病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 呼吸內(nèi)科門診記錄

急診記錄（二）

姓名  汪振芳  性別  女  年齡  32歲         門診號920625

初診記錄

1992-6-25  21：00  咯血1小時(shí)，總量約200ml。

1小時(shí)前患者無明顯誘因突然咯血約200ml，色鮮紅，含少量痰液，無劇烈咳嗽，無食物殘?jiān)�。無發(fā)熱，無心慌、冷汗。

曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“支氣管擴(kuò)張”病史15年，反復(fù)咳嗽、咯痰，痰中帶血，并曾有2次大咯血發(fā)作，經(jīng)住院治療。無肝病、胃病史。

體檢  BP18/12kPa,P90/min,R20/min。神志清，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，左下肺背部可聞及濕羅音。心、腹檢查無異常。

處理   初步診斷

1.胸片    支氣管擴(kuò)張癥，左下，大咯血

2.血常規(guī)醫(yī).學(xué).全在線m.payment-defi.com

3.10%葡萄糖液500ml+垂體后葉素200VDstat

4.8號止血粉3g  3/日

5.血型交叉試驗(yàn)

6.留觀。向病人及家屬交  注意事項(xiàng)，預(yù)防窒息

李冰

1992-6-25  0：00

胸片示左下肺紋理增粗、紊亂，先沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，其內(nèi)可見小液平。血常規(guī)正常。治療后未再出現(xiàn)大咯血，但痰中帶血塊，4小時(shí)咯血50ml。BP16/12kPa,R20/min, P84/min,病人安靜入睡。

處理 1.按時(shí)服止血藥

2.暫停輸液

李冰

（葉曜芩）

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