心血管內科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第8期

心血管內科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第8期

問題索引：

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現是什么？

二、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖表現是什么？

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的并發(fā)癥有什么？

具體解答

一、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的臨床表現是什么？

臨床表現 與梗死的大小、部位、側支循環(huán)情況密切有關。

1.先兆 50%〜81.2%者在發(fā)病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。

2.癥狀

（1)疼痛:最先出現的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解�；颊叱�煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。

（2)全身癥狀:有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等。

（3)胃腸道癥狀:疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛。

（4)心律失常:見75%〜95%的患者，多發(fā)生在起病1〜2天，而以24小時內最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁MI如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。

（5)低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見。休克多在起病后數小時至數日內發(fā)生，見約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經反射引起的周圍血管擴張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。

（6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致，發(fā)生率為32%〜48%。出現呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。右心室MI者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。

3.體征

（1)心臟體征:心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現第四心音（心房性)奔馬律，少數有第三心音（心室性)奔馬律；10%〜20%患者在起病第2〜3天出現心包摩擦音；可有各種心律失常。

（2)血壓:除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。

（3)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭相關的其他體征。

二、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的心電圖表現是什么？

心電圖

（1)特征性改變STEMI者心電圖表現為：

1)ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯上出現。

2)寬而深的Q波（病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯上出現。

3)T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯上出現。

在背向心肌梗死（MI)區(qū)的導聯出現相反改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

（2)動態(tài)性改變STEMI

1)起病數小時內，可尚無異�；虺霈F異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變。

2)數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時至2 日內出現病理性Q波，同時R波減低，是為急性期改變。Q波在3〜4天內穩(wěn)定不變，以后 70%〜80%永久存在。

3)在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續(xù)數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪�，是為亞急性期改變�?

4)數周至數月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數月至數年內逐漸恢復。

三、【問題】ST段抬高型急性冠脈綜合征的并發(fā)癥有什么？

并發(fā)癥

1.乳頭肌功能失調或斷裂 總發(fā)生率高達50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區(qū)出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。輕癥者，可以恢復，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁MI，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫在數日內死亡。

2.心臟破裂 常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3〜4肋間出現響亮的收縮期雜音， 常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數日內死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數月。

3.栓塞 見起病后1〜2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產生肺動脈栓塞。

4.心室壁瘤 主要見左心室，體格檢查見左側心界擴大，心臟搏動范圍較廣，可有收縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。

5.心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。于MI后數周至數月出現，可反復發(fā)生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。

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