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醫(yī)學(xué)全在線外科主治醫(yī)師:《答疑周刊》2009年第3期

來源:本站原創(chuàng) 更新:2009-2-4 衛(wèi)生資格考試論壇

1.地震現(xiàn)場,一工人左腰及下肢被倒塌之磚墻壓住,震后6小時救出,4小時送抵醫(yī)院。訴口渴,尿少,呈暗紅色。檢查,脈搏120次/分,血壓95/70mmHg,左下肢明顯腫脹,皮膚有散在淤血斑及水皰,足背動脈搏動較健側(cè)弱,趾端涼,無骨折征。首先應(yīng)采取的處理是

  A.止痛

  B.左下肢固定

  C.鎮(zhèn)靜

  D.胸腔閉式引流

  E.吸氧

  答案及解析:本題應(yīng)選擇B。題中該患者考慮為擠壓傷綜合征。擠壓傷為肌豐富的肢體或軀干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)數(shù)小時的擠壓或固定體位的自壓(如全麻手術(shù)病人)而造成的肌組織創(chuàng)傷。傷部受壓后可出現(xiàn)嚴重缺血,解除擠壓后因液體從血管內(nèi)外滲而醫(yī)學(xué)全在.線m.payment-defi.com出現(xiàn)局部嚴重腫脹,致使血管外間質(zhì)壓力增高,反轉(zhuǎn)來又進一步阻礙傷部的血循環(huán)。此時,血管內(nèi)可發(fā)生血栓,組織細胞可出現(xiàn)變性壞死。大量的細胞崩解產(chǎn)物,如血紅蛋白、肌紅蛋白等,被吸收后可引起急性腎衰,即擠壓傷綜合征。

  擠壓傷綜合征的治療原則:

  一、緊急處理

  1.立即解除外力壓迫,傷肢制動。

  2.開放傷口和活動出血者,應(yīng)止血,勿用加壓包扎和止血帶。

  二、全身治療

  1.防止休克,糾正酸中毒高鉀血癥。

  2.應(yīng)用利尿劑,應(yīng)用20%甘露醇,每日1—2g/kg。

  3.控制感染,應(yīng)用廣譜抗菌藥物。4.高壓氧療。

  三、透析治療。

  四、局部治療。

  1.早期有效的筋膜間隙切開減壓。

  2.截肢:對肌肉壞死的肢體,一旦出現(xiàn)肌紅蛋白尿或其他早期腎衰征象,應(yīng)果斷截肢。

  綜上所述,本題應(yīng)選擇B。

      2.男性,29歲。刺激性咳嗽1個月,頭痛l0天。胸片顯示左肺門塊狀陰影;顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移,肺內(nèi)原發(fā)癌最可能的病理類型是

  A.鱗癌

  B.腺癌

  C.小細胞癌

  D.大細胞癌

  E.細支氣管肺泡癌

  答案及解析:本題選擇C。小細胞癌發(fā)病年齡較低,多見于男性。其惡性程度高,生長快,較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。通常癌細胞直接侵入肺靜脈,然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織,常見的有肝、腦、腎上腺等。結(jié)合本題病例分析,故本題選擇C。

  3.女性,76歲,因乳癌手術(shù)治療,術(shù)后病理檢查結(jié)果:浸潤性導(dǎo)管癌,2cm×2cm大小,淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,ER(++),PR(+),術(shù)后最佳治療應(yīng)選

  A.放療

  B.化療

  C.內(nèi)分泌治療

  D.生物免疫治療 

  E.中藥

  答案及解析:本題應(yīng)選擇C。內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)

  早在1896年就有報道應(yīng)用卵巢切除治療晚期及復(fù)發(fā)性乳腺癌,但以后隨著病例增加,發(fā)現(xiàn)僅1/3左右的病例對內(nèi)分泌治療有效。20世紀70年代發(fā)現(xiàn)了雌激素受體(ER),癌腫細胞中ER含量高者,稱激素依賴性腫瘤,這些病例對內(nèi)分泌治療有效。而ER含量低者,稱激素非依賴性腫瘤,這些病例對內(nèi)分泌治療效果差。因此,除對手術(shù)切除標本作病理檢查外,還應(yīng)測定雌激素受體和孕激素受體。不僅可幫助選擇輔助治療方案,對判斷預(yù)后也有一定作用。

         相關(guān)知識:

         化學(xué)藥物治療(chemotherapy)根據(jù)大量病例觀察,已證明浸潤性乳腺癌術(shù)后應(yīng)用化學(xué)藥物輔助治療,可以改善生存率。乳腺癌是實體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一,化療在整個治療中占有重要的地位。由于手術(shù)盡量去除了腫瘤負荷,殘存的腫瘤細胞易被化學(xué)抗癌藥物殺滅。一般認為輔助化療應(yīng)予術(shù)后早期應(yīng)用,聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療,輔助化療應(yīng)達到一定劑量,治療期不宜過長,以6個月左右為宜,能達到殺滅亞臨床型轉(zhuǎn)移灶的目的。

  浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是應(yīng)用輔助化療的指征。 對腋淋巴結(jié)陰性者是否應(yīng)用輔助化療尚有不同意見。有人認為除原位癌及微小癌(直徑<1cm)外均應(yīng)用輔助化療。一般認為腋淋巴結(jié)陰性而有高危復(fù)發(fā)因素者,諸如原發(fā)腫瘤直徑大于2cm,組織學(xué)分類差,雌、孕激素受體陰性,腫瘤S期細胞百分率高,癌細胞分裂象多,異倍體腫瘤及癌基因C-erbB-2有過度表達及年齡小于35歲者,適宜應(yīng)用術(shù)后輔助化療。 

  放射治療(radiotherapy)是乳腺癌局部治療的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手術(shù)后,放射治療是一重要組成部分,應(yīng)于腫塊局部廣泛切除后給予較高劑量的放射治療。單純?nèi)榉壳谐g(shù)后可根據(jù)病人年齡、疾病分期分類等情況,決定是否應(yīng)用放療。根治術(shù)后是否應(yīng)用放療,多數(shù)認為對工期病例無益,對Ⅱ期以后病例可能降低局部復(fù)發(fā)率。

  目前根治術(shù)后不作常規(guī)放療,而對復(fù)發(fā)高危病例,放療可降低局部復(fù)發(fā)率,提高生存質(zhì)量。

  指征如下:①病理報告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;②陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者和T3病例;③病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者(照射鎖骨上區(qū));④原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)后,尤其是腋淋巴結(jié)陽性者;⑤腋淋巴結(jié)陽性少于4個和T3或腋淋巴結(jié)陽性超過4個和T1~2者為放療的相對適應(yīng)證。

 

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