第九節(jié) 內(nèi)分泌科門診記錄

門診記錄

姓名 胡鳴鳳 性別 女 年齡 32歲     門診號 910404

初診記錄

1991-4-4  怕熱、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余。

患者自1986年4月始怕熱、多汗，有時(shí)心悸、氣促、多食、易饑，每餐200～250g,每日進(jìn)食4～5餐。同年3月失眠、性情急躁。經(jīng)本市海東醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，經(jīng)查T₃、T₄水平增高，甲狀腺攝^（3）I率增高且高峰前移，診斷甲亢，給予他巴唑治療10個月，病情改善，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)。雖多食，但體重較病前下降10kg。自1987年始月經(jīng)量少，周期延長。今年3月初始有胸悶、氣促、心悸，無心前區(qū)疼痛。心電圖檢查診斷房顫。發(fā)病前2月無精神刺激及感染史。

過去體健，無特殊疾病。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，目前正服用潑尼松治療。

體檢  T37.8℃，BP20/10.7kPa，消瘦，皮膚溫暖，多汗，兩上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細(xì)震顫。甲狀腺呈對稱性彌漫性Ⅱ°腫大，質(zhì)地較軟，表面光滑無結(jié)節(jié) ，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無壓痛。心率150/min，心律絕對不齊。兩肺陰性，肝、脾不大，手指細(xì)震雙側(cè)陽性。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)，兩側(cè)對稱。醫(yī) 學(xué) 全 在線m.payment-defi.com

處理     初步診斷

1.血常規(guī)檢驗(yàn) 1.甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫

2.血清T3、T4測定         2.心房顫動，繼發(fā)性

3.甲狀腺攝^（3）I率測定  石洪培

4.心電圖檢查

5.50%葡萄糖液+乙酰毛花甙丙0.4mg，靜注

立即（15min后心率降至100±/min）

6.異搏定片40mg×20，S.40mg3/d

   心得安片10mg×20,S.10mg3/d

7.待床入院

復(fù)診記錄

1991-4-10  上周口服異搏定2天后，心律轉(zhuǎn)為竇性。上周檢驗(yàn)血常規(guī)無特殊改變，血清T428.31nmol/L(22mg/dl),T34.62nmol/L(3ng/dl),攝^（3）率3h93.7%,24h100%，今日心電圖復(fù)查仍為房顫。

體檢  心率140±/min，甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。

處理  待床入院

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