兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第21期
問題索引：
一、【問題】嘔吐的鑒別診斷有哪些？
二、【問題】嘔吐處理原則包括哪些？
具體解答：
一、鑒別診斷
溢乳與胃-食管反流都不是嘔吐，需注意詢問病史和觀察予以鑒別。
（一)消化系統(tǒng)疾病
1.吞入羊水 生后當(dāng)天或次日頻繁嘔吐，吐物為黏液，吐凈羊水后，可自行緩解。
2.食管閉鎖（或狹窄) 生后開始，每于喂水或喂奶后即嘔吐，奶汁未經(jīng)消化，并含有食管黏液。若合并食管氣管瘺，在喂水或喂奶時，還可出現(xiàn)嗆咳、青紫或窒息。
3.肥大性幽門狹窄 嘔吐為典型噴射性，可于生后1～2周開始，但多在第3周后逐漸加重，呈噴射性，嘔吐物為奶塊，無膽汁，吐前哭鬧并伴明顯胃型。往往可觸到肥大的幽門部（如棗核大小硬腫物)。
4.幽門痙攣 嘔吐癥狀與幽門狹窄相似，但一般發(fā)病較早，腹部無腫塊，內(nèi)科對癥治療（體位喂養(yǎng)或喂奶前從口腔滴入1：5000阿托品制劑)可以好轉(zhuǎn)。
5.消化道感染性疾病 由于炎癥對胃、腸刺激可呈反射性嘔吐。常伴腹痛、惡心、腹瀉、腹脹等（如幽門螺桿菌感染、胃炎、腸炎、闌尾炎等)和發(fā)熱等癥狀。
6.消化道功能異常 見于各種全身性感染和代謝障礙時，常伴有發(fā)熱、食欲減退、惡心、腹脹等其他感染中毒癥狀及原發(fā)病表現(xiàn)。
7.腸道閉鎖 回腸閉鎖尤多見，生后24小時出現(xiàn)腸梗阻體征、頻繁嘔吐，嘔吐物可帶膽汁，且伴上腹部脹滿，出現(xiàn)胃、腸型。見不到正常胎便。
8.肛門或直腸閉鎖 初生后無胎便，24～36小時后出現(xiàn)嘔吐和腹脹，嘔吐物可混有胎便，腹脹嚴(yán)重不能緩解。應(yīng)仔細(xì)檢查肛門和直腸。
9.胃或腸旋轉(zhuǎn)不良 于生后1周內(nèi)或各年齡發(fā)病，經(jīng)常嘔吐是其常見癥狀。不同部位表現(xiàn)不同，多見腸梗阻征象。
10.巨結(jié)腸癥 起病較早較重者，可見于生后1周以內(nèi)。嘔吐物可含膽汁或糞便，伴腹脹、便秘、巨大腸型，肛診直腸空虛感。
11.腸套疊 6個月至1歲左右發(fā)病率最高，嘔吐為噴射性，伴陣發(fā)劇烈哭鬧（多因腹痛所致)，隨之出現(xiàn)血性黏液便（“西紅柿醬樣便”)。
12.食管裂孔疝 嘔吐物可帶血，可有吞咽困難、嘔血、便血、胸骨后疼痛。X線食管造影可見賁門及部分胃黏膜在膈上。
13.胃黏膜脫垂癥 多見于年長兒，呈間歇性嘔吐，嘔吐物可帶血，伴上腹痛，進(jìn)食加重，吐后減輕。
14.腸蛔蟲癥 尤其是腸蛔蟲所致腸阻塞或膽道蛔蟲癥，蛔蟲逆行入十二指腸或胃均可引起反復(fù)嘔吐，但常伴有腹痛及吐出或便出蛔蟲的病史。
（二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病
1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 不同病因發(fā)生顱內(nèi)高壓癥狀，腦膜刺激征或顱內(nèi)占位性病變，引起中樞性噴射性嘔吐，伴有其他神經(jīng)性癥狀（如頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥等)。
2.小腦或前庭功能異常 嘔吐與體位變動有關(guān)，伴共濟(jì)失調(diào)、眩暈，步態(tài)不穩(wěn)等。
3.再發(fā)性嘔吐 多見于學(xué)齡兒童，女孩多見，發(fā)作性，可引起水和電解質(zhì)紊亂。
（三)各種中毒 包括毒物對胃腸道局部刺激及毒物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致嘔吐。有用藥、服用或接觸毒物史，伴相應(yīng)的癥狀與體征。
二、處理原則
根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。未確診前的處理原則如下：
1.觀察病情 詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、時間、與進(jìn)食關(guān)系、嘔吐量及嘔吐物性質(zhì)等。
2.插胃管 既可排除食管閉鎖，也可進(jìn)行洗胃，還可進(jìn)行胃腸減壓。
3.胃腸減壓 腹脹嚴(yán)重者宜持續(xù)減壓。
4.補液 糾正水、電解質(zhì)紊亂，供給足夠熱量，必要時可行靜脈營養(yǎng)。
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