病歷示范病案書寫規(guī)范婦科病歷

1991-11-9

今晨許主治醫(yī)師取病史報告，并給患者作婦科檢查發(fā)現(xiàn)：外陰及陰道正常，會陰陳舊性Ⅱ°裂傷，宮頸光滑肥大，子宮增大如兒頭大，質(zhì)硬，不活動，其左上部表面高低不平，可觸及結(jié)節(jié)樣感，整個包塊略偏左，雙側(cè)附件增厚達盆壁。根據(jù)病史與上述發(fā)現(xiàn)，分析如下。

1.子宮肌瘤  7年前流產(chǎn)后未再孕，下腹包塊1年，近3個月長大明顯，月經(jīng)量增多，伴血塊，周期縮短，腹脹不痛。依據(jù)檢查，子宮界線不清，而實質(zhì)性包塊與宮頸關系密切，且高低不平，位于子宮部位，故首先考慮為子宮肌瘤，并疑有肌瘤變性或惡變的可能。

2.炎性腫塊  人工流產(chǎn)后7年，未避孕，亦未再孕，有繼發(fā)性不孕史。近3個月腹內(nèi)包塊長大較快。去年曾有慢性盆腔炎急性發(fā)作史。故亦應考慮盆腔包塊系炎性腫塊與子宮粘連固定。這樣大的炎性包塊，一般多在感染反復發(fā)作的基礎上漸趨增大，其病變多為肉芽腫，且常有壞死或化膿；而此患者并無此病史，此腫塊為實質(zhì)性，表面高低不平，所以難以單純炎性腫塊來解釋；可考慮子宮肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性腫塊。

3.卵巢實質(zhì)性腫瘤  盆腔包塊為實質(zhì)性，生長迅速，表面高低不平，應考慮卵巢惡性腫瘤的可能。但患者一般情況佳，除覺腹部發(fā)脹外，無發(fā)熱、疼痛、消瘦等情況，且腫塊與周圍界限較清楚，故屬良性的可能性大。腫塊與宮頸關系密切，必要時可用宮腔探針探查宮腔，以協(xié)助診斷。

根據(jù)上述分析，許醫(yī)師認為以多發(fā)性子宮肌瘤，并有肌瘤變性的可能為最大。根據(jù)病史與檢查發(fā)現(xiàn)附件有炎性粘連，故手術過程中必須仔細分離粘連，注意勿損傷輸尿管及鄰近臟器，粘連緊密者，分離時亦易出血，還應注意徹底止血，術前備血待用。因考慮患者已40歲，腫瘤有惡變的可能，故決定下周一施行全子宮+雙側(cè)附件切除術。今日上午向患者子女交代病情和手術方式，說明手術中可能出現(xiàn)的意外情況，如出血、損傷、麻醉意外等。家屬表示理解，同意手術。術前討論已進行，認為腫瘤近三個月來增長快，除子宮良性病變外，亦應考慮惡變可能，術中應聯(lián)系冰凍切片，必要時腹腔內(nèi)放置化療藥物。現(xiàn)患者一般情況好。思想穩(wěn)定，飲食尚可。

陸永健/方建明

手術記錄

手術日期  1991-11-13  開始8：00  結(jié)束11：00

術前診斷  子宮肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包塊

術后診斷  1.子宮平滑肌瘤，多發(fā)性

     2.輸卵管積水，雙側(cè)

手術名稱   全子宮+雙側(cè)附件切除術

手 術 者  許博文  龔素貞  陸永健  方建明  洗手護士 陳小芳

麻    醉   持續(xù)硬膜外

麻 醉 者   李瓊花/趙貞卿

手術經(jīng)過  平臥位，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪巾單。下腹正中線切口長約14cm，按層切開皮膚、皮下脂肪組織，止血、結(jié)扎各出血點。以無菌巾保護皮緣后，剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌，剪開腹膜，探查腹腔：子宮增大約5個月孕宮大小，部分埋于闊韌帶內(nèi)，表面高低不平，有4個3×4cm大小之肌瘤突起，其余為均勻增大。兩側(cè)輸卵管均有積水，與同側(cè)卵巢粘連，并粘連于寬韌帶后葉、子宮后壁及小腸壁。

分離周圍粘連后，用彎血管鉗分別夾住兩側(cè)圓韌帶，切斷，用粗絲線貫穿縫合結(jié)扎盆腔端。沿左側(cè)圓韌帶斷端，分離左側(cè)子宮后方緊貼盆壁的子宮肌瘤，子宮游離后，再分別鉗切兩側(cè)骨盆漏斗韌帶，用粗、中絲線貫穿二道，結(jié)扎。然后從圓韌帶斷端沿宮旁向下剪開寬韌帶前葉，直至子宮動脈上方，橫弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶處，并上下分離，向下推開膀胱后，鉗切雙側(cè)子宮動脈，用粗、中絲線二道貫穿縫扎盆腔端，鉗切雙側(cè)子宮骶骨韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端，切開骶骨韌帶斷間之盆后腹膜，將直腸推離至宮頸外口水平，再進一步向下推離膀胱與宮頸外口相平行后，鉗切雙側(cè)主韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端。取干紗布一塊圍裹宮頸腹腔端，在陰道穹窿部環(huán)形切除子宮，以干紗布一塊塞入陰道內(nèi)，繼以碘酊、乙醇、鹽水順序涂拭陰道斷端，用I號鉻制腸線褥式縫合，并將同側(cè)主韌帶斷端各自縫合固定于陰道斷端兩角部；繼以I號鉻制腸線連續(xù)縫合作第二層加固。用熱鹽水棉墊壓迫剝離面，反復止血，檢查無出血，遂用0號鉻制腸線縫合盆腔后腹膜。清理腹腔，檢點紗布、器械，數(shù)目正確，逐層縫合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮膚。術中滲血較多，輸血600ml，輸入5%葡萄糖鹽水1000ml。手術經(jīng)過順利，患者安靜、合作，保留導尿管通暢，尿液清晰，術中排出尿量共約400ml。術畢，送回病房。

切除的子宮約妊娠5個月大小，表面高低不平，突出4個約芋艿大小的肌瘤，雙側(cè)輸卵管積水、增粗約似拇指。整個標本送病理科檢查。

許博文/龔素貞

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