病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 轉(zhuǎn)院記錄及死亡報告

第三十二節(jié) 轉(zhuǎn)院記錄及死亡報告

一、轉(zhuǎn)院記錄書寫要求及舉例

住院患者因病情需要轉(zhuǎn)他院治療時，必須經(jīng)科主任或負責主治醫(yī)師及醫(yī)務科（處）同意后，與他們院聯(lián)系派會診醫(yī)師前來會診，經(jīng)同意后患者攜帶轉(zhuǎn)院記錄后方可轉(zhuǎn)院。

轉(zhuǎn)院記錄內(nèi)容包括：

1.一般項目  住院號、姓名、性別、年齡、籍貫、工作單位、職別、入院時間、轉(zhuǎn)院時所在科別及病區(qū)等。

2.入院時診斷，最后診斷以及病理診斷，須包括主要及次要診斷。

3.入院時主要病史、體檢及檢驗等主要發(fā)現(xiàn)。住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。

4.轉(zhuǎn)院原因及必要的說明。

5.各級醫(yī)師署名并加蓋公章。

轉(zhuǎn) 院 記 錄

王玉華，女性，42歲，已婚，上鋼一廠工人。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時于1991年12月5日急診入院�；颊哂�1991年12月4日下午6時始感中上腹部有陣發(fā)性鈍痛，伴惡心、嘔吐，晚10時轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性脹痛；次晨來院急診，收容入院�；颊哌^去有血吸蟲疫水接觸史。以往無精神病史。自去年4月初始，無端猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認為是“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)常口角。半年后情緒消沉，坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買敵敵畏自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活疏懶被動，飲食不規(guī)則，有時徹夜不眠。10月10日經(jīng)××區(qū)精神病防治所診斷為“精神分裂癥，偏執(zhí)型”。

入院時檢查  一般情況好，T37.6℃，心肺正常，腹平、軟，右下腹固定壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音正常。血白細胞計數(shù)12×109/L（12000），N84%，L16%。胸透正常。入院診斷為急性化膿性闌尾炎。入院后立即于持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術；闌尾明顯充血、水腫，尖端附有膿苔。手術經(jīng)過順利。術后恢復佳，切口愈合等級Ⅱ甲。病理報告（病理號S911759）：急性化膿性闌尾炎，有血吸蟲卵沉積。

最后診斷  ①急性化膿性闌尾炎；②慢性血吸蟲��；③精神分裂癥，偏執(zhí)型。

現(xiàn)系術后第九天。住院期間精神癥狀繼續(xù)進展，前日上午曾邀××區(qū)精神病防治所張為倉醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)院診治。醫(yī).學.全.在.線m.payment-defi.com

醫(yī)師  王一飛

1991-12-14

二、死亡報告書寫要求及舉例

住院患者死亡后一周內(nèi)，科主任或負責主治醫(yī)師應召集有關醫(yī)師及護理人員進行死亡病例討論，以檢查工作，總結經(jīng)驗教訓。住院醫(yī)師應于討論后及時書寫死亡報告，一式兩份，交主治醫(yī)師、科主任審簽后，報醫(yī)務科（處）轉(zhuǎn)請院首長審批。

死亡報告內(nèi)容包括：

1.一般項目  住院號、姓名、性別、年齡、籍貫、工作單位、職別、入院時間、死亡時間、死亡時所在科別及病區(qū)等。

2.入院時診斷、死亡時診斷、病理診斷及并發(fā)癥，須包括主要及次要診斷。

3.入院時主要病史、體征及檢驗等主要發(fā)現(xiàn)。

4.住院經(jīng)過及死亡時情況，包括診療措施、病情演變及臨危時搶救的主要情況。

5.死亡原因。

6.醫(yī)護工作檢查，包括有關的經(jīng)驗教訓。

7.各級醫(yī)師署名，院首長意見及署名。

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