作者：吳家優(yōu)
方藥中(1921～1996),我國著名中醫(yī)學家,中國中醫(yī)研究院教授,衛(wèi)生部藥典委員會委員,國務院科學技術進步獎評審委員會委員,中華全國中醫(yī)學會常 務理事。主要從事中醫(yī)基礎理論、辨證論治規(guī)范化、氣化學說等方面的研究,他關于中醫(yī)理論體系基本內(nèi)涵的闡述,為中醫(yī)學術界首次提出。方藥中倡導的中醫(yī)辨證 論治的步驟、方法和模式,對辨證論治水平的提高和規(guī)范化的確立具有重要指導價值。他對肝、腎疾病的診治研究居國內(nèi)領先水平。主要著作有:《辨證論治研究七講》、《醫(yī)學三字經(jīng)淺說》、《
黃帝內(nèi)經(jīng)素問運氣七篇講解》。代表作為《醫(yī)學承啟集》。筆者1989年12月在北京國防大學的一間教室里,親聆了著名中醫(yī)、 中國中醫(yī)研究院教授方藥中的一堂演講,感到觀點鮮明,條理清晰,比喻精彩,受益匪淺。今將記錄稿整理出來公之同道。
1.病機十九條的基本精神
病機是指疾病發(fā)生的機理。中醫(yī)關于病機的闡述很多,但比較突出并能示人以規(guī)矩者,首推《素問·至真要大論》中的病機十九條。歷代醫(yī)家對病機十九條多是注釋文字,而對實質探討的并不多。這是一個十分必要加以深入討論的問題,個人認為病機十九條的基本精神可分六個方面:
其一,強調了分析病機在臨床診治上的重要作用,尤其在提高療效上的關鍵作用。辨證論治絕對不是對癥治療,經(jīng)云:“知標與本,用之不殆,…不知是者,不足以言診�！�(引文見《素問·至真要大論》,下同)要謹守病機,務識其義。
其二,如何分析病機,提出一個十分重要的方法問題,先“定位”,亦即首先確定患者病變所在部位,如“諸風掉眩,皆屬于肝”;“諸寒收引,皆屬于腎”等即是例子。
其三,強調了“定性”問題,亦即進一步確定其證候性質,如“諸暴強直,皆屬于風”;“澄澈清冷,皆屬于寒”等即是例子,強調定位與定性要密切結合起來。
其四,明確提出了相同的臨床表現(xiàn)可以有不同的病機;反之,不同的臨床表現(xiàn)可有相同的病機。前者如“諸暴強直,皆屬于風”,“諸痙項強,皆屬于濕”,“諸 熱瞀瘛,皆屬于熱”,雖然同為
抽搐痙攣,卻有屬風屬濕等不同;后者如“諸轉反戾,水液渾濁,皆屬于熱”,“諸脹腹大,皆屬于熱”,“諸
嘔吐酸,暴注下迫, 皆屬于熱”,說明吐瀉、腹脹、轉筋等臨床表現(xiàn)雖不同,但在癥候性質上卻同屬熱象。
其五,強調了藥物歸經(jīng)理論的作用,要按經(jīng)絡選藥,泛泛用藥不會有效。
其六,提出了治療原則問題,強調了“治病求本”的原則,指出“必伏其所主,而先其所因”,“必先五勝”,要找出原發(fā)病繼發(fā)病;處理好正邪關系,“微者調之”,“其次平之”,“甚者奪之”�？傊�,要“謹守病機,各司其屬”。
2.根據(jù)病機十九條精神,把辨證論治分為五個步驟進行
(1)定位。如何定位,有五個方法:
①根據(jù)癥狀出現(xiàn)的部位定位。如
頭痛,兩額痛屬胃,巔頂痛屬肝,枕后痛屬腎。
②根據(jù)臟腑功能特點定位,如肝主疏泄、藏血、主筋、易動,凡屬上述功能失調者,如脅肋脹滿、出血、運動障礙等,均可定位在肝。
③ 根據(jù)體征特點定位,如心其華在面,開竅于舌,在聲為笑,在液為汗,因此凡屬上述體征如面赤、舌短、精神反常以笑為主、
自汗等,均可定位在心。曾治一精神病患者,嗜笑,前醫(yī)用
溫膽湯不效,我用
天王補心丹兩周后好轉,原因是心在聲為笑,該患嗜笑,提示病位在心,故用
養(yǎng)心安神的天王補心丹取效。
④根據(jù)病因定位,尤其發(fā)病誘因為情志因素時更要注意。曾治療一例
重癥肌無力病人,眼瞼下垂,吞咽不利,四診合參,定位在脾,用
補中益氣湯治愈。另有病人亦患此癥,照我方自服不效。詢之,發(fā)病前曾因調工薪而生氣,是肝先病而脾后病,合用
逍遙散3周治愈。
⑤根據(jù)發(fā)病時間定位。各個季節(jié)均有相應臟腑易于發(fā)病,如長夏發(fā)病,多定位于脾。一日當中12個時辰各司一個臟器,如子時屬膽,寅時屬肺等。
(2)定性。傳統(tǒng)有八綱、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等定性方法,我歸納出14字定性綱領:陰、陽、氣、血、表、里、虛、實、風、火、濕、燥、寒、毒。臨床運用似乎更具體,更明確。
(3)必先五勝。所謂“必先五勝”,即要在錯綜復雜的各種臨床表現(xiàn)中確定哪一個臟腑定位、哪一步疾病定性是最重要的。這里有兩點要注意:
其一,重視原發(fā)病,原發(fā)病是本,繼發(fā)病是標�！皬耐庵畠�(nèi)者治其外;從內(nèi)之外而盛于外者,先調其內(nèi)而后治其外�！北热缗赃吥情g屋子水龍頭發(fā)了水,沖到我們 這個教室,你怎么辦?如果光淘教室里的水,恐怕不行,隨淘隨漲。只有把旁邊的水龍頭關住了,這水才能治住。這水龍頭就是原發(fā)病,淹進教室的水是繼發(fā)病,前 者是本,后者是標。
其二,辨識標本,分清真假寒熱。辨證論治不是對癥治療,而是要總體分析,不被假象所迷惑。曾治一高燒42℃的病人,口中須含冰,清熱藥、消炎藥都無效,我 診為真寒假熱,用紅參20ｇ,
附子20ｇ,煎成200毫升冷服,一劑而安。必先五勝這一步是辨證論治中極其重要的一步,要求復雜,卻必須弄清。
(4)治病求本。要求有三點:首先,治原發(fā)病。其次,急則治標,緩則治本,在治本的基礎上治標,不如此,想治標也未必治得動。再次,識分寸。用藥要適可而止,“效不
更方”要分析看,病情變化了,效也要更方�！按蠖局尾∈テ淞�,常毒治病十去其七……無使過之,傷其正也。”
(5)治未病。五臟相關,一臟有病,必然涉及到其它臟器�！皻庥杏�,則制己所勝而侮所不勝,其不及則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”。治本臟無效, 可借助治療它臟達到治療本臟目的。比如你找某個部門辦事,但它頂著不辦,沒法解決。你可以想法找它的上級告它,讓上級來管它;還可以找下邊的群眾鼓動一 番,讓他們反過來幫你說話,這樣“三管齊下”,問題就可以解決了。以肝為例,肝所勝者為脾,所不勝者為肺,凡屬肝病,除了考慮肝本臟外,還必須首先考慮肺 和脾的問題,特別是治肝不能取得進展的情況下更要考慮這一點。如曾治一
高血壓病人,血壓200/140ｍｍＨｇ,多方治療不效,后來在平肝方中加用補中益氣湯,血壓就降下來了,這就是補肺制肝法。一般來說,治病用到第4步就可以了,特殊情況就要用到第5步。
3.體會
在當代名醫(yī)中,方老是筆者特別仰慕的中醫(yī)大家,其理論之精深,治病之老到,均令人欽佩不已。尤其他在規(guī)范辨證論治方面提出的“定位—定性—必先五勝—治病求本—治未病”的“五步法”在統(tǒng)一辨證論治步驟方面所作的貢獻可謂前無古人。該方法使人在臨證時有所遵循,思路明晰,步步推進,環(huán)環(huán)相扣,直逼病機本質, 可收辨證準確、施治得當之功。尤其面臨癥狀多端、病機復雜之病時,此法更顯層層剝絲、化繁為簡的優(yōu)越性。筆者自掌握“五步法”以來,治療一些疑難病證療效 明顯提高,頗感得心應手。應該強調的是,運用“五步法”,有兩步是關鍵請引起注意:一是“必先五勝”,方老強調在錯綜復雜的證候中,一定要分清哪個臟腑、 哪種病機在起主導作用,特別要弄清原發(fā)病、繼發(fā)病,治病求本就是要治原發(fā)病。如方老曾治一患,惡心嘔吐,
泄瀉乏力,一派脾虛表現(xiàn)。前醫(yī)用了很多補脾止嘔藥不效。方老詳詢病史,發(fā)現(xiàn)其癥始發(fā)于小便不利,繼發(fā)為惡心嘔吐等癥,原發(fā)病位在腎,用補腎利尿劑治腎而嘔吐惡心自止。二是“治未病”,在治療已病臟腑不效 時,要善于治療未病的“所勝臟”與“所不勝臟”,常可取得佳效。方老所舉用補中益氣湯治療高血壓收效,意在補肺以制肝,就是突出例子。此外,方老的兩個比 喻十分精彩,深入而淺出,給人啟迪。尤其方老多次引用的經(jīng)文“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”,文字有些晦 澀,深奧費解,經(jīng)方老“三管齊下”的比喻,就把五臟之間的克侮關系及調理未病臟腑的道理很輕松地講了出來,令人有茅塞頓開之感,盡顯中醫(yī)大家之功底。
