復(fù)診記錄

1992-2-14  多動(dòng)癥患兒上周開(kāi)始服利他林治療，近日癥狀好轉(zhuǎn)，注意力不集中及情緒沖動(dòng)稍見(jiàn)減少，學(xué)習(xí)成績(jī)好轉(zhuǎn)。

處理

1.匹莫林（Pamoline）片20mg×20,S.20mg,每晨頓服

2.3周后復(fù)診

診斷

同上

江大山

急診記錄

姓名 吳佳英 性別 女 年齡 11個(gè)月   門診號(hào)920412

初診記錄

1992-4-12  8：30 反復(fù)驚厥、手足搐搦4小時(shí)。

患兒今晨4時(shí)許突然發(fā)生驚厥，發(fā)作時(shí)知覺(jué)消失，手足發(fā)生節(jié)律性抽動(dòng)，面部肌痙攣，眼球上翻，大小便失禁，每次發(fā)作持續(xù)1~2分鐘，今晨已反復(fù)發(fā)生8次。

患兒過(guò)去并無(wú)產(chǎn)傷、發(fā)育障礙、傳染病史中毒病史。近半年內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以牛奶為主，未服用魚(yú)肝油及鈣劑，上周在飲用生牛奶后曾腹瀉1周，應(yīng)用新霉素治愈。醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.payment-defi.com

體檢  T36.8℃,P120/min,R40/min,體重9kg，前囟2×2cm，平，有環(huán)狀禿發(fā)，咽不紅，頸軟，有輕度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。檢查Chvostek征陽(yáng)性，Trousseau征陽(yáng)性，腓神經(jīng)征（Lust征）陽(yáng)性。

處理   初步診斷

1.檢驗(yàn)測(cè)定血鈣、血磷、總蛋白、堿性磷酸酶    1.嬰兒手足搐搦癥

2.葡萄糖酸鈣注射液10%10ml+葡萄糖注射液      2.佝僂病，活動(dòng)性

10%10ml，IV，緩慢

3.氯化鈣溶液10%60ml，S.15ml即服，以后5ml,3/d

4.X線檢查尺、橈骨骺端、肋骨下肋軟骨交界處情況

江大山

（蘇淵）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)示范

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