(二)手術(shù)用線

手術(shù)用線(suture)用于縫合組織和結(jié)扎血管。手術(shù)所用的線應(yīng)具有下列條件：有一定的張力，易打結(jié)、組織反應(yīng)小，無(wú)毒，不致敏，無(wú)致癌性，易滅菌和保存。手術(shù)用線分為可吸收線和不吸收線兩大類。

1．可吸收縫線(absorbable suture) 主要有腸線(catgut)及合成纖維線。

(1)腸線：由綿羊的小腸粘膜下層制成。因?qū)儆诋惙N蛋白，在人體內(nèi)可引起較明顯的組織反應(yīng)，因此使用過(guò)多、過(guò)粗的腸線時(shí)，創(chuàng)口炎性反應(yīng)較重。腸線有普通和鉻制兩種。普通腸線在體內(nèi)約經(jīng)一周左右開始吸收，多用于結(jié)扎及縫合皮膚。鉻制腸線約于2—3周后開始吸收，用于縫合深部組織。各種組織對(duì)腸線的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下組織最慢。腸線的粗細(xì)通過(guò)編號(hào)來(lái)表示，正號(hào)數(shù)越大的線越粗，“0”數(shù)越多的線越細(xì)。一般多用4/0~2號(hào)腸線，直徑0.02~0.6mm，相鄰的編號(hào)之間直徑多相差0.08mm。腸線可用以縫合不適宜有異物長(zhǎng)期存留的組織，以免形成硬結(jié)、結(jié)石等；也用于感染的深部創(chuàng)口的縫合。臨床上腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層縫合，一般用1/0~4/0的鉻制腸線。較粗的(0~2號(hào))鉻制腸線常用于縫合深部組織或感染的腹膜。在感染的創(chuàng)口中使用腸線，可減小由于其他不吸收縫線所造成的難以愈合的竇道。

使用腸線時(shí)應(yīng)注意：①腸線質(zhì)地較硬，使用前應(yīng)用鹽水浸泡，待變軟后再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免腸線腫脹易折，影響質(zhì)量。②不能用持針鉗或血管鉗鉗夾腸線，也不可將腸線扭折，以免撕裂易斷。③腸線—般較硬、較粗、較滑，結(jié)扎時(shí)需要三重結(jié)。剪線時(shí)留的線頭應(yīng)長(zhǎng)一些，否則線結(jié)易松脫。一般多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多，致術(shù)后異物反應(yīng)較嚴(yán)重。④胰腺手術(shù)時(shí)，不用腸線結(jié)扎或縫合，因腸線可被胰腺消化吸收，從而引起繼發(fā)出血或吻合口破裂。⑥盡量選用細(xì)腸線。⑥腸線價(jià)格比絲線價(jià)格貴。

(2)合成纖維線：隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的合成纖維線應(yīng)用于臨床。它們均為高分子化合物，其優(yōu)點(diǎn)有：組織反應(yīng)輕，抗張力較強(qiáng)，吸收時(shí)間長(zhǎng)，有抗菌作用。這類線因富有彈性，打結(jié)時(shí)要求以四重或更多重的打結(jié)法作結(jié)。常用的有DEXON(PGA,聚羥基乙酸)，外觀呈綠白相間，多股緊密編織而成的針線一體線；粗細(xì)從6/0到2號(hào)，抗張力強(qiáng)度高，不易拉斷；柔軟平順，易打結(jié)，操作手感好；水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用，60~90天完全吸收，3/0線適合于胃腸、泌尿科、眼科及婦產(chǎn)科手術(shù)等；1號(hào)線適合于縫合腹膜、腱鞘等。Vicryl(polyglactin 910、聚乳酸羥基乙酸)有保護(hù)薇喬和快薇喬兩種，保護(hù)薇喬特點(diǎn)是通過(guò)水解可在56~70天內(nèi)完全吸收，材質(zhì)植入很少，縫線周圍組織反應(yīng)極小，無(wú)異物殘留；體內(nèi)張力強(qiáng)度高，可支持傷口28~35天；操作和打結(jié)方便；涂層纖維消除了縫線的粗糙邊緣，對(duì)組織的拖帶和損傷很小。快薇喬是吸收最快的人工合成縫線。其特點(diǎn)是術(shù)后第14天時(shí)張力強(qiáng)度迅速消失，初始強(qiáng)度與絲線和腸線相仿，組織反應(yīng)極小，合二為一的圓體角針對(duì)肌肉和粘膜損傷較小，特別適合于淺表皮膚和粘膜的縫合。此外，還有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(polydioxanone、聚二氧雜環(huán)己酮)和PVA(聚乙酸維尼綸)等縫線也各有其優(yōu)點(diǎn)。

2．不吸收縫線(non-absorbable suture) 有桑蠶絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、亞麻線等數(shù)十種。根據(jù)縫線張力強(qiáng)度及粗細(xì)的不同亦分為不同型號(hào)。正號(hào)數(shù)越大表示縫線越粗，張力強(qiáng)度越大�！�0”數(shù)越多的線越細(xì)，最細(xì)顯微外科無(wú)損傷縫線編號(hào)為12個(gè)“0”。以3/0、0、4和7號(hào)較常用。

(1)絲線和棉線：為天然纖維紡成，表面常涂有蠟或樹脂。絲線是目前臨床上最常用的手術(shù)用線，其優(yōu)點(diǎn)是組織反應(yīng)小，質(zhì)軟，易打結(jié)而不易滑脫，抗張力較強(qiáng)，能耐高溫滅菌，價(jià)格低。缺點(diǎn)是為組織內(nèi)永久性異物，傷口感染后易形成竇道；膽道、泌尿道縫合可致結(jié)石形成。棉線的用處和抗張力均不及絲線，但組織反應(yīng)較輕，抗張力保持較久，用法與絲線相同。根據(jù)需要選用。0~3/0為細(xì)絲線，適用于一般的結(jié)扎與縫合；5/0~7/0為最細(xì)絲線，用于血管神經(jīng)的縫合；1~4號(hào)常稱中號(hào)絲線，多用于皮膚、皮下組織、腹膜、筋膜等的縫合；4號(hào)以上為粗絲線，常用于結(jié)扎大血管，減張縫合等。

2)金屬線：為合金制成，有不銹鋼絲和鉭絲，具備滅菌簡(jiǎn)易、刺激較小、抗張力大等優(yōu)點(diǎn)，但不易打結(jié)。常用于縫合骨、肌腱、筋膜，減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定等。

(3)不吸收合成纖維線：如尼龍、錦綸、滌綸、普羅倫(prolene)等，優(yōu)點(diǎn)是光滑、不吸收、組織反應(yīng)小、抗拉力強(qiáng)，可制成很細(xì)的絲，多用于微小血管縫合及整形手術(shù)。用于微小血管縫合時(shí)，常制成無(wú)損傷縫合針線。其缺點(diǎn)是質(zhì)地稍硬，線結(jié)易于松脫，結(jié)扎過(guò)緊時(shí)易在線結(jié)處折斷，因此不適于有張力的深部組織的縫合。

3．特殊縫合材料 目前臨床上已應(yīng)用多種切口釘合和粘合材料來(lái)代替縫針和縫線完成部分縫合。主要有外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、外科縫合器等。其優(yōu)點(diǎn)有：使用方便、快捷，傷口愈合后瘢痕很小。但縫合仍是最基本和常用的方法。

(1)外科拉鏈：結(jié)構(gòu)是由兩條涂有低變應(yīng)原粘膠的多層微孔泡沫支撐帶組成，中間是一條拉鏈，其兩邊的串帶縫合在支撐條內(nèi)。在使用時(shí)必須仔細(xì)縫合傷口皮下組織層，擦干分泌物及血跡，將兩邊的串帶分別粘貼于傷口兩側(cè)的皮膚上，最后收緊拉鏈并蓋以無(wú)菌干紗布。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛操作，傷口自然愈合，減少傷口異物和新鮮創(chuàng)傷造成感染的危險(xiǎn)，無(wú)縫線和閉合釘?shù)暮圹E，無(wú)需拆線，傷口愈合更加美觀。通常適用于較整齊的撕裂傷口或手術(shù)切口的閉合，但不適用于身體毛發(fā)多、自然分泌物多以及皮膚或肌膚組織損失過(guò)多的傷口。

(2)醫(yī)用粘合劑：α-氰基丙烯酸酯同系物經(jīng)變性而制成的醫(yī)用粘合劑，近年廣泛應(yīng)用于臨床，為無(wú)色或微黃色透明液體，有特殊氣味。具有快速高強(qiáng)度粘合作用，可將軟組織緊密粘合，促進(jìn)愈合。粘合時(shí)間6~14秒，粘合后可形成保護(hù)膜，維持5~7天后自行脫落。主要用于各種創(chuàng)傷、手術(shù)切口的粘合，具有不留針眼瘢痕、促進(jìn)組織愈合、止血、止痛和抗感染等作用。使用時(shí)，必須徹底止血，對(duì)合皮膚，擦去滲出液。

(3)外科縫合器：有人稱之為吻合器或釘合器，以消化道手術(shù)使用最為普遍。

消化道縫合器種類很多，根據(jù)功能和使用部位的不同，可分為管型吻合器、線型吻合器、側(cè)側(cè)吻合器、荷包縫合器及皮膚筋膜縫合器。依手術(shù)的需要可選擇不同種類、不同型號(hào)的吻合器。使用前應(yīng)閱讀說(shuō)明書，了解器械結(jié)構(gòu)和性能�，F(xiàn)以管型消化道吻合器為例簡(jiǎn)單介紹其結(jié)構(gòu)和使用方法。

管型消化道吻合器由幾十個(gè)部件組成，其基本結(jié)構(gòu)為①帶有中心桿的刀座和抵釘座；②內(nèi)裝兩排圓周形排列的鉭釘及推釘片和環(huán)形刀的塑料釘倉(cāng)；②裝有手柄、推進(jìn)器、調(diào)節(jié)螺桿的中空器身(圖3-25)。使用時(shí)，先關(guān)好保險(xiǎn)桿，檢查塑料釘倉(cāng)內(nèi)鉭釘是否安放合適。將塑料釘倉(cāng)裝在器身頂部，塑料釘架上的凸口對(duì)準(zhǔn)器身的凹口，旋緊金屬外罩，將釘倉(cāng)固定在吻合器器身上，塑料刀座裝入抵釘座內(nèi)，組裝好的吻合器抵釘座和釘架分別放入待吻合的消化道兩端，并圍繞中心桿將消化道兩端各作一荷包縫線緊扎于中心桿上。中心桿插入器身后，順時(shí)針?lè)较蛐�轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，使消化道兩斷端靠攏，壓緊。打開保險(xiǎn)桿，單手或雙手握住手柄，一次性擊發(fā)，吻合和殘瑞環(huán)形切除—次完成，再逆時(shí)針?lè)较蛐�轉(zhuǎn)尾部調(diào)節(jié)螺桿，使中心桿與縫合器身逐漸脫開，再將器身前端依次向兩側(cè)傾斜，以便于抵釘座先退出吻合口，然后再將整個(gè)縫合器輕柔緩慢地退出，吻合即已完成〔因3-26〕。

圖3-25 管型消化道吻合器(1.中心桿 2.釘架 3．器身 4.未組裝的釘架 5.抵釘座及刀座 6.釘架及環(huán)形刀平面)

旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，使消化道兩端靠攏

打開保險(xiǎn)桿后擊發(fā) 退出吻合器

圖3-26 管型消化道吻合器使用示意圖

吻合器釘合的優(yōu)點(diǎn)有節(jié)省時(shí)間，對(duì)合整齊和金屬釘?shù)慕M織反應(yīng)輕微。缺點(diǎn)是由于手術(shù)區(qū)的解剖關(guān)系和各種器官的釘合器不能通用，所以只能在一定范圍內(nèi)使用，有時(shí)發(fā)生釘合不全，且價(jià)格貴。盡管吻合器釘合技術(shù)先進(jìn)，可以代替手法縫合，在臨床上應(yīng)用日益廣泛，但外科基本手術(shù)操作是外科醫(yī)生的基礎(chǔ)，對(duì)初學(xué)者更是如此，所以一定要掌握和練好基本功。

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