仲景原文，有喘之論者，如麻黃湯之“無(wú)汗而喘”陽(yáng)明經(jīng)病之“喘而胸滿”若驗(yàn)之于臨床，雖麻黃湯證惡寒無(wú)汗，頭痛等皆可常見，“無(wú)汗而喘者”有幾？乃示一種狀態(tài)也！
筆者曾治一患20歲因飲食不潔又食西瓜瀉利不止入院輸液吃藥未效時(shí)夏季患者喘而“虛汗”出腹部疼痛按濕熱論治予葛根芩連湯加二花三劑取效。
望沙丘沙版主能忽醒于微醉。
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哪位還有葛根芩連湯治療喘而汗出的醫(yī)案？

34條：太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
162條：下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
163條：太陽(yáng)病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

麻黃杏仁甘草石膏湯：柯韻伯于此則謂‘無(wú)汗而喘，大熱�！�蓋汗出而喘者，熱壅于肺也；無(wú)汗而喘者，熱閉于肺也。壅于肺者，皮毛開，故表無(wú)大熱。熱閉于肺，則皮毛亦閉，故表熱甚壯。是以不論有汗無(wú)汗，皆以麻杏石甘為主。蓋以石膏清其里熱；有汗者，得麻黃疏泄，而壅者亦宣；無(wú)汗者，得麻黃疏散，而閉者亦開；有杏仁以定喘，甘草以瀉火，煩熱烏有不解者乎（因體中熱甚，蒸迫津液，固然有汗，若津液大傷，則汗少或無(wú)汗)
34條：太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”“醫(yī)反下之”幾字就說(shuō)說(shuō)明了是有表里同病的，要是很明顯的桂枝證，醫(yī)也不會(huì)用下法，肯定是有里證了，醫(yī)生只是不明白表里孰輕孰重，就用下法了。誤用承氣湯類瀉下，損傷脾胃，出現(xiàn)“利遂不止”。這么一下，里證就比表證重了，所以要治里為主兼表了。
 一個(gè)是“喘而汗出者”，一個(gè)是“汗出而喘，無(wú)大熱者”，都有“汗出”，“喘”。但是其實(shí)臨床是有所側(cè)重的。如果上述條文沒(méi)有錯(cuò)簡(jiǎn)，沒(méi)有錯(cuò)誤的話，葛根黃芩黃連側(cè)重“汗”，就是熱的方面，麻黃杏仁甘草石膏湯側(cè)重“喘”，對(duì)熱方面不是很側(cè)重，大熱而喘者對(duì)證也很常用。
后輩之說(shuō)，一孔之見，貽笑大方，萬(wàn)望指教。

  

若按水月先生所引曹穎甫、姜佐景之論。認(rèn)為表未解者宜葛根湯；喘而汗出者，應(yīng)用葛根芩連湯。哪就是說(shuō)，葛根芩連湯是治喘而汗出的方子，不是治利不止，脈促的方子，恐于臨床實(shí)際不附。臨床報(bào)道，此方治下利的很多，而治喘而汗出者不多�，F(xiàn)在的問(wèn)題是：此方只治下利，不治喘而汗出者，是一種認(rèn)識(shí)，我就是這種觀點(diǎn)；還是此方只治喘而汗出，不治下利，如曹前輩；還是既治下利，也治喘而汗出，如水月先生的醫(yī)案。大家臨床是怎么用的，請(qǐng)多提供醫(yī)案，謝謝。