《
傷寒論》第98條原文疑解---陳文照
宋本《傷寒論》第98條原文為‘得病六七日,脈遲浮弱,惡風(fēng)寒,手足溫,醫(yī)二三下之,不能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項(xiàng)強(qiáng),小便難者,與柴胡湯。后必下重,本渴飲水而嘔者,柴胡不中與之,食谷者哆’.對(duì)于本條原文,歷代絕大多數(shù)注家把它作為柴胡疑似證或禁忌證理解.惟近人林伯良、郭子光對(duì)此提出質(zhì)疑,陳述自己之覓,認(rèn)為本條為辨柴胡湯應(yīng)用,當(dāng)屬柴胡湯證范圍。閻德新亦把本條前半部份歸入
小柴胡湯適應(yīng)證.本人完全同意這一觀點(diǎn),只是在原文的具體理解上略有出入,茲就本條原文疑難之處作。補(bǔ)充分析:本條原文所討論的主要內(nèi)容為不典型小柴胡湯證,是濕熱型小架胡湯證,亦即小柴胡湯重證.本條病證有個(gè)轉(zhuǎn)變過。
“得病六七日,脈遲浮弱,惡風(fēng)寒,手足溫!睘闈駸狳S疽前期.因感受風(fēng)濕之邪略有化熱但不明顯,故脈見遲而浮弱。此脈遲是由于濕邪阻滯、氣血運(yùn)行不暢所致,非寒邪凝滯所致.須知《傷寒論》中的遲脈并非一定指在分鐘六十次以下的脈象,凡是脈搏稍微慢一點(diǎn)概稱遲脈,故遲脈并非專主寒證,里實(shí)熱證、濕證也可見到.如除本條外,195條
陽(yáng)明濕熱證、208條陽(yáng)明里實(shí)熱證也均提到遲脈.脈浮是由于風(fēng)濕之邪尚在體表所致,脈弱為正氣較虛。風(fēng)濕在表,衛(wèi)陽(yáng)被遏,則見惡風(fēng)寒.風(fēng)濕阻滯略有化熱,故見手足溫而不冷.此證似風(fēng)寒表證而實(shí)非風(fēng)寒表證,故雖有惡風(fēng)寒、脈浮,但無
發(fā)熱頭痛等癥!贬t(yī)二三下之,毛能食而脅下滿痛,面目及身黃,頸項(xiàng)強(qiáng),小便難“為前證誤下后之變證,即濕熱黃疽期,亦即不典型小柴胡湯重證,是本條原文的主要內(nèi)容.由于醫(yī)者誤把前證“手足溫,作為里熱實(shí)證而屢用下法,以致風(fēng)濕之邪完全化熱入里。濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃被困,受納失司,則見不能食;中焦?jié)駸嵊艟,影響肝膽琉泄,肝膽氣機(jī)阻滯,則致脅下滿痛,膽道受阻,膽汁排泄不暢而外溢肌膚及目,故見面目及身黃:濕熱內(nèi)阻,氣機(jī)不通,影響膀胱氣化功能,故致小便難。見癥各一而病機(jī)相同,均由濕熱內(nèi)阻,肝膽郁滯所致,故治當(dāng)清熱利濕、疏肝利膽,仲景選用小柴胡湯。因?qū)贆?quán)宜之計(jì),故曰與柴胡湯,而不曰“小柴胡湯主之”一根據(jù)病癥與病機(jī),本人認(rèn)為若能合
茵陳篙湯,則效果將更為滿意.目前臨床對(duì)于濕熱黃疽有發(fā)熱者亦常用小柴胡湯加味治療,只是較少單獨(dú)應(yīng)用而己!狈幢叵轮,本渴飲水而嘔”為柴胡揚(yáng)禁忌證。濕熱黃疽柴胡證用柴胡湯治療后,絕大部份病人可獲痊愈.如若濕熱郁遏較甚,熱毒內(nèi)熾,或影響腸道氣機(jī),用小柴胡湯后濕熱下趨腸道,兼以氣機(jī)阻滯,則可見里急后重之癥.此時(shí)由子濕熱內(nèi)結(jié)較甚,阻播部位又偏下,主要在腸道而不在中焦,故不可續(xù)用小柴胡湯,此屬小柴胡湯禁忌證之一。需要說明的是此‘必”字乃假設(shè)之詞而非肯定之詞,應(yīng)理解為如果、果真、假如的意思,切不可誤解為必定之意.正因?yàn)闈駸嵝筒窈C用小柴胡湯治療是正確的,故藥后出現(xiàn)下重也是有條件的,并非無條件必然下重。若誤認(rèn)為濕熱黃疽用小柴胡湯后必定下重,則難免不入濕熱黃疽為柴胡疑似證之歧途.另外,對(duì)于此處的標(biāo)點(diǎn)應(yīng)注意,即在“后必下重”前用句號(hào)而在其后用逗號(hào),以使本癥與下句”本渴飲水而嘔”并列作為柴胡湯禁忌證“本渴飲水而嘔”之‘本”有原先、本來之意,即在使用小柴胡湯前.渴欲飲水而嘔,表示不僅濕熱阻滯肝膽,而且氣化失司,水飲內(nèi)停,故不可用小柴胡湯,當(dāng)清熱利濕、通陽(yáng)利水合用.一“后”一“本”,一后一前.均屬小柴胡湯禁忌證,是見辨證之細(xì)微.從而可以反證,若原先濕熱阻滯不兼揭欲飲水而嘔或未出現(xiàn)下重,均可用小柴胡湯治療,證屬不典型小柴胡湯證。此乃以異推常之筆法。
“食谷者噦”屬于附注,補(bǔ)充說明下重或渴飲欲水而嘔的病證,若強(qiáng)使其食或誤給以小柴胡湯,則谷食或湯湯藥一入胃便可出現(xiàn)呢逆之變癥.此乃胃氣不和,受納失職,
胃氣上逆所致。從文字上看,雖只提及“食谷”而未提及“服湯藥”似乎
呃逆只是食谷后所引起而服湯藥后不會(huì)發(fā)生。但從上下文聯(lián)系來者,此‘食谷”當(dāng)包括服小柴胡湯和服水谷,故呃逆為食谷與服小柴胡湯后所出現(xiàn)的共同變癥。前提為濕熱阻滯肝膽兼水飲內(nèi)停中焦或濕熱塞滯腸道、氣機(jī)不利。
綜上所述,本條原文有幾個(gè)轉(zhuǎn)變過程,辨明不典型小柴胡湯證及小柴胡湯禁忌證.然總以論述不典型小柴胡湯證為主題、兼論小柴胡湯禁忌證是為了更加突出不典型小柴胡湯證.知其所論主次輕重,方能全面正確理解原文精神.補(bǔ)述筆者管見,以糾歷代承襲之誤。