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  病例分析中醫(yī)科門(mén)診記錄病例示范           ★★★ 【字體:
病例分析中醫(yī)科門(mén)診記錄病例示范
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線(xiàn) 更新時(shí)間:2007-3-30 6:27:27 技能論壇

 

復(fù)診、隨訪(fǎng)記錄

1991-3-30  患者出院二月,間歇服用小建中湯加味治療,病情平穩(wěn),無(wú)明顯上腹部疼痛及噯氣泛酸,二便自調(diào),脈緩,舌苔薄白,質(zhì)淡紅。今查血紅蛋白120g/L,大便隱血試驗(yàn)陰性,胃鏡檢查十二指腸球部潰瘍已基本愈合。醫(yī) 學(xué) 全 在線(xiàn) m.payment-defi.com

建議

1.改用丸方香砂養(yǎng)胃丸治療2個(gè)月,以鞏固療效。

2.注意飲食調(diào)節(jié) ,防止復(fù)發(fā)。

3.眼科情況請(qǐng)眼科進(jìn)一步診治。

安小康

門(mén)診記錄(二)

姓名 張小芳 性別 女 年齡 48      門(mén)診號(hào) 910518

初診記錄

1991-5-18  雙膝關(guān)節(jié)酸痛5年,加重2月。

患者5年前因工作環(huán)境不良,久居潮濕處,致關(guān)節(jié)酸痛,時(shí)輕時(shí)重,部位不固定,冬天及雷雨季節(jié)疼痛加重,無(wú)明顯腫脹及功能障礙,間歇服藥尚能緩解。近二月來(lái)關(guān)節(jié)疼痛加重,以雙膝關(guān)節(jié)為主,活動(dòng)受限,面色少華,表情痛苦,二便尚調(diào)。脈弦滑,舌苔薄膩,舌質(zhì)淡。

檢驗(yàn)  抗O800U,血沉45mm/h。

患者因工作勞累,正氣虛弱,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,閉阻筋脈肌肉,關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行受阻,不通則痛。

診斷

中醫(yī):痹證(風(fēng)濕痹痛)

西醫(yī):風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

治法  祛風(fēng)散寒,活血通絡(luò)

方藥  獨(dú)活寄生湯加味

   獨(dú)活9.0 防風(fēng)9.0 桑枝寄生各15.0 懷牛膝9.0 海風(fēng)藤15.0 西秦艽9.0 紫丹參15.0 
           全當(dāng)歸9.0 炒杜仲15.0 炙甘草3.0  7劑,每日1劑,水煎2次,上下午分服。

安小康

復(fù)診記錄

1991-5-25  前投祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)方劑7劑,關(guān)節(jié)疼痛略見(jiàn)減輕,上下樓梯已不受限制。胃納見(jiàn)增,精神好轉(zhuǎn),脈弦滑,舌苔薄白。前法尚效,守方不更,以資鞏固療效。

處方  原方加川桂枝9.0,7劑。服法同上。

安小康

(朱秋琴)

臨床醫(yī)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)示范

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