病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

第三十節(jié) 婦科病歷

一、婦科病歷書寫要求

參照一般病歷要求，書寫入院病歷，并注意以下各項(xiàng)：

（一）病史

現(xiàn)病史  詳詢主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展，起病的檢查和治療變化的全部過(guò)程。

1.主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，須詳記初潮年齡，以往有經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無(wú)血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無(wú)鼻出血、皮膚紫癜等。

2.主訴白帶增多者，注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無(wú)伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與有經(jīng)、孕產(chǎn)關(guān)系等。

3.主訴腹部包塊者，應(yīng)記發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，有經(jīng)變化，有無(wú)慢性或急性腹痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

4.主訴腹痛者，詳詢發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其他癥狀（如閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位，有無(wú)轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無(wú)發(fā)作史或手術(shù)史。

5.病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。

過(guò)去史  有無(wú)肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫，有無(wú)胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解其手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。

個(gè)人史

1.月經(jīng)史  初潮年齡，持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無(wú)血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。

2.婚姻史  結(jié)婚年齡或再婚年齡，丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產(chǎn)史  初孕年齡，孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有無(wú)副作用或并發(fā)癥。

家庭史  有無(wú)遺傳性或傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。

（二）體格檢查

1.按體檢順序進(jìn)行，特別注意營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、毛發(fā)分布及疏密，甲狀腺是否腫大，乳腺發(fā)育是否良好，有無(wú)硬塊。

2.常規(guī)婦科檢查，包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查

1.血、尿、糞常規(guī)及其他有關(guān)檢驗(yàn)。

2.白帶多或手術(shù)前患者，檢查陰道滴蟲(chóng)、真菌及清潔度。

3.30歲以上已婚婦女，常規(guī)作宮頸細(xì)胞刮片檢查。

4.按需要進(jìn)行心電圖、超聲波、X線、CT等檢查。

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