2009年內(nèi)科主治醫(yī)師考試經(jīng)典習題解答（15)
患者男，25歲。乏力，水腫伴腰痛2年，化驗尿常規(guī)示：尿蛋白（+++)，尿細胞畸形率80％，最可能診斷為
A.急進性腎小球腎炎
B.慢性腎小球腎炎
C.慢性腎功能不全
D.膀胱炎
E.急性腎盂腎炎
答案及解析：本題選B。
慢性腎炎是病因多樣，病理形態(tài)不同，而臨床表現(xiàn)相似的一組腎小球疾病，它們共同的表現(xiàn)是水腫、高血壓和尿異常改變。
�。�1)水腫：在整個疾病的過程中，大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的水腫。水腫程度可輕可重，輕者僅早晨起床后發(fā)現(xiàn)眼眶周圍、面部腫脹或午后雙下肢踝部出現(xiàn)水腫。嚴重的患者，可出現(xiàn)全身水腫。然而也有極少數(shù)患者，在整個病程中始終不出現(xiàn)水腫，往往容易被忽視。
（2)高血壓：有些患者是以高血壓癥狀來醫(yī)院求治的，醫(yī)生要他們化驗小便后，才知道是慢性腎炎引起的血壓升高。對慢性腎炎患者來說，高血壓的發(fā)生是一個遲早的過程，其血壓升高可以是持續(xù)性的，也可以間歇出現(xiàn)，并以舒張壓升高（高于12.7kPa)為特點高血壓的程度也有很大的個體差異，輕者僅18.7-21.3／12.7-13.3kPa，嚴重者甚至可以超過26.7／14.7kPa。醫(yī)學全在線www.med126.com（3)尿異常改變：尿異常幾乎是慢性腎炎患者必有的現(xiàn)象，包括尿量變化和鏡檢的異常。有水腫的患者會出現(xiàn)尿量減少，且水腫程度越重，尿量減少越明顯，無水腫患者尿量多數(shù)正常。當患者腎臟受到嚴重損害，尿的濃縮一—稀釋功能發(fā)生障礙后，還會出現(xiàn)夜尿量增多和尿比重下降等現(xiàn)象。把慢性腎炎患者的尿液放到顯微鏡下觀察，可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有的患者都有蛋白尿，尿蛋白的含量不等，可以從（±)到（++++)。在尿沉渣中可以見到程度不等紅細胞、白細胞、顆粒管型、透明管型。當急性發(fā)作時，可有明顯的血尿，甚至出現(xiàn)肉眼血尿。除此之外，慢性腎炎患者還會出現(xiàn)頭暈失眠、神疲納差，不耐疲勞、程度不等的貧血等臨床癥狀。
慢性腎小球腎炎診斷典型病例診斷不難，具有蛋白尿、血尿（相差顯微鏡檢多見多形態(tài)改變的紅細胞)、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者，應(yīng)考慮本病。
此題中給出的患者的癥狀體征：乏力，水腫伴腰痛2年，化驗尿常規(guī)示：尿蛋白（+++)，尿紅細胞畸形率80％符合慢性腎小球腎炎的診斷。
診斷甲狀腺功能亢進癥最可靠的檢查方法是
A.基礎(chǔ)代謝率測定
B.放射性碘攝取試驗
C.放射免疫分析測定T3
D.放射免疫法測定T4
E.血清蛋白結(jié)合碘測定
答案及解析：考慮是C。
基礎(chǔ)代謝率測定，對協(xié)助診斷甲狀腺功能異常以及調(diào)整治療藥物的劑量有一定意義�；A(chǔ)代謝率異常的原因很多，所以不能用作確診首選。
放射性碘攝取試驗，已被傳統(tǒng)激素測定試驗所代替，此方法主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲亢型毒癥則攝取率增高，非甲亢型類毒癥則攝取率降低。
血清蛋白結(jié)合碘測定，血清中99.5％以上的甲狀腺素均與血清蛋白結(jié)合，因此測定PBI可反映甲狀腺素的水平，其中主要是T4占80％～90％，T3只占小部分。醫(yī)學全在線www.med126.com正常值為4～8μg/dl，甲亢者高于正常高限，但由于易受含碘食物、藥物及甲狀腺素結(jié)合蛋白的影響，臨床已少用或不用。
三碘甲腺原氨酸（t3)是由人體甲狀腺分泌物之一，能夠部分反應(yīng)甲狀腺的功能。測定其在血清中含量，對甲狀腺功能檢查有重要的意義，通常在甲狀腺機能亢進的診斷上作為首選指標。
瘧疾預防措施不包括下列哪項
A.根治現(xiàn)癥瘧疾病人
B.根治帶瘧原蟲者
C.高瘧區(qū)健康人群及外來人群預防性服藥
D.滅蚊
E.疫苗注射
答案及解析：本題選E。
瘧疾預防中，沒有疫苗注射的內(nèi)容。
要控制和預防瘧疾，必須認真貫徹預防為主的衛(wèi)生工作方針。部隊進入瘧區(qū)前，應(yīng)及時做好流行病學偵察，針對瘧疾流行的三個基本環(huán)節(jié)，采取綜合性防治措施。
管理傳染源及時發(fā)現(xiàn)瘧疾病人，并進行登記，管理和追蹤觀察。對現(xiàn)癥者要盡快控制，并予根治；對帶蟲者進行休止期治療或抗復發(fā)治療。通常在春季或流行高峰前一個月進行。醫(yī)學全在線www.med126.com凡兩年內(nèi)有瘧疾病史、血中查到瘧原蟲或脾大者均應(yīng)進行治療，在發(fā)病率較高的疫區(qū)，可考慮對15歲以下兒童或全體居民進行治療。
切斷傳播途徑在有蚊季節(jié)正確使用蚊帳，戶外執(zhí)勤時使用防蚊劑及防蚊設(shè)備。滅蚊措施除大面積應(yīng)用滅蚊劑外，量重要的是消除積水、根除蚊子孳生場所。
關(guān)于心臟壓塞的體征，錯誤的是
A.頸靜脈壓升高
B.HR>100次／分
C.Kussmauls征
D.吸氣時收縮壓下降>10mmHg
E.呼吸>20次／分
答案及解析：本題應(yīng)選擇E。
心臟壓塞現(xiàn)象包括了在大量或急驟心包積液的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以下表現(xiàn)：
�。ㄒ�)頸靜脈怒張靜脈壓顯著升高。
�。ǘ�)動脈壓下降脈壓變小，伴明顯心動過速；嚴重時心排血量降低，可發(fā)生休克。
�。ㄈ�)奇脈奇脈是指大量心包積液患者在觸診時橈動脈搏動呈嘆氣性顯著減弱或消失，呼氣時復原的現(xiàn)象。也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多，而正常人吸氣時收縮壓僅稍有下降。呼吸加快并非典型體征。
男性，65歲。2年來活動時心慌、氣短。2月來加重，下肢水腫，夜間有時憋醒。檢查：血壓150／90mmHg（20／12kPa)，雙肺底少許濕性啰音。醫(yī)學全在線www.med126.com心界擴大，心率100次／分，期前收縮6次／分，可聞及S4。心尖部聞及2／6級收縮期雜音。肝肋下2cm，脾未及。下肢水腫，應(yīng)與以下哪個疾病鑒別
A.高血壓心臟病
B.心包積液
C.缺血性心肌病
D.退行性心臟瓣膜病
E.風濕性心臟病
答案及解析：本題選C。
A.高血壓心臟病：題中患者需要考慮為高血壓心臟病，故不需鑒別。
B.心包積液：沒有心包炎的表現(xiàn)，暫不考慮。
C.缺血性心肌�。盒枰b別。
D.退行性心臟瓣膜�。簺]有器質(zhì)性的瓣膜雜音，暫不考慮。
E.風濕性心臟病：沒有風濕的病史，暫不考慮。
