第二節(jié)  無瘤原則

1890年，Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)，首次闡述了腫瘤外科手術(shù)的基本原則，即不切割原則和整塊切除原則。20世紀(jì)60年代以后，以防止復(fù)發(fā)為目的的無瘤原則逐漸得到重視。無瘤原則是指應(yīng)用各種措施防止手術(shù)操作過程中離散的癌細(xì)胞直接種植或播散。不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮骺梢詫?dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無瘤原則。

(一)侵襲性診療操作中的無瘤原則

1．選擇合適的操作方法  腫瘤的播散途徑及形式各不相同，應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、大小以及生物學(xué)特性等選擇合適的操作方法。穿刺活檢(needle biopsy)即借助穿刺針刺入瘤體，抽吸組織細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查。穿刺活檢有導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移的可能，因此，經(jīng)皮內(nèi)臟腫瘤穿刺應(yīng)慎用，特別是對血供豐富的軟組織肉瘤不宜采用穿刺活檢。切取活檢(incisional biopsy)是指切除部分腫瘤活檢，有可能導(dǎo)致腫瘤播散，應(yīng)慎用。切除活檢(excisional biopsy)即將腫瘤完整切除后活檢。因不切入腫瘤，故可減少腫瘤的播散，是一般腫瘤活檢的首選方式。體積小位于皮下、粘膜下、乳腺、淋巴結(jié)等處的腫瘤，宜行切除活檢。無論何種操作方法，均應(yīng)操作輕柔，避免機(jī)械擠壓。

2．活檢術(shù)的分離范圍和切除范圍  在解剖分離組織時，盡量縮小范圍，注意手術(shù)分離的平面及間隔，以免癌細(xì)胞擴(kuò)展到根治術(shù)切除的范圍以外或因手術(shù)造成新的間隔促進(jìn)播散。在切除病變時，應(yīng)盡量完整，皮膚或粘膜腫瘤的活檢應(yīng)包括腫瘤邊緣部分的正常組織，乳頭狀瘤和息肉的活檢應(yīng)包括基底部分。

3．活檢操作時必須嚴(yán)密止血，避免血腫形成，因局部血腫常可造成腫瘤細(xì)胞的播散，亦造成以后手術(shù)的困難。對肢體的癌瘤應(yīng)在止血帶阻斷血流的情況下進(jìn)行活檢。

4．活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接  活檢術(shù)的切口應(yīng)設(shè)計在以后的根治性手術(shù)能將其完整切除的范圍內(nèi)；穿刺活撿的針道或瘢痕也必須注意要在以后手術(shù)時能一并切除�；顧z術(shù)與根治術(shù)時間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條件下進(jìn)行，因?yàn)楸鶅銮衅�可�?小時左右便可獲得診斷，有助于決定是否進(jìn)一步手術(shù)。

(二)手術(shù)進(jìn)行過程中的無瘤原則

1．不接觸的隔離技術(shù)(no-touch isolation technique)  活檢后應(yīng)更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手術(shù)；切口充分，便于顯露和操作；用紗墊保護(hù)切口邊緣、創(chuàng)面和正常臟器；對伴有潰瘍的癌瘤，表面應(yīng)覆以塑料薄膜；手術(shù)中術(shù)者的手套不直接接觸腫瘤；手術(shù)中遇到腫瘤破裂，需徹底吸除干凈，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，并更換手套和手術(shù)器械；若不慎切入腫瘤，應(yīng)用電凝燒灼切面，隔離手術(shù)野，并擴(kuò)大切除范圍；腸袢切開之前，應(yīng)先用紗布條結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)、近端腸管。

2．嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除  切線應(yīng)與瘤邊界有一定的距離，正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少于3cm。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點(diǎn)至肌肉止點(diǎn)處完整切除。

3.手術(shù)操作順序

⑴探查由遠(yuǎn)至近：對內(nèi)臟腫瘤探查應(yīng)從遠(yuǎn)隔部位的器官組織開始，最后探查腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)操作應(yīng)從腫瘤的四周向中央解剖。

⑵先結(jié)扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：手術(shù)中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的血行播散，因此，顯露腫瘤后應(yīng)盡早結(jié)扎腫瘤的出、入血管，然后再進(jìn)行手術(shù)操作，可減少癌細(xì)胞血行播散的機(jī)會。

⑶先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)，減少癌細(xì)胞因手術(shù)擠壓沿淋巴管向更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4．盡量銳性分離，少用鈍性分離  鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓易引起腫瘤播散，應(yīng)避免或少用，盡量使用刀、剪等銳性分離。另外，手術(shù)時采用電刀切割，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封閉，且高頻電刀有殺滅癌細(xì)胞的功能，因而可以減少血道播散及局部種植。

5．術(shù)中化療藥等的應(yīng)用  術(shù)中可定時用氟脲嘧啶、順鉑等抗癌藥物，沖洗創(chuàng)面和手術(shù)器械；標(biāo)本切除后，胸腹腔用蒸餾水沖洗；術(shù)畢可用2％氮芥溶液沖洗創(chuàng)面，減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會。有報道表明，0.5％甲醛可有效地控制宮頸癌的局部復(fù)發(fā)。腸吻合之前應(yīng)用二氯化汞或5-FU沖洗兩端腸腔，可使結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率由10％降低到2％。

第三節(jié)  微創(chuàng)原則

手術(shù)是外科治療疾病的主要手段，其目的是為了糾正機(jī)體病理狀態(tài)，使之轉(zhuǎn)變或接近為生理狀態(tài)。它一方面能去除病癥，另一方面也是一種創(chuàng)傷，給病人帶來痛苦。因此，外科治療的最高目標(biāo)應(yīng)該是在對病人正常生理的最小干擾下，以最小的創(chuàng)傷為病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到這一點(diǎn)并不是一件容易的事，外科醫(yī)生除了應(yīng)對病人整體狀況仔細(xì)評估、對所治療疾病深刻了解、對局部解剖熟悉外，在手術(shù)操作過程中，遵循微創(chuàng)原則也是至關(guān)重要的。手術(shù)操作不當(dāng)是影響創(chuàng)傷愈合的主要因素之一。手術(shù)中大量不必要的分離解剖，粗暴的組織牽拉離斷，止血不徹底，感染病灶對正常組織的污染，不恰當(dāng)縫合材料的使用，破壞局部血液供應(yīng)，大塊組織的壓榨壞死，張力過高，留有異物，引流不當(dāng)?shù)龋�輕者可延長創(chuàng)傷愈合時間，重者可導(dǎo)致并發(fā)癥甚至死亡。

微創(chuàng)原則指手術(shù)操作過程中對組織輕柔愛護(hù)，最大限度的保存器官組織及其功能，促進(jìn)傷口的愈合。事實(shí)上微創(chuàng)原則貫穿于手術(shù)操作的整個過程中，包括：嚴(yán)格的無菌操作，對組織輕柔愛護(hù)，準(zhǔn)確徹底迅速止血，減少失血，仔細(xì)解剖避免組織器官不必要的損傷，用細(xì)線結(jié)扎組織，以及手術(shù)切口盡可能沿體表的皮紋走向，適應(yīng)局部解剖和生理特點(diǎn)，使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。

1．選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口  不同類型的切口選擇會影響創(chuàng)口的愈合。手術(shù)切口的選擇應(yīng)能充分顯露手術(shù)野，便于手術(shù)操作，在切開時減少組織損傷，盡可能按Langer線的分布切開皮膚，以便于切口的愈合，最大限度的恢復(fù)功能和外觀。一般腹部橫行切口的愈合并發(fā)癥要少于直切口，清潔切口愈合好于污染切口。腹部無論何種切口，均應(yīng)盡量避免切斷腹壁胸神經(jīng)，以免腹肌萎縮。在保證能較好完成手術(shù)治療的前提下，可適當(dāng)縮小切口。

2．精細(xì)分離組織  手術(shù)分離，分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用，能將致密的組織切開，切緣整齊，其邊緣組織細(xì)胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等，通過推離作用，能分開比較疏松的組織。但如操作粗暴，鈍性分離往往殘留許多失活的組織細(xì)胞，損傷較大，手術(shù)過程中，了解兩種分離方法各自的特點(diǎn)，加上對局部解剖和病變性質(zhì)的熟悉，就能正確運(yùn)用，取得良好的效果。另外，解剖分離時盡量在解剖結(jié)構(gòu)間固有的組織間隙或疏松結(jié)締組織層內(nèi)進(jìn)行，這樣比較容易，且對組織損傷較少。同時還應(yīng)盡可能避免打開不必要的組織層面。分離解剖神經(jīng)、血管時，應(yīng)使用無齒鑷或無損傷血管鉗，避免使用壓榨性鉗或有齒鑷，以防損傷神經(jīng)和血管。手術(shù)顯露過程中要輕柔，避免使用暴力或粗魯?shù)膭幼鳡坷瓑浩龋瑢?dǎo)致組織挫傷、失活。 醫(yī) 學(xué) 全在線m.payment-defi.com

3．嚴(yán)密地保護(hù)切口  手術(shù)中避免術(shù)后切口感染最有效方法的是保護(hù)切口，防止污染。除了遵循無菌原則外，打開切口后，用大的鹽水紗布保護(hù)切口兩緣及暴露的皮膚，對避免腹腔內(nèi)感染病灶污染切口，有一定的幫助。關(guān)閉切口前，用等滲生理鹽水沖洗掉其中的細(xì)菌、脂肪碎片、血凝塊等，也是預(yù)防感染的重要手段。

4．迅速徹底止血  術(shù)中迅速徹底止血，能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，還可減少手術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，傷口中殘留異物顯然將導(dǎo)致創(chuàng)口的延期愈合。另外，結(jié)扎殘端亦是一種異物。因此，在可能的情況下，結(jié)扎的線越細(xì)，結(jié)扎的組織越少，由此產(chǎn)生的異物就越小，就越有利于創(chuàng)口的愈合。

5．分層縫合組織  創(chuàng)口縫合的時候，應(yīng)按解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合，避免脂肪或肌肉夾在中間，影響愈合。縫合后不能留有死腔，否則血液或體液積聚在里面，有利于細(xì)菌生長，導(dǎo)致切口感染。此外，皮膚縫合時兩邊要對合整齊，打結(jié)時應(yīng)避免過緊，防止造成組織壞死。

6．不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍  能夠用簡單手術(shù)治愈的疾病，不可采用復(fù)雜的手術(shù)治療；能用小手術(shù)治好的疾病，不可作大范圍的手術(shù)。

總之，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術(shù)治療的重要原則。初學(xué)者一開始就應(yīng)養(yǎng)成愛護(hù)組織的良好習(xí)慣。近年來，隨著外科醫(yī)生對微創(chuàng)重要性的認(rèn)識逐漸加深及現(xiàn)代影像系統(tǒng)的發(fā)展，出現(xiàn)了以腹腔鏡(1aparoscopy)技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)(minimally invasive surgery)，使外科手術(shù)進(jìn)入了一個嶄新的領(lǐng)域。

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