以下2則醫(yī)案探討的是急性
心肌梗死（AMI)的
胸痛癥狀、心電圖特征性變化與血心肌壞死標記物之間的關(guān)系。醫(yī)案發(fā)表年代較早，當時尚未采用肌紅蛋白、肌鈣蛋白的測定，但于這2則醫(yī)案沒有影響，因為病例皆為心肌酶學異常，而心電圖早期不典型。這幾則醫(yī)案放在當代的意義是，如果出現(xiàn)肌紅蛋白、肌鈣蛋白的異常，而心電圖正常的胸痛，需要密切監(jiān)測不能排除AMI。
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中年
高血壓，頻發(fā)早搏及心前區(qū)痛——急性心肌梗死
患者53歲，男性。
有高血壓史10余年。通常波動于140～150／90～100mmHg之間。服復方降壓靈。某日突覺心前區(qū)悶痛，不重。自行緩解。次日覺
心悸，不緩解，伴胸悶。遂來急診。
查體：血壓132／90mmHg。有頻發(fā)早搏，呈二聯(lián)律。心率102次／分。心臟不大，無器質(zhì)性雜音。右下肺可聞濕噦音。
心電圖示完全性右束支傳導阻滯和多發(fā)室性早搏，形成二聯(lián)律。無病理性Q波。心前區(qū)痛時發(fā)時好，故繼續(xù)留觀，以除外急性心肌梗死并對
心律失常和心前區(qū)悶痛給予處理。
本例為患有高血壓的中年人，故需考慮：
1．陣發(fā)性心前區(qū)悶痛，發(fā)生在一例有
高血壓病的中年人，應(yīng)考慮
心絞痛。臨床診斷不易確定。這類病人一般無心臟方面的體征。心電圖也往往無心肌缺血的表現(xiàn)。完全性右束支傳導阻滯可以是以往發(fā)生留下來的，亦可能是新發(fā)生的。要觀察心電圖的動態(tài)變化，特別是ST-T段的變化。右束支傳導阻滯本身如是繼發(fā)于某種急性病，原發(fā)病痊愈后可以恢復正常，但也可遺留成永久性。
2．室性早搏是臨床上最常見的心律失常，可形成二聯(lián)、三聯(lián)，可發(fā)生于心臟正常的病人。本例病人中年，有約10年的商血壓史，血壓控制較滿意，但有時發(fā)生心絞痛。心電圖示完全性右束支傳導阻滯，又有多發(fā)室性早搏，就不能等閑視之。某些心電圖變化可掩蓋急性心肌梗死的典型圖形，如左束支傳導阻滯，比右束支傳導阻滯更能混淆臨床診斷。仔細觀察病人心電圖ST-T段的動態(tài)變化是惟一的判斷方法。
3．在留觀期間，由于懷疑有急性心肌梗死的可能，檢查了心肌酶譜。結(jié)果是：SGOT 46u／L，CPK 415u／L，LDH 193u／L，α-HBDH 359U／L。CPK同工酶：MB 3．5％，MM 96．5％。從酶譜看，SGOT、CPK、LDH和α-HBDH都超過正常，雖然CPK-MB尚在正常范圍，然心肌酶譜檢查總的是支持急性心肌梗死的診斷。
4．急性心肌梗死病人有典型心肌梗死心電圖像者，約占80％。一部分急性心肌梗死病人在發(fā)病早期并無典型的急性心肌梗死心電圖像，有少數(shù)病人甚至始終缺乏心肌梗死心電圖像。此時就必須憑借心肌酶譜和臨床表現(xiàn)來確診。有的專家稱之謂“不典型心肌梗死”。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院急診科的統(tǒng)計，這類病人約占到急診室就診的冠心病心絞痛病人年平均數(shù)的11．7％。
5．該病人在急診觀察室留住時間較長，約4周。在這段時間內(nèi)心電圖有動態(tài)變化，主要是出現(xiàn)病理性Q波和ST-T段的變化。符合急性前壁心肌梗死。
6．根據(jù)美國“多中心限制梗死面積研究組[Multicenter Investigation of the Limitation of Infardt Sizr(MILIS)]”在3697例臨床懷疑急性心肌梗死的病人中的調(diào)查，具有診斷價值的心電圖者僅占81％，其中有特異性的為69％。故根據(jù)心電圖變化，確有不典型的急性心肌梗死。
通過本例診治我們體會：
1．這是一例雖不常見，但不容忽視的“不典型心肌梗死”病例。有不重的臨床癥狀，無典型的急性心肌梗死心電圖。若不認識到這一點，對這些病人常常只在急診室給予對癥藥物，然后囑其回家休息，病人回家后不久，可能再次被送回急診室，甚至到急診室后突發(fā)心臟驟停，也是不少見的。所以對一例懷疑隱伏嚴重心臟病的病人，不應(yīng)輕易放走，這一原則在急診室工作多年的醫(yī)師都會同意的。
2．心電圖很有診斷價值，但它的效能有局限性。心電圖正常并不能說沒有心臟病。必須全面考慮，包括追隨觀察。
3、這例病人是1982年2月3日發(fā)病，次日到急診室診治的。當時較先進的檢查冠狀動脈血流情況的設(shè)備，如Doppler和二維超聲、核素心肌顯像、磁共振、冠狀動脈造影等尚未問世。但這些先進的檢查
器械至今也并不可能普遍使用。因此還是應(yīng)重視臨床觀察和檢查。
