第三節(jié) 結(jié)核病門診記錄

門診記錄（一）

姓名  何敏香  性別  女  年齡  26歲          門診號 910514

初診記錄

1991-5-14 右胸痛2周，發(fā)熱5天。

患者自本月初突感右側(cè)胸痛，咳嗽及深吸氣時加重，初以為“神經(jīng)痛”未介意，以后漸感乏力、不適，咳嗽加重，但無咯痰。5天前午后畏寒、發(fā)熱，但無鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片無效。體溫升達39℃，廠醫(yī)務(wù)室按上感治療，癥狀不緩解，近日午后體溫達38.5～39℃，胸痛略減，并咯少量白粘痰，不咯血，有盜汗、乏力、食欲差。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

平素身體尚健，14歲曾摘除雙側(cè)扁桃體，無結(jié)核病史。近兩年經(jīng)常上腹痛、噯氣、泛酸、經(jīng)鋇餐檢查診斷“胃竇炎”。母親十年前患肺結(jié)核，已治愈。

體檢  體溫37.8℃,脈搏80/min，呼吸16/min，血壓16/10.7kPa，結(jié)膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，鼻、耳、咽無炎癥，頸軟，氣管稍左偏，甲狀腺不大。右側(cè)胸廓飽滿，右胸呼吸動度減弱，右鎖骨中線第4肋間以下叩診濁音，語顫減低，呼吸音消失。叩診心臟略左移，未聞雜音。腹平軟，肝、脾未觸及。全腹無壓痛。脊柱、四肢無異常。

檢驗 血常規(guī)未見異常。

處理  初步診斷

1.X線胸片檢查    1.滲出性胸膜炎，右側(cè)，結(jié)核性？

2.B超胸部檢查    2.慢性胃竇炎

3.胸腔穿刺抽液檢查

陳文英

1991-5-14  14：00

患者胸片及B超檢查均提示居中側(cè)胸腔積液。胸腔穿刺檢查抽出液為透明淡黃色滲出液，考慮系結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)。給予抗結(jié)核治療。

處理

1.異煙肼0.1×36,S.0.3 1/d

鏈霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.75  1M1/d

2.待床住院

 陳文英

復(fù)診記錄

1991-5-26  患者經(jīng)鏈霉素，異煙肼治療，一周后咳嗽減輕，但仍有發(fā)熱，活動時出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重。無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，小便如常。

體檢  T38℃，P80/min，R17/min，BP17/11kPa，頭、面、五官、胸、腹、四肢體征如前。

處理  住院        

陳文英

[1] [2] [3] [4] 下一頁