第二節(jié)  無瘤原則

1890年，Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術，首次闡述了腫瘤外科手術的基本原則，即不切割原則和整塊切除原則。20世紀60年代以后，以防止復發(fā)為目的的無瘤原則逐漸得到重視。無瘤原則是指應用各種措施防止手術操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。不恰當的外科操作可以導致癌細胞的醫(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則。

(一)侵襲性診療操作中的無瘤原則

1．選擇合適的操作方法  腫瘤的播散途徑及形式各不相同，應根據腫瘤的類型、大小以及生物學特性等選擇合適的操作方法。穿刺活檢(needle biopsy)即借助穿刺針刺入瘤體，抽吸組織細胞進行病理學檢查。穿刺活檢有導致針道轉移的可能，因此，經皮內臟腫瘤穿刺應慎用，特別是對血供豐富的軟組織肉瘤不宜采用穿刺活檢。切取活檢(incisional biopsy)是指切除部分腫瘤活檢，有可能導致腫瘤播散，應慎用。切除活檢(excisional biopsy)即將腫瘤完整切除后活檢。因不切入腫瘤，故可減少腫瘤的播散，是一般腫瘤活檢的首選方式。體積小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴結等處的腫瘤，宜行切除活檢。無論何種操作方法，均應操作輕柔，避免機械擠壓。

2．活檢術的分離范圍和切除范圍  在解剖分離組織時，盡量縮小范圍，注意手術分離的平面及間隔，以免癌細胞擴展到根治術切除的范圍以外或因手術造成新的間隔促進播散。在切除病變時，應盡量完整，皮膚或粘膜腫瘤的活檢應包括腫瘤邊緣部分的正常組織，乳頭狀瘤和息肉的活檢應包括基底部分。

3．活檢操作時必須嚴密止血，避免血腫形成，因局部血腫常可造成腫瘤細胞的播散，亦造成以后手術的困難。對肢體的癌瘤應在止血帶阻斷血流的情況下進行活檢。

4．活檢術與根治術的銜接  活檢術的切口應設計在以后的根治性手術能將其完整切除的范圍內；穿刺活撿的針道或瘢痕也必須注意要在以后手術時能一并切除�；顧z術與根治術時間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條件下進行，因為冰凍切片可在1小時左右便可獲得診斷，有助于決定是否進一步手術。

(二)手術進行過程中的無瘤原則

1．不接觸的隔離技術(no-touch isolation technique)  活檢后應更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手術；切口充分，便于顯露和操作；用紗墊保護切口邊緣、創(chuàng)面和正常臟器；對伴有潰瘍的癌瘤，表面應覆以塑料薄膜；手術中術者的手套不直接接觸腫瘤；手術中遇到腫瘤破裂，需徹底吸除干凈，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，并更換手套和手術器械；若不慎切入腫瘤，應用電凝燒灼切面，隔離手術野，并擴大切除范圍；腸袢切開之前，應先用紗布條結扎腫瘤遠、近端腸管。

2．嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除  切線應與瘤邊界有一定的距離，正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點至肌肉止點處完整切除。

3.手術操作順序

⑴探查由遠至近：對內臟腫瘤探查應從遠隔部位的器官組織開始，最后探查腫瘤及其轉移灶，手術操作應從腫瘤的四周向中央解剖。

⑵先結扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：手術中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細胞進入血液循環(huán)，導致腫瘤細胞的血行播散，因此，顯露腫瘤后應盡早結扎腫瘤的出、入血管，然后再進行手術操作，可減少癌細胞血行播散的機會。

⑶先處理遠處淋巴結，再處理鄰近淋巴結，減少癌細胞因手術擠壓沿淋巴管向更遠的淋巴結轉移。

4．盡量銳性分離，少用鈍性分離  鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓易引起腫瘤播散，應避免或少用，盡量使用刀、剪等銳性分離。另外，手術時采用電刀切割，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封閉，且高頻電刀有殺滅癌細胞的功能，因而可以減少血道播散及局部種植。

5．術中化療藥等的應用  術中可定時用氟脲嘧啶、順鉑等抗癌藥物，沖洗創(chuàng)面和手術器械；標本切除后，胸腹腔用蒸餾水沖洗；術畢可用2％氮芥溶液沖洗創(chuàng)面，減少局部復發(fā)的機會。有報道表明，0.5％甲醛可有效地控制宮頸癌的局部復發(fā)。腸吻合之前應用二氯化汞或5-FU沖洗兩端腸腔，可使結腸癌的局部復發(fā)率由10％降低到2％。

第三節(jié)  微創(chuàng)原則

手術是外科治療疾病的主要手段，其目的是為了糾正機體病理狀態(tài)，使之轉變或接近為生理狀態(tài)。它一方面能去除病癥，另一方面也是一種創(chuàng)傷，給病人帶來痛苦。因此，外科治療的最高目標應該是在對病人正常生理的最小干擾下，以最小的創(chuàng)傷為病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到這一點并不是一件容易的事，外科醫(yī)生除了應對病人整體狀況仔細評估、對所治療疾病深刻了解、對局部解剖熟悉外，在手術操作過程中，遵循微創(chuàng)原則也是至關重要的。手術操作不當是影響創(chuàng)傷愈合的主要因素之一。手術中大量不必要的分離解剖，粗暴的組織牽拉離斷，止血不徹底，感染病灶對正常組織的污染，不恰當縫合材料的使用，破壞局部血液供應，大塊組織的壓榨壞死，張力過高，留有異物，引流不當等，輕者可延長創(chuàng)傷愈合時間，重者可導致并發(fā)癥甚至死亡。

微創(chuàng)原則指手術操作過程中對組織輕柔愛護，最大限度的保存器官組織及其功能，促進傷口的愈合。事實上微創(chuàng)原則貫穿于手術操作的整個過程中，包括：嚴格的無菌操作，對組織輕柔愛護，準確徹底迅速止血，減少失血，仔細解剖避免組織器官不必要的損傷，用細線結扎組織，以及手術切口盡可能沿體表的皮紋走向，適應局部解剖和生理特點，使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。

1．選擇適當的手術切口  不同類型的切口選擇會影響創(chuàng)口的愈合。手術切口的選擇應能充分顯露手術野，便于手術操作，在切開時減少組織損傷，盡可能按Langer線的分布切開皮膚，以便于切口的愈合，最大限度的恢復功能和外觀。一般腹部橫行切口的愈合并發(fā)癥要少于直切口，清潔切口愈合好于污染切口。腹部無論何種切口，均應盡量避免切斷腹壁胸神經，以免腹肌萎縮。在保證能較好完成手術治療的前提下，可適當縮小切口。

2．精細分離組織  手術分離，分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用，能將致密的組織切開，切緣整齊，其邊緣組織細胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等，通過推離作用，能分開比較疏松的組織。但如操作粗暴，鈍性分離往往殘留許多失活的組織細胞，損傷較大，手術過程中，了解兩種分離方法各自的特點，加上對局部解剖和病變性質的熟悉，就能正確運用，取得良好的效果。另外，解剖分離時盡量在解剖結構間固有的組織間隙或疏松結締組織層內進行，這樣比較容易，且對組織損傷較少。同時還應盡可能避免打開不必要的組織層面。分離解剖神經、血管時，應使用無齒鑷或無損傷血管鉗，避免使用壓榨性鉗或有齒鑷，以防損傷神經和血管。手術顯露過程中要輕柔，避免使用暴力或粗魯的動作牽拉壓迫，導致組織挫傷、失活。 醫(yī) 學 全在線m.payment-defi.com

3．嚴密地保護切口  手術中避免術后切口感染最有效方法的是保護切口，防止污染。除了遵循無菌原則外，打開切口后，用大的鹽水紗布保護切口兩緣及暴露的皮膚，對避免腹腔內感染病灶污染切口，有一定的幫助。關閉切口前，用等滲生理鹽水沖洗掉其中的細菌、脂肪碎片、血凝塊等，也是預防感染的重要手段。

4．迅速徹底止血  術中迅速徹底止血，能減少失血量，保持手術野清晰，還可減少手術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細菌良好的培養(yǎng)基，傷口中殘留異物顯然將導致創(chuàng)口的延期愈合。另外，結扎殘端亦是一種異物。因此，在可能的情況下，結扎的線越細，結扎的組織越少，由此產生的異物就越小，就越有利于創(chuàng)口的愈合。

5．分層縫合組織  創(chuàng)口縫合的時候，應按解剖結構逐層縫合，避免脂肪或肌肉夾在中間，影響愈合�？p合后不能留有死腔，否則血液或體液積聚在里面，有利于細菌生長，導致切口感染。此外，皮膚縫合時兩邊要對合整齊，打結時應避免過緊，防止造成組織壞死。

6．不可盲目擴大手術范圍  能夠用簡單手術治愈的疾病，不可采用復雜的手術治療；能用小手術治好的疾病，不可作大范圍的手術。

總之，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術治療的重要原則。初學者一開始就應養(yǎng)成愛護組織的良好習慣。近年來，隨著外科醫(yī)生對微創(chuàng)重要性的認識逐漸加深及現代影像系統(tǒng)的發(fā)展，出現了以腹腔鏡(1aparoscopy)技術為代表的微創(chuàng)外科技術(minimally invasive surgery)，使外科手術進入了一個嶄新的領域。

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