第十五節(jié) 兒科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 李俊 性別 男 年齡 9個(gè)月    門診號 911205

初診記錄

1991-12-5  咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急2天

患兒自本月1日起，因受涼后流清涕、干咳，3日在地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，咳嗽未減輕。4日起發(fā)熱38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭鬧時(shí)有輕度氣促、不喘，無嘔吐腹瀉。

過去史無特殊

體檢  T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。環(huán)形脫發(fā)，咽充血，輕度郝氏溝及助緣外翻，兩肺中下部可聞少量中濕羅音。心律齊、無雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟�？耸稀⒉际险麝幮�。

檢驗(yàn)  血像：WBC10.0×10⁹/L,N65%,L35%

處理  初步診斷

1.青霉素鈉40萬u×6  40萬u1M bid 。           1.急性支氣管炎 、急性支氣管肺炎？

2.兒咳合劑20ml，加水至30ml，3ml tid.         2.佝僂病  活動(dòng)期

3.退熱滴劑3支  肛溫≥38.5℃時(shí)用，10～15滴，口服。

4.癥狀加重時(shí)復(fù)診。

董力華/王濤

復(fù)診記錄

1991-12-6  7:00 T39.8℃（R）

咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。自本月1日起因受涼后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴發(fā)熱，有輕度氣促，口服紅霉素二天無好轉(zhuǎn)。昨在本院門診就診，予青霉素肌注。今晨咳劇，體溫高，伴氣促、不喘，未發(fā)生驚厥。

過去史無特殊。

體檢  T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，環(huán)形脫發(fā)，咽充血，輕度郝氏溝及肋緣外翻，輕度氣促，三凹征存在。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，心律齊，無雜音。肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,質(zhì)均軟�？耸�、布氏征陰性。

處理初步診斷

1．  25%安乃近1ml×1  0.25ml IM stat       1.急性支氣管肺炎

2．  收兒科病房住院治療         2.佝僂病，活動(dòng)期

出院小結(jié)

1991-12-15

患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991-12-6急診入院。入院診斷：①急性支氣管肺炎；②佝僂病，活動(dòng)期。

入院后予吸氧，降溫，止咳，氨芐青霉素1g/d靜脈滴注，5天后改為青霉素40萬U/12h肌注。在用藥后第3天體溫正常。第6～7天羅音消失。因有活動(dòng)期佝僂病、血鈣1.9mmol/L,ALP22金氏單位，予葡萄糖酸鈣1g 3/d口服，于12月13日肌注維生素D₃30萬U。

出院時(shí)體重8kg，精神，食欲好，無發(fā)熱。前囪2.0×2.0cm,平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。呼吸平、咽不紅，雙肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1.5cm，脾左肋下剛及。Hb110g/L,WBC7.0×10⁹/L,N55%,L45%。于今天出院，共住院9天。

醫(yī)囑        出院診斷

1.注意預(yù)防上呼吸道感染。      1.急性支氣管肺炎

2.接觸陽光，一個(gè)月后加服魚肝油滴劑。     2.佝僂病，活動(dòng)期

3.2周～1個(gè)月后門診隨訪。

鄒景躍/胡曉平

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