臨床實(shí)習(xí)病歷書寫:如何寫好一份英文病歷

學(xué)校規(guī)定，實(shí)習(xí)期間的完全病歷中必須有一定比例的英文病歷。雖然平時(shí)對(duì)英語(yǔ)還算感興趣，但對(duì)于連一個(gè)中文病歷都是剛開始寫的實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，寫好甚至僅僅是寫出來(lái)一份英文病歷都不是容易的事情，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地寫過(guò)幾份之后，深感寫英文病歷實(shí)乃一項(xiàng)非常重要但常常被人忽視或當(dāng)作形式主義完成的東西。本文并非英文病歷教學(xué)帖，只是就寫英文病歷中的一些注意事項(xiàng)談一談自己的體會(huì)，希望能拋磚引玉吧。
   記得開始寫第一份時(shí)，甚至連“現(xiàn)病史”、“月經(jīng)史”、“初步診斷”這些基本項(xiàng)目中以前沒有注意的名稱都不知道如何寫，快速翻閱了一通診斷學(xué)之后，OK，從identification到impression的項(xiàng)目名稱基本會(huì)寫了，菜鳥邁出了第一步。別急，我說(shuō)的是“基本”會(huì)寫了，其實(shí)認(rèn)真起來(lái)還有很多細(xì)節(jié)值得琢磨，case record, admission note之間有沒有區(qū)別，用哪個(gè)比較正規(guī)？“性別”是***還是gender?“國(guó)籍”、“民族”英文都是nationality，兩個(gè)怎么區(qū)分？當(dāng)然我們可以把問題暫時(shí)留到以后，現(xiàn)在要解決的是沒有的問題，知道了一份病歷中各個(gè)項(xiàng)目的寫法，就像建房子有了基本的框架，雖然你還不知道要往里面放些什么家具，但起碼你知道哪是臥室哪是廚房東西往哪擱了。
    病歷的第一部分identification比較簡(jiǎn)單，只要把基本的幾十百把個(gè)單詞記住了就可以應(yīng)付，我能想起來(lái)的注意事項(xiàng)主要有這么幾個(gè)，都很簡(jiǎn)單，讓牛人們見笑了。
l.姓名的寫法，單名兩個(gè)字的拼音首字母均大寫，中間空格，雙名姓和名的第一個(gè)字同單名，名第二個(gè)字首字母小寫并緊挨名的第一字，如“高鵬程”寫作“Gao Pengcheng”，而“Pengcheng Gao”的假洋鬼子寫法現(xiàn)在很少看到了采用，在和外國(guó)人的交流中感覺他們對(duì)國(guó)人的first name即為family name這一文化差異都普遍了解，大可不必隨老外的用法別扭地把姓放在后面。
2.“性別”應(yīng)該是用***，按在下淺見，***多表示生物學(xué)上的性別差異，而gender則多表示社會(huì)心理學(xué)上的差異，如性別歧視gender discrimination等等，故用于醫(yī)學(xué)文檔還是用***合適。
3.民族”一般用“Race”，不用“nationality”估計(jì)就是為了避免和國(guó)籍沖突吧。好像外國(guó)人不存在這個(gè)問題，日本人就說(shuō)Japanese,應(yīng)該不會(huì)問他是不是Yamato race吧?就算是移民后的美國(guó)人也就是說(shuō)自己是“～～born American”
4.很多醫(yī)院的入院記錄上基本資料里都有“門診診斷”一項(xiàng)，而似乎國(guó)外沒有這一說(shuō)。
5.病史稱述者”、“病歷號(hào)”的譯法很多，未見有一定的標(biāo)準(zhǔn)，只要寫出來(lái)看得懂就可以了吧，source of history，complainer，medical record NO.，case NO.都可以

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