病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 呼吸內(nèi)科門診記錄

門診記錄（二）

姓名  劉健民  性別 男  年齡 56歲  門診號(hào) 920620

初診記錄

1992-6-20  陣發(fā)性嗆咳1月，痰中帶血2周。

患者自一月前起無(wú)誘因出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，咯少量白色粘痰，咳劇時(shí)感氣憋、胸悶，服用“咳快好、棕色合劑”等藥，癥狀未緩解，且漸加重。近2周間斷見痰帶有鮮紅色血絲或血塊。但未見大口咯血。無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸痛，無(wú)聲嘶。近日感乏力，體重?zé)o明顯下降。大、小便正常。

30年前曾患“肺結(jié)核”，已愈。過(guò)去無(wú)咯血史。吸煙600支/年。

體檢  一般情況尚好，BP14/10kPa，P76/min，檢查合作，無(wú)聲音嘶啞，全身無(wú)黃染，頸部鎖骨上及腋窩淺表淋巴結(jié)未觸及，頭面部無(wú)發(fā)紺、腫脹，頸靜脈無(wú)怒張、氣管居中，兩側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)壓痛，右上肺呼吸音減低。心、腹正常。輕度杵狀指，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹。醫(yī).學(xué).全.在.線m.payment-defi.com

處理     擬診

1.X線胸片檢查      咯血，原因待查

2.痰找瘤細(xì)胞×3     支氣管肺癌？

3.痰找耐酸桿菌×3

4.支氣管鏡檢查

5.安絡(luò)血5mg  3/d，8號(hào)止血粉3g  3/d       

  李斌

復(fù)診記錄

1992-6-26  患者仍有嗆咳，間歇性痰中帶血，胸片示右肺門一約3×4cm塊影，分葉狀，邊界不清，周邊可見細(xì)小毛刺。痰中找到瘤細(xì)胞2次，未找到耐酸桿菌。支氣管鏡檢見右上葉支氣管狹窄，粘膜充血增厚。

體檢   一般狀況好。體征同前。     

處理  建議到胸部外科門診診視。

李斌

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