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學校規(guī)定，實習期間的完全病歷中必須有一定比例的英文病歷。雖然平時對英語還算感興趣，但對于連一個中文病歷都是剛開始寫的實習生來說，寫好甚至僅僅是寫出來一份英文病歷都不是容易的事情，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地寫過幾份之后，深感寫英文病歷實乃一項非常重要但常常被人忽視或當作形式主義完成的東西。本文并非英文病歷教學帖，只是就寫英文病歷中的一些注意事項談一談自己的體會，希望能拋磚引玉吧。
記得開始寫第一份時，甚至連“現病史”、“月經史”、“初步診斷”這些基本項目中以前沒有注意的名稱都不知道如何寫，快速翻閱了一通診斷學之后，OK，從identification到impression的項目名稱基本會寫了，菜鳥邁出了第一步。別急，我說的是“基本”會寫了，其實認真起來還有很多細節(jié)值得琢磨，case record, admission note之間有沒有區(qū)別，用哪個比較正規(guī)？“性別”是***還是gender?“國籍”、“民族”英文都是nationality，兩個怎么區(qū)分？當然我們可以把問題暫時留到以后，現在要解決的是沒有的問題，知道了一份病歷中各個項目的寫法，就像建房子有了基本的框架，雖然你還不知道要往里面放些什么家具，但起碼你知道哪是臥室哪是廚房東西往哪擱了。
病歷的第一部分identification比較簡單，只要把基本的幾十百把個單詞記住了就可以應付，我能想起來的注意事項主要有這么幾個，都很簡單，讓牛人們見笑了。
l.姓名的寫法，單名兩個字的拼音首字母均大寫，中間空格，雙名姓和名的第一個字同單名，名第二個字首字母小寫并緊挨名的第一字，如“高鵬程”寫作“Gao Pengcheng”，而“Pengcheng Gao”的假洋鬼子寫法現在很少看到了采用，在和外國人的交流中感覺他們對國人的first name即為family name這一文化差異都普遍了解，大可不必隨老外的用法別扭地把姓放在后面。
2.“性別”應該是用***，按在下淺見，***多表示生物學上的性別差異，而gender則多表示社會心理學上的差異，如性別歧視gender discrimination等等，故用于醫(yī)學文檔還是用***合適。
3.民族”一般用“Race”，不用“nationality”估計就是為了避免和國籍沖突吧。好像外國人不存在這個問題，日本人就說Japanese,應該不會問他是不是Yamato race吧?就算是移民后的美國人也就是說自己是“～～born American”
4.很多醫(yī)院的入院記錄上基本資料里都有“門診診斷”一項，而似乎國外沒有這一說。
5.病史稱述者”、“病歷號”的譯法很多，未見有一定的標準，只要寫出來看得懂就可以了吧，source of history，complainer，medical record NO.，case NO.都可以
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